鄭文芳 楊洋 李炬 李紅濤 王麗燕 周麗君

雙耳極重度感音神經(jīng)性聾的有效治療方法主要是植入人工耳蝸(CI)。目前，人工耳蝸植入分為單側(cè)和雙側(cè)植入。雙側(cè)CI按照植入時(shí)間間隔長(zhǎng)短，分為同期植入(simultaneous cochlear implantation，SCI）和分期植入（sequential bilateral cochlear implantation，SBCI）。雙耳通過(guò)雙側(cè)CI可以接收聲音信號(hào)，發(fā)展頭影效應(yīng) （head shadow）、雙耳總和效應(yīng)(binaural redundancy) 以及雙耳抑噪效應(yīng)(binaural squelch)等雙耳聆聽(tīng)優(yōu)勢(shì)[1]。雙側(cè)CI患者在噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別率顯著提高[2]；雙側(cè)CI可以提高患者在安靜和噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率[3]；在安靜環(huán)境和嘈雜噪聲環(huán)境條件下，使用雙側(cè)CI可以提高雙音節(jié)詞識(shí)別率[4]；在不同信噪比下，雙側(cè)CI更有助于提高廣東話聲調(diào)的辨別能力[5]；雙側(cè)CI組各頻率的聽(tīng)閾及言語(yǔ)識(shí)別率雙耳優(yōu)于單耳[6]。以往研究更多側(cè)重于驗(yàn)證雙側(cè)CI的雙耳聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)，對(duì)研究過(guò)程中測(cè)試詞匯的影響，以及個(gè)案的具體特點(diǎn)及教學(xué)建議等方面涉及較少。本研究通過(guò)對(duì)9例雙側(cè)CI兒童進(jìn)行雙音節(jié)詞測(cè)試，比較安靜和噪聲條件下雙耳與單耳雙音節(jié)詞識(shí)別率及噪聲條件下易詞與難詞識(shí)別率的差異，進(jìn)一步證明和分析雙側(cè)CI兒童雙耳聽(tīng)覺(jué)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)針對(duì)個(gè)案言語(yǔ)識(shí)別中的表現(xiàn)特點(diǎn)，分析原因，提出康復(fù)訓(xùn)練建議，為雙側(cè)CI兒童的康復(fù)教學(xué)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

從北京市某聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)機(jī)構(gòu)中選取9例雙側(cè)CI兒童作為被試，其中男孩5例，女孩4例；9例個(gè)案均為語(yǔ)前聾，雙耳極重度聽(tīng)損，生理年齡33～83月，平均生理年齡51.11月；人工耳蝸植入后時(shí)間為18～47月，平均29.89月；其中同期植入7例，分期植入2例；內(nèi)耳發(fā)育正常7例，內(nèi)耳畸形2例。聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)（CAP-Ⅱ）[7]評(píng)估結(jié)果為5～8級(jí)；言語(yǔ)可懂度分級(jí)(SIR)[8]評(píng)估結(jié)果為3～5級(jí)。被試希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測(cè)試結(jié)果均無(wú)明顯異常和不伴隨其它障礙。

1.2 測(cè)試材料

采用2008年劉莎等參考英文版詞匯相鄰性測(cè)試(lexical neighborhood tests，LNT) 開(kāi)發(fā)的普通話兒童詞匯相鄰性詞表測(cè)試 (mandarin lexical neighborhood test，M-LNT)[9，10]。該詞表可評(píng)價(jià)兒童的口語(yǔ)詞匯辨識(shí)能力及對(duì)聲學(xué)-音位相似性的敏感度。M-LNT詞表包括雙音節(jié)詞表和單音節(jié)詞表兩種。本研究采用雙音節(jié)詞表，選擇安靜條件下的雙音節(jié)易詞表和噪聲條件下（信噪比+10 dB SPL）雙音節(jié)混詞表進(jìn)行測(cè)試。

