郭 陽 丁守坤

1.安鋼職工總醫(yī)院心內一科 (河南 安陽 455000)

2.河南省人民醫(yī)院心內一科 (河南 鄭州 450000)

擴張性心肌病(DCM)是以心腔擴大、心肌功能減退為主要特征的心血管疾病，隨診斷技術提高，該類疾病發(fā)生率呈逐年遞升趨勢[1]。由于DCM早期缺乏特異性表現(xiàn)，經(jīng)首次確診后近80%伴有心力衰竭，而心力衰竭是導致心源性猝死的危險因素，這亦是導致DCM患者死亡的主要原因[2]。故及早明確DCM發(fā)生具有重要意義。而目前諸多證據(jù)表明DCM往往伴有冠狀動脈微血管異常，與之相關的脂質異常亦受到關注，蒙應東等[3]便證實了DCM患者血脂水平存在差異。此外，有研究還指出脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)可與機體氧化型低密度脂蛋白結合生成溶血卵磷脂和氧化脂肪酸，由而導致了動脈粥樣硬化斑塊形成、惡化及破裂，進而促進DCM的發(fā)生及進展[4]?；诖耍狙芯恐荚谏钊胩接慏CM與Lp-PLA2表達水平之間的聯(lián)系，作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇取2018年11月至2020年11月經(jīng)安鋼職工總院收治的86例DCM患者為觀察組，同期選取健康無心臟疾病患者43例為對照組，觀察組根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[5]分作Ⅰ～Ⅱ級組、Ⅲ～Ⅳ級組。其中，對照組：男24例，女19例，年齡：48～75歲，平均年齡(61.35±8.36)歲；體質量(BMI)20.32～26.38kg/m2平均BMI(24.56±1.29)kg/m2；觀察組：男47例，女39例，年齡：49～76歲，平均年齡(61.72±8.25)歲；BMI 20.45～26.43kg/m2，平均BMI(24.37±1.21)kg/m2。以上兩組性別、年齡及BMI等基線資料呈均一性，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》中有關標準[6]，經(jīng)超聲心電圖作心功能初步判斷，后經(jīng)心臟MRI成像顯示左室射血分數(shù)(LVEF)<45%、左室舒張末期內徑(LVEDD)(男>55mm，女>50mm)、左室短軸縮短率(FS)<25%；年齡40～80歲；研究申請獲經(jīng)本院審查執(zhí)行，納入受試者均已知悉同意；排除標準：合并肥厚型等心肌?。蝗毖?、酒精性等心肌病；肝腎功能嚴重不全；肺源性、先天性、瓣膜性等心臟病；伴發(fā)惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 人口學資料收集 經(jīng)電子病歷系統(tǒng)收集患者人口學資料，包括年齡、性別、BMI等。

1.2.2 心功能指標統(tǒng)計 采用自德國Siemens公司購入的Trio Tim 3.0T MR儀器，體線圈(4通道)、脊柱線圈(6通道)，作定位掃描獲得左室二腔、四腔心長軸及短軸位圖像，采用電左室短軸電影掃描，參數(shù)設置：回波時間(TE)1.68ms、重復時間(TR)3.4ms、翻轉角度(FA)50°，層厚8mm，視野(FOV)320mm×320mm，范圍覆蓋心尖至心底，掃描6～8層，一心動周期采集25幀電影圖像。并采用相位敏感反轉回復快速梯度回波序列掃描作延時強化，將掃描獲得圖像傳輸至配套工作站(EWS)作后處理分析，利用Argus軟件測量短軸電影圖像，經(jīng)手工及半自動軟件描跡左心室心內膜輪廓等，從而獲得LVEF、LVEDD及FS，測量三次取平均值。

1.2.3 Lp-PLA2表達水平測定 患者均于清晨空腹狀態(tài)下抽取肘部靜脈血5mL，置于抗凝管內作離心處理，相關參數(shù)：室溫，3000r/min，時間30min，取上層血漿置于-80℃冰箱內儲存以備檢測。標本均一次性采集并統(tǒng)一檢測，可降低批量檢測時滯干擾及測量誤差，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行測定，儀器購自上海精密儀器儀表有限公司的DNM 9602型酶標分析儀，試劑盒則自北京博奧森有限公司購得。由專人嚴格按照使用說明書實施操作。

1.3 統(tǒng)計學方法研究數(shù)據(jù)經(jīng)整合后使用SPSS 22.0軟件作處理分析，計數(shù)資料以(±s)表示，行t檢驗，計量資料以“%”表示，行χ2檢驗，并行Pearman分析Lp-PLA2表達水平與心功能指標相關性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組Lp-PLA2表達水平比較觀察組Lp-PLA2表達水平相較對照組更高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組Lp-PLA2表達水平比較(±s)

表1 兩組Lp-PLA2表達水平比較(±s)

組別 Lp-PLA2(μg/L)對照組(n=43) 89.23±10.08觀察組(n=86) 225.31±18.45 t 45.061 P 0.000

2.2 觀察組中Ⅰ～Ⅱ級組、Ⅲ～Ⅳ級組相關指標比較除性別、年齡、BMI外，Ⅲ～Ⅳ級組LVEF、FS水平均較Ⅰ～Ⅱ級組更低，LVEDD、Lp-PLA2水平均更高(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組中Ⅰ～Ⅱ級組、Ⅲ～Ⅳ級組相關指標比較

