陳鳳欣， 曾 湛， 孫芳芳， 胡蕾蘋， 路 遙， 張 璐， 李明慧,， 謝 堯,

1 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 肝病二科， 北京 100015；2 北京大學地壇醫(yī)院教學醫(yī)院 肝病二科， 北京 100015

藥物性肝損傷(DILI)是一種因服用各種成分明確或不明確的藥物后發(fā)生的一種常見的藥物副反應，其結(jié)局包括急性或慢性的肝損傷。一項全國性回顧性的研究[1]表明，DILI在中國大陸的住院患者中的發(fā)病率約為23.8/100 000，國外不同的研究[2]結(jié)果顯示DILI在歐美地區(qū)的發(fā)病率處于2.30/100 000～19/10 000之間。盡管大部分的DILI患者能夠從肝損傷中恢復過來，但是仍有少數(shù)DILI患者會進展為急性肝衰竭或發(fā)生慢性化[2]。近10年關(guān)于DILI的研究熱點主要集中在微觀機制和發(fā)現(xiàn)新的預防措施上[3]，關(guān)于DILI和自身抗體之間關(guān)系的研究尚且不多，本文就DILI患者自身抗體的情況進行分析，以期幫助臨床工作者更進一步認識DILI。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性入組2014年9月—2018年9月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院收治的肝功能異常且通過RUCAM評分診斷為DILI的患者。納入標準：(1)有明確可循的藥物服用史；(2)RUCAM評分評估診斷為DILI患者。診斷標準參考RUCAM量表評分：評分范圍為0～14分，其中>8分為高度可能(或確定)；處于6～8分為很可能；處于3～5分為可能；處于1～2分為不可能；0分則可除外。只有評分≥6 分者才納入本研究[4]。

排除標準：(1)合并其他可能導致肝功能異常的肝病，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、代謝性肝炎及非酒精性脂肪性肝病等；(2)感染其他可能導致肝功能異常的病毒，如EB病毒、巨細胞病毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)等；(3)精神病史；(4)肝臟腫瘤；(5)糖尿病及高血壓等慢性病。

1.2 觀察指標 (1)人口學信息(如年齡、性別)；(2)患者的肝組織病理學診斷結(jié)果；(3)血液學指標：ALT、AST、TBil、DBil、ALP、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標準化比值(INR)、血紅蛋白(Hb)、WBC、PLT、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補體3(C3)和補體4(C4)等患者初次檢查時結(jié)果；(4)自身抗體檢查結(jié)果：抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(SMA )、干燥綜合征的A抗原和B抗原(SS-A、RO-52、SS-B)、抗中性粒細胞胞漿抗體(mlli—neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗著絲粒蛋白(anti-centromere antibody，CENP)、抗sm抗體、增殖性細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)、抗肝腎微粒體(liver kidney microsomal 1 Ab，LKM-1)、抗DNA抗體(dsDNA)、抗核糖核酸蛋白抗體(nRNP)。檢測方法為免疫印跡法，正常結(jié)果為陰性反應，出現(xiàn)陽性則為異常。采用R比值[(ALT/ULN)÷(ALP/ULN)]對所有患者進行肝損傷類型分類:>5為肝細胞損傷；<2為膽汁淤積損傷；2～5為混合性肝損傷[5]。

1.3 倫理學審查 本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會批準，批號： 京地倫研字(2020)第(005)-01。臨床試驗注冊號： NCT04302506。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 依據(jù)納入及排除標準，共納入419例DILI患者，其中男136例(32.5%)，女283例(67.5%)；中位年齡47(35～55)歲，根據(jù)R值進行分類，肝細胞型有88例(21.5%)，混合型87例(21.2%)，膽汁淤積型235例(57.3%)。

2.2 臨床資料與自身抗體情況 入組的419例患者中，任意一項自身抗體陽性患者有212例(50.6%)；ANA抗體陽性者共180例(43%)，其中滴度1∶100有104例(25%)；滴度1∶320有47例(11%)；滴度1∶1000有29例(7%)(表1，圖1)。

表1 自身抗體分布情況

DILI患者中男性、女性的自身抗體檢出率之間差異無統(tǒng)計學意義(44.9% vs 53.4%，χ2=2.658，P=0.103)；DILI患者中肝細胞型、混合型、膽汁淤積型的自身抗體檢出率差異也無統(tǒng)計學意義(51.1%vs 55.2%vs 49.4%，χ2=0.859，P=0.651)。