1.3 測(cè)試方法

測(cè)試在標(biāo)準(zhǔn)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)室進(jìn)行，測(cè)試者按照普通話兒童詞匯相鄰性詞表測(cè)試要求執(zhí)行。被試的助聽(tīng)設(shè)備工作正常。測(cè)試時(shí)使用電腦經(jīng)揚(yáng)聲器播放錄制的語(yǔ)音材料，揚(yáng)聲器與兒童呈0°角, 相距約1米；每個(gè)詞隨機(jī)播放一遍，給聲強(qiáng)度60 dB SPL。兒童反應(yīng)方式為開(kāi)放式聽(tīng)說(shuō)復(fù)述法，要求聽(tīng)到后完整復(fù)述該詞。主試者判讀測(cè)試結(jié)果，評(píng)判雙音節(jié)詞重復(fù)正確與否，每個(gè)測(cè)試詞中只要有一個(gè)字錯(cuò)誤即該詞不得分；正確率作為該測(cè)試的雙音節(jié)詞識(shí)別率，計(jì)算公式如下：正確率=復(fù)述正確詞數(shù)/總詞數(shù)x100%。測(cè)試形式分為雙耳（雙耳配戴人工耳蝸）和單耳（一側(cè)耳配戴人工耳蝸，測(cè)試單耳為重建聽(tīng)閾較好耳）。雙耳和單耳分別進(jìn)行安靜條件下雙音節(jié)易詞表測(cè)試和噪聲條件下（信噪比+10 dB SPL）雙音節(jié)混詞表測(cè)試。易詞表包含20個(gè)易詞，混詞表共24個(gè)詞，12個(gè)易詞和12個(gè)難詞隨機(jī)混合。測(cè)試雙耳與單耳安靜條件下的雙音節(jié)易詞識(shí)別率和噪聲條件下的雙音節(jié)混詞識(shí)別率，比較測(cè)試結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)被試雙耳/單耳在安靜或噪聲條件下雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 被試雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果

雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1。按照雙音節(jié)詞識(shí)別率由高到低進(jìn)行排序后落后總平均值較多的分別是個(gè)案7、個(gè)案8和個(gè)案9。個(gè)案7雙側(cè)CI植入年齡較其他個(gè)案晚，4歲10個(gè)月雙側(cè)CI，其他個(gè)案均為3歲或3歲以內(nèi)植入人工耳蝸。個(gè)案8 CAP評(píng)估級(jí)別為7級(jí)，SIR評(píng)估級(jí)別最低（2級(jí)），與其他個(gè)案相比，CAP與SIR的級(jí)別差異最大，SIR遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后CAP。個(gè)案9內(nèi)耳發(fā)育為共同腔畸形。參與測(cè)試的個(gè)案年齡均為2歲9個(gè)月以上，CI時(shí)間均為18個(gè)月以上，研究結(jié)果顯示，雙音節(jié)詞識(shí)別率的高低與測(cè)試時(shí)年齡及CI后時(shí)間的長(zhǎng)短沒(méi)有必然聯(lián)系。

表1 9 例雙側(cè)CI 兒童雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果

2.2 被試雙耳與單耳雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果比較

從表2中可以看出，在安靜條件下雙耳與單耳相比，得分較高；雙耳與單耳雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果呈差異顯著（P＜0.05）。在噪聲條件下雙耳得分高于單耳；雙耳與單耳雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果呈極顯著差異（P＜0.001）。

表2 聽(tīng)障兒童雙耳與單耳雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果（±s）（n=9）

表2 聽(tīng)障兒童雙耳與單耳雙音節(jié)詞測(cè)試結(jié)果（±s）（n=9）

*P＜0.05，***P＜0.001

測(cè)試形式 安靜條件下雙音節(jié)易詞 噪聲條件下雙音節(jié)混詞雙耳 67.22±19.54 57.87±17.97單耳 58.15±22.54 38.33±20.56 t 2.47 7.60 P 0.039* 0.000***

2.3 被試雙耳與單耳噪聲條件下雙音節(jié)混詞表中的易詞與難詞測(cè)試結(jié)果比較

如表3所示，在噪聲條件下雙耳與單耳易詞相比呈極顯著差異（P＜0.01）；在噪聲條件下雙耳易詞與雙耳難詞相比呈極顯著差異（P＜0.01）；在噪聲條件下單耳易詞與單耳難詞相比呈顯著差異（P＜0.05）。

表3 噪聲條件下雙耳CI 與單耳CI 易詞與難詞測(cè)試結(jié)果（±s）（n=9）

表3 噪聲條件下雙耳CI 與單耳CI 易詞與難詞測(cè)試結(jié)果（±s）（n=9）

*P＜0.05，**P＜0.01

測(cè)試形式 易詞 難詞 t P雙耳 70.37±19.14 45.37±20.87 4.24 0.003**單耳 48.15±27.56 28.70±15.65 3.29 0.011*t 4.84 3.46 P 0.001** 0.009**