2.3 Lp-PLA2表達水平與心功能指標相關性經(jīng)Pearman相關性分析，Lp-PLA2表達水平與LVEF、LVEDD、FS存在相關性，與LVEF、FS呈負相關(r1=-0.613，r2=-0.498，P<0.05)，與LVEDD呈正相關(r=0.536，P<0.05)，見表3。

表3 Lp-PLA2表達水平與心功能指標相關性

2.4 Lp-PLA2表達水平檢測DCM發(fā)生ROC曲線經(jīng)ROC曲線顯示，Lp-PLA2表達水平檢測DCM發(fā)生時AUC值為0.751，對應最佳截斷值為183.25μg/L，此時，敏感度、特異度均較高，分別為75.58%、88.37%，見表4。

表4 Lp-PLA2表達水平檢測DCM發(fā)生ROC曲線

3 討 論

DCM可分原發(fā)性及激發(fā)性，但無論哪種類型DCM均表現(xiàn)為心力衰竭等病理特點[7]。由于目前DCM檢出多伴有心力衰竭，此時應用諸如β受體阻滯劑等藥物治療、心臟移植、心率轉復除顫儀等器械植入治療可有效緩解臨床癥狀，延長生存期。但總體預后不佳，5年生存率僅為50%，10年生存率約25%[8]。故尋求一種可行特異性標志物能夠準確預測DCM的發(fā)生和進展具有重要意義，有利于治療指導實施進而改善預后。

因炎性反應可參與心血管疾病發(fā)生、進展，由寧宏潔等[9]指出Lp-PLA2可通過激活磷脂酶提高脂肪酸代謝調控作用，且Lp-PLA2過度表達可抑制脂肪酸轉運至線粒體速率，導致脂肪酸堆積引發(fā)氧化應激反應，加劇心肌細胞損傷。且據(jù)Vittos等[10]觀點，Lp-PLA2特異性較高，且生物變異低，相比于超敏C反應蛋白(hs-CRP)等炎性標志物更具優(yōu)勢。故監(jiān)測Lp-PLA2表達水平可能對DCM疾病預測及心功能評估有重要價值。茲本文旨在探討DCM與Lp-PLA2表達水平之間的聯(lián)系，分析Lp-PLA2表達水平與DCM心功能指標的相關性，并進一步探討Lp-PLA2檢測DCM發(fā)生的最佳診斷閾值。本研究通過設置隨機對照研究，結果顯示，觀察組Lp-PLA2表達水平高于對照組?？梢奃CM患者機體Lp-PLA2水平呈高表達，這與肖蕓等[11]證實肺心病患者Lp-PLA2表達異常有一定相似性。而為保證NYHA心功能分級的準確性，本院考慮到目前適用超聲心電圖空間分辨率較低，且受聲窗限制及醫(yī)師觀察主觀性差異等缺點[12]，僅使用超聲心電圖作心功能初步評估，并進一步采用具有高空間分辨率、可重復測量等優(yōu)點的心臟MRI成像明確心功能分級，本研究結果顯示，DCM患者心功能Ⅲ～Ⅳ級Lp-PLA2表達水平高于Ⅰ～Ⅱ級。提示Lp-PLA2表達水平可對DCM心功能程度進行預測。這與鄭志君等[13]研究中Lp-PLA2可在一定程度上反映冠心病病變水平及心功能程度有一定相似性。由于MYHA心功能分級仍存在醫(yī)師主觀性差異，為明確Lp-PLA2表達水平與DCM心功能的關系，本文監(jiān)測心功能諸如LVEF、LVEDD、FS等常用指標，經(jīng)Pearman相關性分析結果顯示，Lp-PLA2表達水平與LVEF、LVEDD、FS具有相關性，以LVEF相關性最強，r=-0.613。這與張穎雪等[14]通過22例DCM患者分析血漿氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)與LVEF、LVEDD、FS相關性分別為-0.829、0.629、-0.623，有一定相關性，而NT-proBNP作為現(xiàn)今明確心功能特異性指標，Lp-PLA2表達水平與心功能指標相關性雖不及NT-proBNP，但對DCM心功能預測仍具有較高價值。由此，本研究利用ROC工作曲線探討DCM發(fā)生的最佳診斷閾值，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2達183.25μg/L時，AUC值最大，為0.751，與此同時，敏感度、特異度均高于75%，尤以特異度趨近90%。提示將Lp-PLA2用于DCM常規(guī)指標檢驗中，有助于DCM的及早檢出，且通過Lp-PLA2表達水平差異，還可進一步評判DCM心功能程度，從而確定DCM病情程度，可為進一步治療指導提供重要依據(jù)。這與劉敏華等[15]發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平有助于預測擴張型心肌病患者心功能衰竭程度及猝死風險等研究思路相類似。

綜上所述，擴張型心肌病患者Lp-PLA2呈高表達水平，且心功能分級越高，表達水平越高，與LVEF、LVEDD、FS等主要心功能指標存在相關性，最佳診斷閾值為183.25μg/L，以此來評估DCM發(fā)生具有較高診斷價值。