扈紅亮

宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽(yáng) 471600)

腹股溝疝在老年群體中較為常見(jiàn)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是該疾病的有效治療方法，其中無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)因解剖分離少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，更受臨床青睞[1]。老年患者因生理儲(chǔ)備功能降低，基礎(chǔ)疾病較多，往往對(duì)麻醉手術(shù)適應(yīng)力、耐受力較差，圍術(shù)期心血管意外等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，在麻醉期間盡可能降低傷害性刺激、減少應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者順利度過(guò)圍術(shù)期至關(guān)重要[2]。當(dāng)前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可選擇的麻醉方式較多，包括全身麻醉、局部麻醉、區(qū)域阻滯、椎管內(nèi)麻醉等等，不同麻醉方式各有利弊[3]。本研究通過(guò)分析腹橫肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為該類患者麻醉選擇提供一種可行性方案，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究選擇2018年1月至2018年12月本院收治的200例老年腹股溝疝行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡65～80歲，擬行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；體重指數(shù)(BMI)18.5～28.0kg/m2；入院時(shí)精神、認(rèn)知正常，簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、感染性疾病等；存在精神疾病、意識(shí)障礙；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；藥物濫用史；無(wú)法配合手術(shù)、研究及相關(guān)評(píng)估。將納入對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各100例，研究組男92例，女8例，年齡65～80歲，平均年齡(71.24±4.57)歲，BMI(21.98±2.24)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ54例，分級(jí)Ⅲ46例；腹股溝斜疝82例，腹股溝直疝18例；文化程度小學(xué)及以下34例，中學(xué)及中專47例，大專及以上19例；合并基礎(chǔ)疾病數(shù)3種以下22例，4種及以上78例。對(duì)照組男性94例，女性6例，年齡65～80歲，平均年齡(70.95±4.62)歲，BMI(22.14±2.32)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ58例，分級(jí)Ⅲ42；腹股溝斜疝85例，腹股溝直疝15例；文化程度小學(xué)及以下32例，中學(xué)及中專51例，大專及以上17例；合并基礎(chǔ)疾病數(shù)3種以下26例，4種及以上74例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法患者入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，輸入復(fù)方乳酸鈉8mL/kg，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度；麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(Fresenius Kabi AB，J20080023)1.5mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076)2～3 μ g/k g、順阿曲庫(kù)銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，H20060927]0.15～0.2mg/kg；面罩通氣3min后，選擇大小合適喉罩(英國(guó)LMA Supreme一次性雙管喉罩)，行機(jī)械通氣，呼吸頻率12次/分、潮氣量8mL/kg(可調(diào)節(jié))，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg。研究組患者處仰臥位，雙手放在胸前，采用超聲高頻(5～12MHz)線陣探頭(美國(guó)SonoSite公司M-Turbo)定位，探頭放置于手術(shù)側(cè)髂前上棘上方2.5cm與腋前線交界處掃描，調(diào)節(jié)超聲儀參數(shù)獲得滿意圖像，確認(rèn)腹內(nèi)、腹外、腹橫3層肌肉，采用短斜面穿刺針(22G神經(jīng)刺激針)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行平面內(nèi)技術(shù)穿刺，觀測(cè)到針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙時(shí)，回抽無(wú)血液、氣體，然后緩慢注入0.5%羅哌卡因(AstraZeneca AB，H20020248)20～25mL，超聲下可見(jiàn)局麻藥在腹橫肌平面液性暗區(qū)。對(duì)照組采取同樣方法注射等量生理鹽水。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉(1.5%～2.5%七氟醚+50%氧氣2L/min吸入維持)，靜脈泵持續(xù)泵入丙泊酚(每小時(shí)0～6mg/kg)、瑞芬太尼(每分鐘0～0.1μg/kg)，具體用量根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整，維持腦電雙頻指數(shù)40%～60%，血壓、心率波動(dòng)值在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，當(dāng)心率<50次/min，單次靜脈注射阿托品0.2mg，血壓<90/60mmHg或低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，單次靜脈注射麻黃堿6mg。兩組患者由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼，患者神志、自主呼吸恢復(fù)、吸空氣血氧飽和度>95%后拔出喉罩。術(shù)后給予芬太尼15μg/kg+托烷司瓊10mg+生理鹽水100mL自控鎮(zhèn)痛，維持量2mL/h，追加量0.5mL、鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期生命體征：比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩插入后(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔喉罩時(shí)(T4)共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率。(2)術(shù)中一般情況：記錄兩組麻醉時(shí)間(麻醉開(kāi)始到麻醉結(jié)束)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量。(3)疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，0分表示無(wú)痛，10分表示可以想象的最痛，比較兩組術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h疼痛評(píng)分。(4)術(shù)后一般情況：記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到能聽(tīng)指令睜眼、握手時(shí)間)、拔喉罩時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到拔出喉罩時(shí)間)、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、48h芬太尼累計(jì)用量。(5)不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行Pearsonχ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓和心率水平比較兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組心率在T0、T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組T2、T3、T4時(shí)心率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓和心率水平比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中一般情況比較

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較研究組術(shù)后2h、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較(分)

2.4 兩組術(shù)后一般情況比較研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔喉罩時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、48h芬太尼累計(jì)用量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后一般情況比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為9.00%，尿潴留發(fā)生率為4.00%，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.00%，均顯著低于對(duì)照組(21.00%、12.00%、38.00%，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

