鄭文芳 楊洋 李炬 李紅濤 王麗燕 周麗君

雙耳極重度感音神經(jīng)性聾的有效治療方法主要是植入人工耳蝸(CI)。目前，人工耳蝸植入分為單側(cè)和雙側(cè)植入。雙側(cè)CI按照植入時間間隔長短，分為同期植入(simultaneous cochlear implantation，SCI）和分期植入（sequential bilateral cochlear implantation，SBCI）。雙耳通過雙側(cè)CI可以接收聲音信號，發(fā)展頭影效應(yīng) （head shadow）、雙耳總和效應(yīng)(binaural redundancy) 以及雙耳抑噪效應(yīng)(binaural squelch)等雙耳聆聽優(yōu)勢[1]。雙側(cè)CI患者在噪聲環(huán)境下言語識別率顯著提高[2]；雙側(cè)CI可以提高患者在安靜和噪聲環(huán)境下的言語識別率[3]；在安靜環(huán)境和嘈雜噪聲環(huán)境條件下，使用雙側(cè)CI可以提高雙音節(jié)詞識別率[4]；在不同信噪比下，雙側(cè)CI更有助于提高廣東話聲調(diào)的辨別能力[5]；雙側(cè)CI組各頻率的聽閾及言語識別率雙耳優(yōu)于單耳[6]。以往研究更多側(cè)重于驗證雙側(cè)CI的雙耳聽覺優(yōu)勢，對研究過程中測試詞匯的影響，以及個案的具體特點及教學(xué)建議等方面涉及較少。本研究通過對9例雙側(cè)CI兒童進行雙音節(jié)詞測試，比較安靜和噪聲條件下雙耳與單耳雙音節(jié)詞識別率及噪聲條件下易詞與難詞識別率的差異，進一步證明和分析雙側(cè)CI兒童雙耳聽覺的優(yōu)勢，同時針對個案言語識別中的表現(xiàn)特點，分析原因，提出康復(fù)訓(xùn)練建議，為雙側(cè)CI兒童的康復(fù)教學(xué)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象

從北京市某聽力語言康復(fù)機構(gòu)中選取9例雙側(cè)CI兒童作為被試，其中男孩5例，女孩4例；9例個案均為語前聾，雙耳極重度聽損，生理年齡33～83月，平均生理年齡51.11月；人工耳蝸植入后時間為18～47月，平均29.89月；其中同期植入7例，分期植入2例；內(nèi)耳發(fā)育正常7例，內(nèi)耳畸形2例。聽覺行為分級（CAP-Ⅱ）[7]評估結(jié)果為5～8級；言語可懂度分級(SIR)[8]評估結(jié)果為3～5級。被試希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試結(jié)果均無明顯異常和不伴隨其它障礙。

1.2 測試材料

采用2008年劉莎等參考英文版詞匯相鄰性測試(lexical neighborhood tests，LNT) 開發(fā)的普通話兒童詞匯相鄰性詞表測試 (mandarin lexical neighborhood test，M-LNT)[9，10]。該詞表可評價兒童的口語詞匯辨識能力及對聲學(xué)-音位相似性的敏感度。M-LNT詞表包括雙音節(jié)詞表和單音節(jié)詞表兩種。本研究采用雙音節(jié)詞表，選擇安靜條件下的雙音節(jié)易詞表和噪聲條件下（信噪比+10 dB SPL）雙音節(jié)混詞表進行測試。

1.3 測試方法

測試在標準言語測聽室進行，測試者按照普通話兒童詞匯相鄰性詞表測試要求執(zhí)行。被試的助聽設(shè)備工作正常。測試時使用電腦經(jīng)揚聲器播放錄制的語音材料，揚聲器與兒童呈0°角, 相距約1米；每個詞隨機播放一遍，給聲強度60 dB SPL。兒童反應(yīng)方式為開放式聽說復(fù)述法，要求聽到后完整復(fù)述該詞。主試者判讀測試結(jié)果，評判雙音節(jié)詞重復(fù)正確與否，每個測試詞中只要有一個字錯誤即該詞不得分；正確率作為該測試的雙音節(jié)詞識別率，計算公式如下：正確率=復(fù)述正確詞數(shù)/總詞數(shù)x100%。測試形式分為雙耳（雙耳配戴人工耳蝸）和單耳（一側(cè)耳配戴人工耳蝸，測試單耳為重建聽閾較好耳）。雙耳和單耳分別進行安靜條件下雙音節(jié)易詞表測試和噪聲條件下（信噪比+10 dB SPL）雙音節(jié)混詞表測試。易詞表包含20個易詞，混詞表共24個詞，12個易詞和12個難詞隨機混合。測試雙耳與單耳安靜條件下的雙音節(jié)易詞識別率和噪聲條件下的雙音節(jié)混詞識別率，比較測試結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26統(tǒng)計軟件，采用配對t檢驗對被試雙耳/單耳在安靜或噪聲條件下雙音節(jié)詞測試結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 被試雙音節(jié)詞測試結(jié)果

