楊 程，曹 娟，孟慶楠

行之有效的兒童牙間隙管理可以降低恒牙列錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本文探討當(dāng)?shù)诙槟パ涝缡?，將口腔?shù)字化及3D打印技術(shù)運(yùn)用于遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器的制作及臨床應(yīng)用，旨在提高口腔醫(yī)師對(duì)兒童牙間隙管理重要性的認(rèn)識(shí)，為臨床選擇及應(yīng)用間隙保持器提供參考。在兒童口腔患者中，乳牙因齲病延誤治療或根尖周嚴(yán)重病變而早失，導(dǎo)致恒牙列錯(cuò)牙合畸形相當(dāng)常見。約45%的兒童在恒牙列時(shí)期需要通過拔除恒牙進(jìn)行煩瑣復(fù)雜的正畸治療，乳牙早失的兒童較正常兒童需要進(jìn)行后續(xù)正畸治療的可能性將增加近3倍[1]。2018年第二十二屆中國(guó)國(guó)際口腔研討會(huì)正式提出“兒童牙間隙管理”概念，在乳牙列向恒牙列發(fā)育過程中進(jìn)行牙間隙的有效管理，使發(fā)育中牙弓周長(zhǎng)有足夠的間隙利于牙齒排齊，以保證繼承恒牙的正常萌出，使完整的乳牙列變成正常的恒牙列[2]。由于目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏兒童間隙保持器的應(yīng)用規(guī)范，臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用中難以把握其適應(yīng)證，專業(yè)人群中兒童間隙保持器的制備標(biāo)準(zhǔn)、戴入步驟、術(shù)后維護(hù)等的參照標(biāo)準(zhǔn)不一，很大程度上限制了兒童口腔實(shí)用技術(shù)在國(guó)內(nèi)的規(guī)范化使用，并影響了這項(xiàng)技術(shù)的臨床成功率。

1 兒童間隙保持器臨床應(yīng)用

2022年8月中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)表《兒童間隙保持器臨床應(yīng)用》操作指南與專家共識(shí)，對(duì)間隙保持器的設(shè)計(jì)、適應(yīng)證選擇及臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作流程形成指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒童間隙保持器的臨床應(yīng)用，促進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用[3]。指南中將“間隙保持器”分為五類，包括帶環(huán)或全冠絲圈式間隙保持器；舌弓式間隙保持器；Nance弓(腭弓)式間隙保持器；可摘式間隙保持器；遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器。

2 第二乳磨牙早失概述

乳牙列、替牙列時(shí)期出現(xiàn)牙間隙縮小或缺失是兒童口腔科的常見問題，第二乳磨牙早失、間隙變化最為明顯。第二乳磨牙作為乳牙列的末端，其遠(yuǎn)中面承擔(dān)引導(dǎo)第一恒磨牙正常萌出的功能。研究顯示[4]，近70%的第二乳磨牙早失可導(dǎo)致第一恒磨牙異位萌出或向近中傾斜，伴有缺牙間隙不同程度的縮小甚至關(guān)閉，會(huì)導(dǎo)致繼承第二前磨牙異位萌出。因此，對(duì)乳磨牙早失及時(shí)有效地進(jìn)行牙間隙管理是很有必要的。

本文對(duì)第二乳磨牙早失間隙保持器的選擇及臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，此間隙維持是一個(gè)臨床難點(diǎn)，遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器適用于第二乳磨牙早失而第一恒磨牙尚未萌出的病例。第一恒磨牙近中部分萌出后，可更換其他類型間隙保持器。因傳統(tǒng)制作方法較局限，齦下導(dǎo)板放置的深度及位置易受到各種人為因素干擾，常常使許多醫(yī)生束手無策。

3 3D打印遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器臨床應(yīng)用

伴隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，口腔醫(yī)學(xué)行業(yè)已成為3D打印增長(zhǎng)最快的市場(chǎng)之一。目前口腔數(shù)字化技術(shù)在兒童口腔領(lǐng)域中應(yīng)用較少。個(gè)性化設(shè)計(jì)結(jié)合3D打印技術(shù)均能很好地滿足患者的需求，一體化鈦合金遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器，精細(xì)程度更高且能與組織面較好地貼合，生物相容性取得了良好的臨床效果[5]。通過數(shù)字化技術(shù)可以精準(zhǔn)定位尚未萌出的第一恒磨牙的位置，精確測(cè)量第一乳磨牙與第一恒磨牙間的三維距離，運(yùn)用3D打印技術(shù)制作的一體化鈦合金遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器能夠直觀立體地還原患區(qū)的缺損形態(tài)，精度高、外形好、術(shù)中操作簡(jiǎn)便，可引導(dǎo)牙槽骨內(nèi)未萌出的第一恒磨牙從正常位置萌出，術(shù)后還可即刻通過掃描可以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)中導(dǎo)板與第一恒磨牙的位置關(guān)系。此外還能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、高效的個(gè)性化臨床治療效果，有效減少患兒診療次數(shù)且大幅降低診療痛苦。當(dāng)?shù)诙槟パ罒o法保留時(shí)可在拔除的同時(shí)放置遠(yuǎn)中導(dǎo)板間隙保持器，可避免再次就診、再次局部麻醉和再次手術(shù)切口。鈦及鈦合金材質(zhì)生物相容性好、硬度高，能有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)制作預(yù)成冠焊接處可能發(fā)生斷裂，3D打印一體化設(shè)計(jì)可避免此類問題的發(fā)生，有效進(jìn)行間隙管理，以免除或降低后續(xù)恒牙列的正畸治療風(fēng)險(xiǎn)，可最大程度恢復(fù)患兒的牙列完整性，提高最終臨床治療效果。臨床操作流程如下。

