陽楊 龐子建 劉恒鑫 魏鵬緒 劉云鶴 王穎

1 引言

構(gòu)音障礙在神經(jīng)源性疾病中的發(fā)生率極高，約90%的帕金森病（parkinson disease，PD）患者在疾病進(jìn)程中出現(xiàn)不同程度的構(gòu)音障礙[1]；腦卒中患者發(fā)生率亦有30%～40%，約15%的腦卒中患者長(zhǎng)期存在構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)為嗓音異常，音量降低，構(gòu)音錯(cuò)誤、不清晰，言語呼吸支持障礙[2]，導(dǎo)致言語可懂度下降，從而嚴(yán)重影響患者的日常交流能力、生存質(zhì)量和社會(huì)參與能力，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

國(guó)內(nèi)對(duì)于運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療主要有常規(guī)口部器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及構(gòu)音訓(xùn)練[3～7]、常規(guī)訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)方法如針灸[8～11]、六字訣[12]等。常規(guī)口部運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音訓(xùn)練需要患者有較高的認(rèn)知水平，在充分理解動(dòng)作講解和示范后進(jìn)行練習(xí)，其精細(xì)和復(fù)雜程度較難準(zhǔn)確把握，使訓(xùn)練效果難以維持和泛化。

勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment, LSVT)作為國(guó)際廣泛使用的一種標(biāo)準(zhǔn)化密集型嗓音訓(xùn)練方案，具有認(rèn)知負(fù)荷小，結(jié)構(gòu)化和個(gè)性化充分結(jié)合，療效穩(wěn)定持續(xù)的特點(diǎn)，已有20余年的臨床循證經(jīng)驗(yàn)，并逐漸應(yīng)用到非PD所致的其他構(gòu)音障礙中,如在腦外傷、腦卒中、腦癱、唐氏綜合征等所致的構(gòu)音障礙中被證實(shí)具有良好的語音功能改善作用[13～16]。在漢語人群中，LSVT的應(yīng)用剛起步且以PD群體為主[17～19]，尚缺乏對(duì)其他構(gòu)音障礙的深入探索。基于此，本研究將該方法用于不同神經(jīng)源性構(gòu)音障礙漢語患者，嘗試通過比較客觀嗓音聲學(xué)參數(shù)、主觀聽感覺及嗓音相關(guān)生活品質(zhì)等指標(biāo)的改善差異，探索該方法的臨床適用性。

2 方法

2.1 病例概況

病例1：腦卒中后，男，64歲，認(rèn)知功能正常，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分27，F(xiàn)renchay評(píng)a級(jí)項(xiàng)目6個(gè)，屬極重度痙攣性構(gòu)音障礙。病例2：原發(fā)性帕金森病，男，58歲，認(rèn)知功能正常，MMSE評(píng)分29，屬輕度運(yùn)動(dòng)過少型構(gòu)音障礙，F(xiàn)renchay評(píng)a級(jí)項(xiàng)目23個(gè)。兩位患者的受教育水平均為高中以上，無視力及聽力障礙病史，評(píng)估及治療期間無感冒、鼻炎、咽喉炎等影響發(fā)音的疾病。發(fā)病前能熟練使用普通話，各項(xiàng)言語評(píng)估以普通話完成，病程均大于1年。同時(shí)納入正常男性13人為對(duì)照組（平均年齡63.17±6.27歲）。對(duì)照組均為非職業(yè)用嗓人員（無教師、播音員、歌手等），無嗓音相關(guān)疾病診斷史。本研究通過國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并備案。參與研究患者均已簽署知情同意書。

與正常對(duì)照組相比，病例1的言語表現(xiàn)出呼吸支持不足，語速緩慢，元音構(gòu)音活動(dòng)范圍減小且趨于中心化，聽感知可懂度差的特點(diǎn)；病例2的言語呼吸支持及言語聽感知可懂度尚可，但語速快、聲音響度不足以及元音構(gòu)音活動(dòng)受損等情況凸顯。

