王建華

眾所周知，高血糖是導(dǎo)致糖尿病急、慢性并發(fā)癥的重要危險因素。急性高血糖可引起“酮癥酸中毒”“高滲性昏迷”等糖尿病急性并發(fā)癥，慢性高血糖則可導(dǎo)致心腦血管疾病、腎臟損害、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變以及糖尿病足、壞疽等慢性并發(fā)癥。正因如此，糖尿病患者恨不得馬上把血糖降下來。

不可否認，嚴格控制血糖對預(yù)防和延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展非常重要，但是，是不是血糖降得越快越好呢？在回答這個問題之前，讓我們先來看看下面幾個臨床快速降糖的實例。

隱患一：引起低血糖反應(yīng)

病例1：張先生，男，40歲。前不久單位體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖12.0毫摩/升，餐后2小時血糖16.0毫摩/升，確診為2型糖尿病。自此之后，張先生開始嚴格控制飲食并口服降糖藥物治療。一周后復(fù)查，空腹血糖、早餐后2小時血糖、午餐前血糖均接近正常，但他本人感覺乏力、頭暈，午餐前心悸、出汗、顏面潮熱。用他自己的話說，查出糖尿病之前，雖然血糖高點，但沒覺得身體哪兒不舒服，現(xiàn)在血糖倒是降下來了，反而渾身不得勁。

病例解析 病例中張先生的血糖控制良好，其間也沒發(fā)生低血糖，之所以感覺不適，是因為此前患者長期處于高血糖狀態(tài)，機體對這種內(nèi)環(huán)境已經(jīng)比較適應(yīng)了，一旦血糖在短期內(nèi)快速下降，患者反而很難一下子完全適應(yīng)，從而出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等各種不適，臨床把這種具有低血糖癥狀但血糖值正常的現(xiàn)象，稱為“低血糖反應(yīng)”，其癥狀表現(xiàn)輕重也因每位患者年齡、基礎(chǔ)血糖水平、自我調(diào)節(jié)能力、機體敏感性等不同而存在個體差異。經(jīng)過一段時間的適應(yīng)，上述癥狀會逐漸減輕或消失。

隱患二：導(dǎo)致低血糖昏迷

病例2：李大爺患糖尿病多年。日前，因咳嗽、咳痰一周，伴惡心、嘔吐2小時急診入院。門診CT檢查示雙肺炎癥，隨機血糖28.0毫摩/升，尿酮體4個“+”，被診斷為肺部感染、糖尿病酮癥酸中毒。值班醫(yī)生立即給予快速大量補液，靜脈滴注胰島素，3小時后查血糖為8.2毫摩/升，但隨后不久，患者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、呼之不應(yīng)，急查血糖為1.6毫摩/升，經(jīng)內(nèi)分泌專家會診，考慮昏迷是由于胰島素沒及時減量，導(dǎo)致嚴重低血糖及腦水腫。經(jīng)過靜脈補充葡萄糖、甘露醇脫水治療后，患者轉(zhuǎn)危為安。

病例解析 在搶救糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷這類危重患者時，雖然要求盡快控制患者的血糖，但對降糖速度也有一定的限制，否則，患者易發(fā)生腦水腫，引發(fā)意識障礙，嚴重者導(dǎo)致低血糖昏迷。對酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥，臨床上多采用持續(xù)、小劑量胰島素靜脈滴注的方法控制血糖。在治療過程中，應(yīng)每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖檢測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素用量，確保血糖安全平穩(wěn)地降至正常水平。

需要特別指出的是，老年人由于機體各臟器調(diào)節(jié)功能下降、神經(jīng)感覺衰退，比年輕人更易發(fā)生低血糖，尤其是無癥狀性低血糖癥發(fā)生率較高，危害更大。

隱患三：導(dǎo)致視力下降

病例3：王女士，58歲，有10余年的糖尿病史，長期口服格列齊特等降糖藥物。近一年來，療效越來越差，加大劑量也無濟于事，血糖長期居高不下，于是到醫(yī)院就診。醫(yī)生告訴她，像她這種情況屬于口服降糖藥繼發(fā)性失效。在醫(yī)生的建議下，王女士開始接受胰島素治療，短短兩三天血糖就降下來了。血糖雖然不高了，王女士卻出現(xiàn)了視物模糊等癥狀。眼底檢查排除了糖尿病眼底病變，那么，王女士的這些不適癥狀是怎么回事呢？

病例解析 血糖快速升高可使血漿滲透壓升高，房水滲透壓相對降低，房水滲入晶狀體內(nèi)，晶體屈光度增加，表現(xiàn)為“近視”;血糖快速下降可使血漿滲透壓降低，房水滲透壓相對升高，造成晶狀體脫水，晶體屈光度減低，表現(xiàn)為“遠視”。由此可知，血糖明顯波動可以造成眼球屈光度的改變而引起視物模糊。這種由血糖波動引起的視物模糊往往是一過性的，并不是真正的眼底病變，血糖平穩(wěn)后會自行消失，通常不需要藥物治療。

隱患四：引起血糖波動

病例4：劉女士懷孕快7個月了，半個月前查出妊娠糖尿病，在醫(yī)生的建議下，每天三餐前注射速效胰島素。但血糖忽高忽低，始終不穩(wěn)定。經(jīng)過了解得知，劉女士因為怕血糖高影響胎兒，一查血糖高點，就擅自加大胰島素用量，由于上調(diào)幅度過大，經(jīng)常出現(xiàn)餐后低血糖，并導(dǎo)致下一餐前的血糖反跳性升高。

病例解析 如果降糖過快，在相對低血糖時期，機體會增加腎上腺素、胰高糖素、生長激素等升糖激素的分泌，引起血糖反跳性升高，血糖忽高忽低、反復(fù)波動比持續(xù)高血糖帶來的危害更大。因此，降糖一定要循序漸進，不可急躁冒進。

隱患五：誘發(fā)胰島素性神經(jīng)炎

病例5：小明今年16歲，2個月前因口干、多飲伴惡心、嘔吐住進當?shù)蒯t(yī)院，查隨機血糖24.8毫摩/升，尿酮體4個“+”，糖尿病自身抗體三項呈陽性，被診斷為1型糖尿病性酮癥酸中毒，給予胰島素泵強化降糖，1周后查空腹血糖在4.0～6.0毫摩/升，餐后2小時血糖波動于6.0～10.0毫摩/升，隨即出院。出院10多天后，患者胸腹部及會陰部皮膚開始出現(xiàn)難以忍受的燒灼樣疼痛，以致夜不能寐。最終確診為胰島素性神經(jīng)炎，血糖下降速度過快是導(dǎo)致本病的誘因。

病例解析 由于本病是降糖速度過快所致，因此，控制血糖千萬不要急于求成，一定要循序漸進，以避免醫(yī)源性急性神經(jīng)病變的發(fā)生。本病藥物治療效果欠佳，做好預(yù)防最為關(guān)鍵。