雙音節(jié)詞測試結(jié)果見表1。按照雙音節(jié)詞識別率由高到低進行排序后落后總平均值較多的分別是個案7、個案8和個案9。個案7雙側(cè)CI植入年齡較其他個案晚，4歲10個月雙側(cè)CI，其他個案均為3歲或3歲以內(nèi)植入人工耳蝸。個案8 CAP評估級別為7級，SIR評估級別最低（2級），與其他個案相比，CAP與SIR的級別差異最大，SIR遠遠落后CAP。個案9內(nèi)耳發(fā)育為共同腔畸形。參與測試的個案年齡均為2歲9個月以上，CI時間均為18個月以上，研究結(jié)果顯示，雙音節(jié)詞識別率的高低與測試時年齡及CI后時間的長短沒有必然聯(lián)系。

表1 9 例雙側(cè)CI 兒童雙音節(jié)詞測試結(jié)果

2.2 被試雙耳與單耳雙音節(jié)詞測試結(jié)果比較

從表2中可以看出，在安靜條件下雙耳與單耳相比，得分較高；雙耳與單耳雙音節(jié)詞測試結(jié)果呈差異顯著（P＜0.05）。在噪聲條件下雙耳得分高于單耳；雙耳與單耳雙音節(jié)詞測試結(jié)果呈極顯著差異（P＜0.001）。

表2 聽障兒童雙耳與單耳雙音節(jié)詞測試結(jié)果（±s）（n=9）

表2 聽障兒童雙耳與單耳雙音節(jié)詞測試結(jié)果（±s）（n=9）

*P＜0.05，***P＜0.001

測試形式 安靜條件下雙音節(jié)易詞 噪聲條件下雙音節(jié)混詞雙耳 67.22±19.54 57.87±17.97單耳 58.15±22.54 38.33±20.56 t 2.47 7.60 P 0.039* 0.000***

2.3 被試雙耳與單耳噪聲條件下雙音節(jié)混詞表中的易詞與難詞測試結(jié)果比較

如表3所示，在噪聲條件下雙耳與單耳易詞相比呈極顯著差異（P＜0.01）；在噪聲條件下雙耳易詞與雙耳難詞相比呈極顯著差異（P＜0.01）；在噪聲條件下單耳易詞與單耳難詞相比呈顯著差異（P＜0.05）。

表3 噪聲條件下雙耳CI 與單耳CI 易詞與難詞測試結(jié)果（±s）（n=9）

表3 噪聲條件下雙耳CI 與單耳CI 易詞與難詞測試結(jié)果（±s）（n=9）

*P＜0.05，**P＜0.01

測試形式 易詞 難詞 t P雙耳 70.37±19.14 45.37±20.87 4.24 0.003**單耳 48.15±27.56 28.70±15.65 3.29 0.011*t 4.84 3.46 P 0.001** 0.009**

3 討論

3.1 雙耳雙音節(jié)詞識別率優(yōu)于單耳雙音節(jié)詞識別率

本研究通過雙音節(jié)詞測試證實了在安靜和噪聲條件下雙耳可以提高言語識別率，安靜條件下雙耳與單耳雙音節(jié)詞識別率差異顯著，噪聲條件下雙耳與單耳易詞、難詞、混詞識別率差異均極其顯著，說明雙耳較單耳在噪聲條件下更有聆聽優(yōu)勢。在日常環(huán)境中，噪聲是不可避免的，雙側(cè)CI可以更好地提高聽障兒童對日常環(huán)境中語音信號的辨識能力。雙耳言語識別成績的提高與聽障兒童適應(yīng)并利用雙耳聽覺優(yōu)勢有關(guān)。本研究7例同期CI個案，從開機起積極配戴雙側(cè)CI并進行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，雙耳同時接收聲音信息并對聲音信號進行分析和整合，實現(xiàn)雙耳聽覺優(yōu)勢。本研究中有2例分期CI個案（個案4和個案9），個案9兩耳CI時間間隔為7個月，相隔時間較短，在安靜和噪聲條件下雙耳雙音節(jié)詞識別率均優(yōu)于單耳；個案4雙耳CI時間間隔為2年9個月，新植入耳距離測試時間僅8個月，噪音條件下的雙耳雙音節(jié)詞識別率略優(yōu)于單耳，但安靜條件下雙耳雙音節(jié)詞識別率低于單耳。 單耳優(yōu)于雙耳成績的原因可能與兩耳CI的間隔有一定關(guān)系，雙耳聽覺效應(yīng)的重建和優(yōu)勢還未完全形成，需要學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過程。2013年我國修訂的人工耳蝸植入工作指南中推薦了雙側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)技術(shù)，指出順序植入兩次手術(shù)間隔越短，越有利于術(shù)后言語康復(fù)[11]。