2.2 研究方法及分析指標(biāo)

2.2.1 LSVT治療方案 患者接受一個(gè)療程（4周）治療，每周連續(xù)4天，每天1小時(shí)，共計(jì)16次。每次治療包括最大持續(xù)發(fā)聲/a/，最大發(fā)聲頻率范圍訓(xùn)練，日常功能短語重復(fù)朗讀，以及進(jìn)階式個(gè)性化朗讀訓(xùn)練等項(xiàng)目。此外患者每天獨(dú)立完成治療師規(guī)定的結(jié)轉(zhuǎn)任務(wù)（carryover task）和家庭作業(yè)，治療日每天1次，非治療日每天2次。

2.2.2 評(píng)估指標(biāo)采集

2.2.2.1 采樣環(huán)境及設(shè)備：采樣工作在獨(dú)立安靜的房間進(jìn)行，環(huán)境噪音控制在40 dB 以下。使用高品質(zhì)錄音筆TASCAM DR-05X進(jìn)行錄音，采樣率44.1 kHz，采樣精度16 bit，話筒與患者嘴唇呈45°，相距50 cm?；颊咦诟呖勘骋沃?，靠背為頭部提供固定支持，防止采樣中距離的變化。待患者適應(yīng)并放松后，開始音樣的采集。

2.2.2.2 采集樣本類型：①平穩(wěn)舒適音量的持續(xù)長(zhǎng)元音/a/3次。②平穩(wěn)舒適音量的核心單元音/a/、/i/、/u/各3次，每次持續(xù)約5秒。元音采集前，患者需先接受標(biāo)準(zhǔn)拼音跟讀訓(xùn)練, 要求發(fā)音時(shí)保持穩(wěn)定。③朗讀給定文本1次，選取趙逸等[20]根據(jù)中國(guó)科學(xué)院聲學(xué)研究所漢語聲母、韻母和聲調(diào)出現(xiàn)構(gòu)成比編寫的標(biāo)準(zhǔn)化文本《生日禮物》。

2.2.3 聲強(qiáng)及元音共振峰分析 采集音樣后，使用語音分析軟件Praat（version 6.1.06，macOS系統(tǒng)版）進(jìn)行聲學(xué)分析。持續(xù)長(zhǎng)元音選取3次中時(shí)間最長(zhǎng)者作為最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（MPT），同時(shí)選取信號(hào)最穩(wěn)定的部分，提取聲強(qiáng)，并將3次數(shù)據(jù)平均。核心元音提取參數(shù)：第一共振峰（F1）、第二共振峰（F2）。

元音空間圖一般有三角元音空間圖（triangular vowel space area，tVSA）和四邊形元音空間圖，前者的使用更廣泛，tVSA主要代表核心元音/a/、/i/、/u/的幾何距離形成的面積[21]，一般認(rèn)為其面積減小代表構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)控制能力受損；元音構(gòu)音指數(shù)（vowel articulation index, VAI）及共振峰集中率（formant concentration ratio，F(xiàn)CR）是以比例形式展現(xiàn)的核心元音中心化程度，VAI減小表明元音構(gòu)音活動(dòng)減小，F(xiàn)CR增大表明元音的中心化趨勢(shì)明顯，元音構(gòu)音受損時(shí)兩者變化趨勢(shì)相反，且認(rèn)為用于檢測(cè)患者的元音空間受損意義更大、更敏感[21，22]。三者的計(jì)算公式如下：