3 討論

3.1 雙耳雙音節(jié)詞識(shí)別率優(yōu)于單耳雙音節(jié)詞識(shí)別率

本研究通過(guò)雙音節(jié)詞測(cè)試證實(shí)了在安靜和噪聲條件下雙耳可以提高言語(yǔ)識(shí)別率，安靜條件下雙耳與單耳雙音節(jié)詞識(shí)別率差異顯著，噪聲條件下雙耳與單耳易詞、難詞、混詞識(shí)別率差異均極其顯著，說(shuō)明雙耳較單耳在噪聲條件下更有聆聽(tīng)優(yōu)勢(shì)。在日常環(huán)境中，噪聲是不可避免的，雙側(cè)CI可以更好地提高聽(tīng)障兒童對(duì)日常環(huán)境中語(yǔ)音信號(hào)的辨識(shí)能力。雙耳言語(yǔ)識(shí)別成績(jī)的提高與聽(tīng)障兒童適應(yīng)并利用雙耳聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)有關(guān)。本研究7例同期CI個(gè)案，從開(kāi)機(jī)起積極配戴雙側(cè)CI并進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，雙耳同時(shí)接收聲音信息并對(duì)聲音信號(hào)進(jìn)行分析和整合，實(shí)現(xiàn)雙耳聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)。本研究中有2例分期CI個(gè)案（個(gè)案4和個(gè)案9），個(gè)案9兩耳CI時(shí)間間隔為7個(gè)月，相隔時(shí)間較短，在安靜和噪聲條件下雙耳雙音節(jié)詞識(shí)別率均優(yōu)于單耳；個(gè)案4雙耳CI時(shí)間間隔為2年9個(gè)月，新植入耳距離測(cè)試時(shí)間僅8個(gè)月，噪音條件下的雙耳雙音節(jié)詞識(shí)別率略優(yōu)于單耳，但安靜條件下雙耳雙音節(jié)詞識(shí)別率低于單耳。 單耳優(yōu)于雙耳成績(jī)的原因可能與兩耳CI的間隔有一定關(guān)系，雙耳聽(tīng)覺(jué)效應(yīng)的重建和優(yōu)勢(shì)還未完全形成，需要學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過(guò)程。2013年我國(guó)修訂的人工耳蝸植入工作指南中推薦了雙側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)技術(shù)，指出順序植入兩次手術(shù)間隔越短，越有利于術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)[11]。

3.2 影響雙側(cè)CI兒童雙音節(jié)詞識(shí)別率因素分析

測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，在噪聲條件下雙音節(jié)詞識(shí)別率與測(cè)試詞匯有關(guān)，雙耳或單耳易詞的得分高于難詞，易詞與難詞差異極顯著。易詞與難詞相比較，在日常生活中出現(xiàn)頻率更高，語(yǔ)音識(shí)別混淆少，更易于識(shí)別。本研究個(gè)案平均生理年齡為51.11月，平均CI時(shí)間為29.89個(gè)月，個(gè)案聽(tīng)覺(jué)能力尤其聽(tīng)辨精細(xì)語(yǔ)音的能力還在不斷完善。隨著聽(tīng)覺(jué)年齡的增長(zhǎng)、康復(fù)訓(xùn)練的推進(jìn)、詞匯量的豐富，聽(tīng)障兒童聽(tīng)辨精細(xì)語(yǔ)音的能力會(huì)進(jìn)一步提高，對(duì)難詞的聽(tīng)辨能力也會(huì)隨之提高。