老年腹股溝疝患者因基礎(chǔ)疾病多、心肺功能差等原因，對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性較低，其麻醉管理一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。椎管內(nèi)麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響相對(duì)較小，在腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中有一定應(yīng)用，但老年患者因脊柱退行性改變、骨質(zhì)增生、韌帶硬化、硬膜外腔狹窄、長(zhǎng)期使用抗凝劑等原因，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用限制較多[5]。局部浸潤(rùn)麻醉術(shù)后恢復(fù)好、費(fèi)用低、患者接受度高，但對(duì)于行腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者手術(shù)難度大，而部分老年患者因焦慮情緒嚴(yán)重，也不適合采用局部麻醉，且部分局部浸潤(rùn)麻醉阻滯不確切，有時(shí)會(huì)中途更換麻醉方式，因此應(yīng)用也有一定局限[6]。全身麻醉的效果好，對(duì)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌、嚴(yán)重焦慮及行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者尤為適用，既往常采用氣管插管全麻，但行氣管插管或拔管時(shí)易引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，使呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，有時(shí)會(huì)增加麻醉藥量來(lái)延長(zhǎng)氣管拔管、蘇醒時(shí)間，但同時(shí)也增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。當(dāng)前喉罩作為一種聲門(mén)上通氣設(shè)備在全麻中應(yīng)用更受臨床青睞，相比傳統(tǒng)氣管插管而言，喉罩置入刺激、損傷小，患者的應(yīng)激反應(yīng)低，所需麻醉藥量也較少，且術(shù)后因氣道壓迫出現(xiàn)聲音嘶啞、咽痛情況較少，適合老年患者全麻時(shí)使用[8]。盡管行喉罩全麻在通常情況下安全性較高，但患者術(shù)后蘇醒較慢，發(fā)生尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后仍需較大鎮(zhèn)痛藥量控制疼痛。如何在保證麻醉效果和安全的同時(shí)，盡量減少術(shù)中麻醉藥量、降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、減輕術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注方向。

第6對(duì)下胸部神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)(T6～L1神經(jīng))支配著人體外側(cè)腹壁皮膚、腹股溝區(qū)皮膚、肌肉及腹膜感覺(jué)神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、皮神經(jīng)支配下腹部皮區(qū)，這些神經(jīng)經(jīng)腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，腹橫肌神經(jīng)阻滯即在腹橫肌筋膜平面注射局麻藥，阻滯經(jīng)過(guò)該平面感覺(jué)神經(jīng)，從而使得前腹壁手術(shù)創(chuàng)傷刺激傳入阻斷，能有效降低手術(shù)疼痛，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9]。O'Donnel等[10]首次指出了腹橫肌平面阻滯的雙次突破法，通過(guò)將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌間和腹橫肌筋膜層，發(fā)現(xiàn)能明顯減輕前列腺切除術(shù)患者切口疼痛。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是該麻醉方法的主流形式，其在腹部手術(shù)中有諸多應(yīng)用[11]。Henshaw等[12]將腹橫肌平面阻滯作為首要麻醉方法用于25例行膜腹透析管置入患者術(shù)前，發(fā)現(xiàn)21例患者可安全、順利度過(guò)圍術(shù)期。我國(guó)學(xué)者林蘭英等[13]在老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯符合右美托咪定麻醉，發(fā)現(xiàn)相比喉罩全麻而言，患者圍術(shù)期心率波動(dòng)減少、術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果好，且惡性嘔吐發(fā)生率低。近年來(lái)也有不少腹部手術(shù)采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻的報(bào)道，馮慧悅等[14]對(duì)小兒疝囊高危結(jié)扎術(shù)采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻，發(fā)現(xiàn)較單純喉罩全麻，其麻醉效果好，能減少術(shù)中瑞芬太尼等用量，患兒圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定、躁動(dòng)率低，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低。李向南等[15]將腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉用于老年腹腔鏡手術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)較單純?nèi)砺樽砟軠p少阿片類麻醉藥用量，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后痛敏反應(yīng)。

本研究將腹橫肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于對(duì)老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中，結(jié)果顯示，采用腹橫肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的研究組T2、T3、T4時(shí)心率均低于單純行喉罩全麻的對(duì)照組，術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均低于對(duì)照組，術(shù)后2h、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間、拔喉罩時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、48h芬太尼累計(jì)用量均低于對(duì)照組，而惡心嘔吐發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率也低于對(duì)照組，說(shuō)明腹橫肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)引起的心率波動(dòng)，有效降低麻醉藥物用量，減輕患者術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用，降低不良反應(yīng)。這與付群等[16]的研究結(jié)果一致。此外，本研究腹橫肌平面阻滯采用羅哌卡因是一類長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果好，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～10h，且神經(jīng)毒性、心臟毒性小，不僅能滿足患者術(shù)中麻醉需求，還能在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有良好效果[17]，這也能解釋患者術(shù)中麻醉藥量追加少、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用少等研究結(jié)果。腹橫肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能取得更滿意的麻醉效果，但行阻滯時(shí)要選擇長(zhǎng)度、粗細(xì)合適針頭，注射前應(yīng)回抽無(wú)回血、氣體，同時(shí)注意超聲觀察藥物擴(kuò)散方向，保證局麻藥準(zhǔn)確注入腹橫肌平面，避免出現(xiàn)穿刺針折斷、血管內(nèi)注射、腹腔內(nèi)注射等不良事件，提高阻滯安全性和成功率。此外，喉罩通氣術(shù)前要求患者禁食，期間應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，可采取置入胃管連接負(fù)壓吸引，預(yù)防術(shù)中反流誤吸，確保氣道安全性。

綜上所述，腹橫肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于老年腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，麻醉效果好，可減少患者術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后止疼藥用量，利于患者術(shù)后恢復(fù)，并減少相關(guān)不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。