圖1 ANA滴度分級人數(shù)分布餅狀圖

以性別、損傷類型、年齡為自變量，自身抗體的檢出與否作為因變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果提示性別、年齡和損傷類型與自身抗體之間均不存在回歸關(guān)系(P值均>0.05)(表2)。

將所有患者分為自身抗體陰性組(207/419)和陽性組(212/419)，比較兩組患者的基線檢查情況，結(jié)果表明2組患者的PTA和INR數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。對ALT、AST、TBil跟蹤隨訪1個月，用1個月時的結(jié)果減去基線結(jié)果，對自身抗體陽性組和陰性組的差值進行比較，結(jié)果顯示2組患者ALT、AST、TBil的差值均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表4)。

表2 logistics回歸分析結(jié)果

表3 自身抗體陽性組與陰性組基線情況

表4 DILI患者隨訪1個月與基線檢查結(jié)果差值對比

以各項基線化驗結(jié)果做自變量，ANA的滴度分級作為因變量做多元有序logistic回歸，先對每一個自變量進行單獨分析，選出其中P<0.15的變量，再同時對所有選出變量(ALT、TBil、DBil、INR、IgG)進行分析，在分析前進行平行性檢驗，結(jié)果顯示χ2=1.671,P=0.998，說明平行性假設(shè)成立，即各回歸方程相互平行，可以使用有序logistic過程進行分析，分析結(jié)果顯示，INR和IgG對ANA的滴度影響具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 ANA滴度多元有序logistic回歸分析

2.3 肝臟活檢結(jié)果分析 419例患者都進行了肝穿刺活檢，病理學報告經(jīng)過2名專家評估得出一致結(jié)果，410例符合DILI，其中DILI伴自身免疫病理表現(xiàn)者19例；DILI不伴自身免疫病理表現(xiàn)者391例；剩余9例未明確提示炎癥原因。

3 討論

區(qū)別于可預測并且與藥物劑量密切相關(guān)的固有型DILI，特異質(zhì)型DILI是由藥物作用于易感人群引起的肝損傷[6]，盡管藥物的開發(fā)過程中會詳細評估其藥理學、毒性和藥代動力學，但是藥物上市后經(jīng)過大規(guī)模的使用，還是會發(fā)生各種形式的特異質(zhì)型DILI[7]，雖然特異質(zhì)型DILI并不罕見，但因其往往難以預測且預后多樣，目前已成為發(fā)達國家引起急性肝衰竭的第二大原因[8]，在所有DILI患者中，約有10%的患者會發(fā)展到急性肝衰竭[8]，另外有約20%的患者會發(fā)展為慢性化[9]。

在中國大陸，引起DILI的首要原因是傳統(tǒng)中藥(traditional Chinese medicines，TCM)或者草藥和膳食保健品(herb and dietary supplements,HDS)，占比26.81%；其次為抗結(jié)核藥物，占比21.99%[1]。而在西方國家中，往往抗菌藥物占比最高[10]，但是近年來，隨著HDS的應用增多，美國發(fā)生的DILI中，由HDS引起的占比也逐漸升高[11]。TCM包括中藥、藏藥、蒙藥、天然藥物成分的保健品以及HDS，TCM的服用原因各有不同，有很大一部分服用TCM的人認為這些藥物有更小的副作用[1]。此外有近一半的人是為了塑形、減重等保健目的而服用HDS[11]，同時在中國香港的一項調(diào)查[12]表明，有超過半數(shù)的癌癥患者在接受化療的同時也服用中藥治療。TCM在導致DILI的同時，還可能與DILI患者的ANA抗體陽性有關(guān)[9]。

自身免疫性肝炎(AIH)是一種病因尚未完全明確的慢性炎癥性肝病[13]，目前已知AIH與環(huán)境因素、遺傳背景和多種病原體感染有著密切聯(lián)系[14-15]，該疾病的癥狀雖然典型，但是不具有特異性，如自身抗體陽性、血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG升高等，AIH的診斷需要除外其他病因，因為包括DILI、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病在內(nèi)的許多肝臟疾病都可能伴隨著自身抗體的存在[16]。實際上，免疫介導的DILI具有跟AIH十分相似的臨床表現(xiàn)，因此也存在自身免疫樣DILI的說法[17]，目前已知一些特定的藥物可能會引起自身免疫樣DILI，如甲基多巴、肼苯噠嗪等[18]。AIH和DILI的診斷都有著各自的評分系統(tǒng)，分別為IAIHG評分[19]和RUCAM評分[4]。AIH與DILI的病理也存在一定差異，前者的肝穿病理特點為界面性肝炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰樣花環(huán)和穿入現(xiàn)象[13]，后者匯管區(qū)中性粒細胞和嗜酸粒細胞浸潤、肝細胞大泡脂肪變性、肝細胞膽汁淤積，纖維化程度一般較輕(低于S2)[16]；另外可以通過對類固醇激素治療的早期ALT變化來區(qū)分二者[20]。總而言之，在特異質(zhì)型DILI發(fā)生發(fā)展過程中，免疫和炎癥發(fā)揮著不可忽視的作用，盡管目前對于這方面具體機制的研究還未十分明確[7]。