本測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，雙音節(jié)詞識(shí)別率與個(gè)案?jìng)€(gè)體因素影響有關(guān)。個(gè)體因素如植入年齡晚、內(nèi)耳畸形、言語(yǔ)可懂度欠佳等會(huì)影響言語(yǔ)識(shí)別率。個(gè)案7雙側(cè)CI年齡較晚（4歲以上），雙音節(jié)詞識(shí)別率較低。4歲以上CI錯(cuò)過(guò)了聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。3歲以下組與4歲以上組CAP（反映日常生活環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)水平）與SIR（反映日常生活環(huán)境中的言語(yǔ)產(chǎn)生能力）得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。通過(guò)對(duì)本個(gè)案7家長(zhǎng)的訪談了解到，個(gè)案雙側(cè)CI年齡較晚，家長(zhǎng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練不夠重視，CI后康復(fù)效果一直欠佳，通過(guò)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)效果逐漸提高。本測(cè)試中有2例內(nèi)耳發(fā)育畸形個(gè)案，畸形的類型不同。1例為Mondini畸形，雙音節(jié)詞識(shí)別率較高；另1例為共同腔畸形,雙音節(jié)詞識(shí)別率較低。共同腔畸形為一種罕見(jiàn)的先天性內(nèi)耳畸形，CT表現(xiàn)為單個(gè)囊腫，無(wú)獨(dú)立的耳蝸或前庭存在。受內(nèi)耳發(fā)育結(jié)構(gòu)的限制，植入人工耳蝸后對(duì)電刺激的反應(yīng)差于內(nèi)耳發(fā)育正常組患者，其聽(tīng)覺(jué)辨識(shí)理解和語(yǔ)言能力發(fā)育相對(duì)滯后[13]。通過(guò)訪談了解個(gè)案家長(zhǎng)在日?？祻?fù)訓(xùn)練中借助視覺(jué)輔助的作用幫助個(gè)案發(fā)展聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言能力。本測(cè)試中，SIR評(píng)級(jí)最低，CAP與SIR評(píng)級(jí)差距最大的個(gè)案8雙音節(jié)識(shí)別率較低。本測(cè)試要求兒童反應(yīng)方式為正確復(fù)述聽(tīng)到的詞匯，兒童言語(yǔ)可懂度自然會(huì)影響言語(yǔ)識(shí)別率。通過(guò)對(duì)個(gè)案8家長(zhǎng)的訪談，了解到個(gè)案雙側(cè)CI后言語(yǔ)可懂度欠佳，但因年齡小，發(fā)音器官結(jié)構(gòu)和功能還未成熟，家長(zhǎng)對(duì)兒童的言語(yǔ)發(fā)展未給予充分重視。后經(jīng)調(diào)機(jī)發(fā)現(xiàn)該個(gè)案的重建聽(tīng)閾未得到充分優(yōu)化。經(jīng)聽(tīng)力優(yōu)化后，該個(gè)案細(xì)致辨聽(tīng)語(yǔ)音信息的能力逐漸提高，結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練的強(qiáng)化練習(xí)，該個(gè)案言語(yǔ)發(fā)音能力逐漸改善。

3.3 雙側(cè)CI兒童康復(fù)訓(xùn)練建議

對(duì)于雙側(cè)CI兒童的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從評(píng)估開(kāi)始，重建聽(tīng)閾與言語(yǔ)識(shí)別相結(jié)合，綜合各項(xiàng)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力評(píng)估結(jié)果，全面細(xì)致了解聽(tīng)障兒童的聽(tīng)力言語(yǔ)發(fā)展?fàn)顩r。訓(xùn)練遵循從封閉式到開(kāi)放式，從安靜條件下到噪聲條件下難度遞進(jìn)訓(xùn)練原則[14]，通過(guò)訓(xùn)練提高雙側(cè)CI帶來(lái)的聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)，提高聆聽(tīng)質(zhì)量和效果。在訓(xùn)練過(guò)程中要持續(xù)關(guān)注和重視影響聽(tīng)障兒康復(fù)效果的個(gè)性化因素，分析原因，找出問(wèn)題和解決的辦法，促進(jìn)其聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)。對(duì)于雙側(cè)分期植入兒童，如兩耳植入時(shí)間間隔較長(zhǎng)或兩耳聽(tīng)力差異較大時(shí)，需對(duì)新植入耳或落后耳進(jìn)行單耳聲音刺激的聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，提高單耳聽(tīng)覺(jué)能力以縮小兩側(cè)耳聽(tīng)力差異；關(guān)注單耳聽(tīng)力的同時(shí)，關(guān)注雙耳聽(tīng)力，加強(qiáng)雙耳同步聲刺激聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，使大腦盡快熟悉雙側(cè)刺激并將之融合，以發(fā)揮雙耳聽(tīng)覺(jué)的優(yōu)勢(shì)。

本研究因安靜條件下的測(cè)試詞表與噪聲條件下的詞表不同，故未比較安靜和噪聲條件下的言語(yǔ)識(shí)別率差異，今后可使用同一個(gè)詞表做進(jìn)一步研究。本測(cè)試被試少，測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)對(duì)聽(tīng)障兒童要求較高，聽(tīng)障兒童需要達(dá)到一定言語(yǔ)能力才能配合測(cè)試，今后需擴(kuò)大樣本量，采用更多的言語(yǔ)評(píng)估工具對(duì)雙側(cè)CI兒童拓展更多更深入的研究。