2.2.4 言語可懂度評(píng)估 隨機(jī)招募非語言學(xué)專業(yè)背景，以往從未接觸過構(gòu)音障礙患者且聽力及認(rèn)知正常的成年人21名作為聽評(píng)委，對(duì)患者治療前后的朗讀文本錄音進(jìn)行評(píng)分[25]。聽評(píng)委中女性14名，男性7名，年齡27.62±8.02歲。帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表（unified parkinson's disease rating scale，UPDRS）第18項(xiàng)[26]常被治療師用于評(píng)價(jià)患者言語可理解程度，根據(jù)該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)確定聽感知可懂度等級(jí)：0正常，完全能聽懂；1喪失正常的音調(diào)、發(fā)音或音量，但所有字句仍可輕易聽懂；2少數(shù)字詞聽不清，但整體語句仍可理解；3能聽清一些字詞短語，某些語句（但非大部分）較難理解；4完全聽不懂。在對(duì)聽評(píng)委進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，4段錄音隨機(jī)順序播放且僅播放1次，請(qǐng)聽評(píng)委對(duì)錄音材料的進(jìn)行評(píng)分。評(píng)委間的評(píng)分結(jié)果一致性采用Kendall W Test進(jìn)行檢驗(yàn)。

2.2.5 嗓音相關(guān)生活品質(zhì)評(píng)估 嗓音障礙指數(shù)評(píng)估量表（voice handicap index, VHI）[27]，屬于嗓音自我評(píng)估方法，其中文版評(píng)估量表經(jīng)信效度檢測(cè)[28]，廣泛應(yīng)用于臨床。該量表由情感、功能和生理3個(gè)維度組成，每個(gè)維度含10個(gè)問題，每個(gè)問題采用5級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0從來沒有，1很少，2有時(shí)，3經(jīng)常，4總是。

3 研究結(jié)果

3.1 聲強(qiáng)及元音聲學(xué)指標(biāo)

經(jīng)過治療后，兩例患者在進(jìn)行持續(xù)長(zhǎng)元音測(cè)試時(shí)，無論響度還是持續(xù)時(shí)間，都有明顯提高；病例1和病例2的tVSA均顯著增大（見圖1），病例1的VAI明顯提高而FCR減小，病例2的VAI及FCR無明顯變化；語速方面，病例1有明顯提高，而病例2則由明顯的語速快降低為接近常人速度。兩例患者的嗓音自評(píng)分?jǐn)?shù)均顯著降低，患者及家屬自述感到嗓音狀況有明顯好轉(zhuǎn)，與人溝通交流的意愿增強(qiáng)，見表1。

圖1 病例治療前后tVSA面積比較

表1 LSVT 病例與正常對(duì)照組各參數(shù)比較（±s）

表1 LSVT 病例與正常對(duì)照組各參數(shù)比較（±s）

參數(shù) 病例1 病例2 對(duì)照組（n=13）治療前 治療后 治療前 治療后MPT（S） 3 6 20 24 22.23±9.98聲強(qiáng)（dB） 78 84 70 79 78.64±3.39 tVSA（Hz2） 46999.03 78523.45 16121.31 75579.64 437655.07±25863.44 VAI 0.56 0.72 0.83 0.82 1.15±0.16 FCR 1.79 1.40 1.21 1.22 0.87±0.14 語速（字/分） 47 65 240 183 197.92±36.18 VHI 73 49 120 78 5.38±3.2可懂度評(píng)分（平均） 4 3 0.33 0.76 0

3.2 治療前后言語可懂度變化

評(píng)委評(píng)分結(jié)果見圖2。本研究Kendall W系數(shù)為0.936，一般認(rèn)為0.8～1說明一致性程度很強(qiáng)，說明21名聽評(píng)委對(duì)4段錄音材料的打分一致性水平很高，數(shù)據(jù)可信。病例治療前后朗讀文本的可懂度平均分見表1，病例1治療后朗讀的連續(xù)語音可懂度有16位聽評(píng)委評(píng)分至少提高一個(gè)等級(jí)，病例2治療前后聽感知可懂度變化評(píng)分有浮動(dòng)，這可能跟其本身清晰度較好、錄音當(dāng)天狀態(tài)有起伏等有關(guān)，但并未影響整體聽評(píng)委的高度一致性。