3.2 影響雙側(cè)CI兒童雙音節(jié)詞識別率因素分析

測試中發(fā)現(xiàn)，在噪聲條件下雙音節(jié)詞識別率與測試詞匯有關(guān)，雙耳或單耳易詞的得分高于難詞，易詞與難詞差異極顯著。易詞與難詞相比較，在日常生活中出現(xiàn)頻率更高，語音識別混淆少，更易于識別。本研究個案平均生理年齡為51.11月，平均CI時間為29.89個月，個案聽覺能力尤其聽辨精細語音的能力還在不斷完善。隨著聽覺年齡的增長、康復(fù)訓(xùn)練的推進、詞匯量的豐富，聽障兒童聽辨精細語音的能力會進一步提高，對難詞的聽辨能力也會隨之提高。

本測試中發(fā)現(xiàn)，雙音節(jié)詞識別率與個案個體因素影響有關(guān)。個體因素如植入年齡晚、內(nèi)耳畸形、言語可懂度欠佳等會影響言語識別率。個案7雙側(cè)CI年齡較晚（4歲以上），雙音節(jié)詞識別率較低。4歲以上CI錯過了聽覺言語能力發(fā)展的關(guān)鍵時期。3歲以下組與4歲以上組CAP（反映日常生活環(huán)境中的聽覺水平）與SIR（反映日常生活環(huán)境中的言語產(chǎn)生能力）得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。通過對本個案7家長的訪談了解到，個案雙側(cè)CI年齡較晚，家長對康復(fù)訓(xùn)練不夠重視，CI后康復(fù)效果一直欠佳，通過加強康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)效果逐漸提高。本測試中有2例內(nèi)耳發(fā)育畸形個案，畸形的類型不同。1例為Mondini畸形，雙音節(jié)詞識別率較高；另1例為共同腔畸形,雙音節(jié)詞識別率較低。共同腔畸形為一種罕見的先天性內(nèi)耳畸形，CT表現(xiàn)為單個囊腫，無獨立的耳蝸或前庭存在。受內(nèi)耳發(fā)育結(jié)構(gòu)的限制，植入人工耳蝸后對電刺激的反應(yīng)差于內(nèi)耳發(fā)育正常組患者，其聽覺辨識理解和語言能力發(fā)育相對滯后[13]。通過訪談了解個案家長在日?？祻?fù)訓(xùn)練中借助視覺輔助的作用幫助個案發(fā)展聽覺語言能力。本測試中，SIR評級最低，CAP與SIR評級差距最大的個案8雙音節(jié)識別率較低。本測試要求兒童反應(yīng)方式為正確復(fù)述聽到的詞匯，兒童言語可懂度自然會影響言語識別率。通過對個案8家長的訪談，了解到個案雙側(cè)CI后言語可懂度欠佳，但因年齡小，發(fā)音器官結(jié)構(gòu)和功能還未成熟，家長對兒童的言語發(fā)展未給予充分重視。后經(jīng)調(diào)機發(fā)現(xiàn)該個案的重建聽閾未得到充分優(yōu)化。經(jīng)聽力優(yōu)化后，該個案細致辨聽語音信息的能力逐漸提高，結(jié)合言語訓(xùn)練的強化練習(xí)，該個案言語發(fā)音能力逐漸改善。

3.3 雙側(cè)CI兒童康復(fù)訓(xùn)練建議

對于雙側(cè)CI兒童的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從評估開始，重建聽閾與言語識別相結(jié)合，綜合各項聽覺言語能力評估結(jié)果，全面細致了解聽障兒童的聽力言語發(fā)展?fàn)顩r。訓(xùn)練遵循從封閉式到開放式，從安靜條件下到噪聲條件下難度遞進訓(xùn)練原則[14]，通過訓(xùn)練提高雙側(cè)CI帶來的聽覺優(yōu)勢，提高聆聽質(zhì)量和效果。在訓(xùn)練過程中要持續(xù)關(guān)注和重視影響聽障兒康復(fù)效果的個性化因素，分析原因，找出問題和解決的辦法，促進其聽覺言語康復(fù)。對于雙側(cè)分期植入兒童，如兩耳植入時間間隔較長或兩耳聽力差異較大時，需對新植入耳或落后耳進行單耳聲音刺激的聽覺訓(xùn)練，提高單耳聽覺能力以縮小兩側(cè)耳聽力差異；關(guān)注單耳聽力的同時，關(guān)注雙耳聽力，加強雙耳同步聲刺激聽覺訓(xùn)練，使大腦盡快熟悉雙側(cè)刺激并將之融合，以發(fā)揮雙耳聽覺的優(yōu)勢。

本研究因安靜條件下的測試詞表與噪聲條件下的詞表不同，故未比較安靜和噪聲條件下的言語識別率差異，今后可使用同一個詞表做進一步研究。本測試被試少，測試現(xiàn)場對聽障兒童要求較高，聽障兒童需要達到一定言語能力才能配合測試，今后需擴大樣本量，采用更多的言語評估工具對雙側(cè)CI兒童拓展更多更深入的研究。