本研究對所有患者的ANA滴度分級做了多元有序logistics回歸分析，結(jié)果顯示INR和IgG具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，即IgG與INR的數(shù)值越高，ANA的滴度越高。ANA大多屬于IgG，因此ANA高的患者可能會伴隨著IgG升高。有研究[18]納入DILI患者，對其ANA抗體情況進行分析，結(jié)果顯示ANA抗體滴度>1∶400的患者與<1∶400的相比，有著更高的IgG水平，這與本研究中IgG水平越高，ANA抗體滴度風險越高的結(jié)果相符。另外有研究根據(jù)肝穿刺活檢結(jié)果對DILI患者進行分組，一組為組織學存在與AIH相似的特點，另一組則不存在，2組患者之間的IgG水平存在著顯著差異，前者的IgG水平更高[21]。本研究中，自身抗體陽性患者和自身抗體陰性患者之間的IgG水平未觀察到顯著差異，一方面可能是樣本量不足導致，另一方面自身抗體陽性患者的肝穿活檢結(jié)果并非都存在AIH的特點，從收集的數(shù)據(jù)來看，在212例自身抗體陽性的DILI患者中，只有13例肝穿病理結(jié)果提示存在自身免疫性反應，因此觀察結(jié)果與其他學者研究不同。

本研究發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性組患者的PTA低于陰性組，INR高于陰性組，同時INR越高ANA的滴度也越高；PTA和INR指標差異能夠反映出凝血功能的好壞，總體而言DILI患者自身抗體陽性組患者的凝血功能相較于陰性組，稍差一些。凝血功能在一定程度上反映出肝功能的好壞和疾病發(fā)展的預后[22]，有學者的研究分析表明，在DILI患者中有基礎(chǔ)肝臟疾病患者的INR更高[23]；在自身抗體陽性的DILI患者中，筆者觀察到與自身抗體陰性患者存在差異的PTA和INR，或許也可以提示，自身抗體陽性的DILI患者的預后情況會更加復雜和不確定，關(guān)于這方面內(nèi)容還亟待更多的研究來闡述。

隨著研究人員對DILI的挖掘日漸深入，對于DILI的認識也逐漸清晰，其機制包括肝轉(zhuǎn)運蛋白抑制、線粒體破壞、反應代謝物形成等[24]；此外，DILI的一些高危因素也逐漸明了，高齡、女性都是DILI發(fā)生的高危因素[25-26]，不僅如此，相較于男性，女性更易發(fā)生急性肝衰竭和AIH[26]；有學者深入到基因?qū)用娴难芯堪l(fā)現(xiàn)，PTPN[23]基因中rs2476601的變異是DILI發(fā)生的風險因素[27]；另外也有不少學者著眼于DILI預測模型的研究[28-29]、致力于開發(fā)DILI的新型診斷方法[30]。而本研究把目光放在了DILI患者的自身抗體情況，結(jié)合了患者的生化檢查和肝穿活檢結(jié)果，分析得出DILI患者自身抗體的檢出率與性別、損傷類型、年齡無關(guān)，自身抗體陽性患者與陰性患者之間的PTA和INR存在差異，INR和IgG的值與抗體滴度有回歸關(guān)系。同時本研究也還存在一定的局限性，一個是樣本量小，不足以準確地描述DILI患者的臨床特點和生化特點；另一個是對于自身抗體內(nèi)容的研究還停留在臨床數(shù)據(jù)方面，受客觀因素限制，沒有進行深入機制的基礎(chǔ)研究；第三個是沒有對患者進行長時間追蹤隨訪觀察。希望對于DILI患者自身抗體的淺薄描述，能夠幫助學者加深對DILI的認識，同時也希望能吸引更多學者進行此方面研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：陳鳳欣、曾湛負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；孫芳芳、胡蕾萍、路遙、張璐參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；李明慧負責擬定寫作思路；謝堯指導撰寫文章并最后定稿。