圖2 21名聽評(píng)委對(duì)患者朗讀文本可懂度評(píng)分

4 討論

構(gòu)音障礙是一系列言語功能缺陷的集合名詞，是指特定神經(jīng)疾病使患者言語產(chǎn)出時(shí)在嗓音、呼吸支持、共鳴、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)或韻律等亞系統(tǒng)層面出現(xiàn)異常，導(dǎo)致言語活動(dòng)出現(xiàn)力量、速度、范圍、穩(wěn)定性、音調(diào)或運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性受損等表現(xiàn)[29]。

LSVT設(shè)計(jì)之初主要針對(duì)PD言語障礙中常見的音量小、音調(diào)單一問題，以提高音量為訓(xùn)練靶點(diǎn)的嗓音訓(xùn)練方案。通過讓患者模仿治療師，在最小認(rèn)知負(fù)荷的條件下進(jìn)行高強(qiáng)度結(jié)構(gòu)化練習(xí)。該方法在腦卒中、腦外傷、腦癱、唐氏綜合征等所致的構(gòu)音障礙中也被證實(shí)具有良好的言語功能促進(jìn)作用[13～15]，不僅體現(xiàn)在音量上有明顯改善，而且言語能力在亞系統(tǒng)間也有泛化提高。與同等強(qiáng)度的單純呼吸訓(xùn)練，以及與針對(duì)構(gòu)音功能的其他治療方案相比，LSVT的改善效果更顯著且持續(xù)[16,29]，被認(rèn)為是優(yōu)于一般言語行為干預(yù)的方法[30]。

經(jīng)LSVT治療后，不同構(gòu)音障礙患者均出現(xiàn)音量提高、元音活動(dòng)空間增加及語速正?；恼蚋淖儭／d攣型構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)為元音構(gòu)音空間顯著增大，語速加快，言語聽感知可懂度明顯提高；運(yùn)動(dòng)過少型構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)為聲音響度增強(qiáng)，語速減慢，由于其治療前可懂度就已經(jīng)接近正常，通過治療難以有明顯提高。盡管后測(cè)可懂度略有下降，但患者自覺對(duì)聲音的控制感更好，并不影響日常交流。兩例不同構(gòu)音障礙類型的患者都獲得了言語活動(dòng)相關(guān)聲學(xué)參數(shù)及交流溝通體驗(yàn)方面的進(jìn)步，這與前人的研究結(jié)果一致[13，14，17～19]，說明針對(duì)PD設(shè)計(jì)的、以提高音量為主要訓(xùn)練目標(biāo)的LSVT療法，不僅能直接提高不同構(gòu)音障礙患者的音量大小，其療效確能泛化到言語構(gòu)音相關(guān)亞系統(tǒng)上，如增加言語呼吸支持和構(gòu)音器官活動(dòng)范圍等，實(shí)現(xiàn)提高發(fā)聲穩(wěn)定性，改善嗓音聲學(xué)客觀參數(shù)和主觀嗓音質(zhì)量體驗(yàn)，增加元音空間范圍，以及提高聽者可懂度的目的。

5 結(jié)語

盡管LSVT是基于改善PD患者言語障礙而開發(fā)的治療方案，但值得在不同神經(jīng)源性疾病造成的構(gòu)音障礙人群中推廣使用。

本報(bào)道僅為個(gè)案觀察，不同類型構(gòu)音障礙間出現(xiàn)的效果差異可能由構(gòu)音障礙類型造成，也可能是患者本身的差異造成，作為臨床對(duì)照試驗(yàn)的前期探索性試驗(yàn)，目前的結(jié)果值得進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證。此外，評(píng)測(cè)時(shí)患者本身的狀況可能有起伏，應(yīng)設(shè)置合理的評(píng)估和再評(píng)估制度，并嚴(yán)格落實(shí)隨訪追蹤計(jì)劃，以關(guān)注患者接受該療法后的長(zhǎng)期效益是否穩(wěn)定。