3.1 選擇:選取上(下)頜單側(cè)第二乳磨牙因齲病、根尖慢性炎癥無法保留需要拔除或第二乳磨牙已經(jīng)缺失，第一恒磨牙尚未萌出，X線片顯示第一恒磨牙表層覆蓋的骨質(zhì)尚未吸收,牙根形成不足2/3者。

3.2 設(shè)計(jì):遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器在拔除第二乳磨牙前，使用3Shape椅旁觸摸屏口掃描系統(tǒng)，獲取患兒上下頜數(shù)字化模型，結(jié)合CBCT精確獲取第二乳磨牙與第一恒磨牙的三維位置關(guān)系，專職技師使用3Shape Dental Manager Client軟件進(jìn)行設(shè)計(jì)，并確定間隙保持器的固位體數(shù)量，可根據(jù)導(dǎo)板長(zhǎng)度及寬度選取第一乳磨牙和(或)乳尖牙作為基牙。導(dǎo)板垂直部的遠(yuǎn)中面在下頜應(yīng)與第二乳磨牙的遠(yuǎn)中根，在上頜應(yīng)與上頜第二乳磨牙的遠(yuǎn)頰根形態(tài)相同，導(dǎo)板尖端應(yīng)位于未萌出第一恒磨牙近中外形高點(diǎn)根端方向下約1.5 mm處。

3.3 制作:遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器按照設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)實(shí)體模型導(dǎo)出STL模型，導(dǎo)入打印機(jī)進(jìn)行打印成型。打印完畢后，清除周圍支架，精細(xì)打磨后即完成數(shù)字化遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器的制作，并在模型上進(jìn)行試戴，檢查數(shù)字化間隙保持器的口掃模型的精確度。

3.4 佩戴遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器：STA無痛注射儀局部浸潤(rùn)麻醉下拔除第二乳磨牙后即刻在牙槽窩遠(yuǎn)中根(下頜)或遠(yuǎn)頰根(上頜)處插入導(dǎo)板。對(duì)于第二乳磨牙拔牙創(chuàng)口已愈合的病例，STA無痛注射儀局部浸潤(rùn)麻醉下切開牙齦，將導(dǎo)板垂直部插入并粘接固位體。臨床操作完成后立刻去除多余黏結(jié)劑，避免對(duì)拔牙創(chuàng)口產(chǎn)生刺激。

3.5 定期隨訪:囑家長(zhǎng)監(jiān)督患兒嚴(yán)格保持口腔衛(wèi)生，并定期隨訪，拍片觀察第一恒磨牙和第二前磨牙萌出情況，留存回訪資料。當(dāng)?shù)谝缓隳パ烂瘸龊罂筛鶕?jù)口腔內(nèi)牙列形態(tài)繼續(xù)進(jìn)行間隙管理，拆除遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器后轉(zhuǎn)換為不影響繼承恒牙萌出的保持器持續(xù)維護(hù)間隙，直至第二前磨牙順利萌出。

4 間隙管理時(shí)間

乳磨牙早失導(dǎo)致牙列間隙喪失與第一恒磨牙的萌出狀態(tài)密切相關(guān)。第一恒磨牙正在萌出尚未建牙合時(shí)，其近中推動(dòng)力會(huì)導(dǎo)致乳磨牙早失部位的間隙喪失明顯[6]。第二乳磨牙早失導(dǎo)致間隙喪失的情況較第一乳磨牙較多見[7]。兒童牙間隙管理與牙齒缺失的時(shí)間密切相關(guān)，乳牙喪失時(shí)年齡越小，越容易造成鄰牙傾斜和缺牙間隙縮小[7]。乳牙早失后1個(gè)月內(nèi)牙槽骨會(huì)快速吸收，4個(gè)月左右牙槽骨吸收基本終止。其后間隙喪失量減少，1年后最少[8]。混合牙列期乳恒牙替換間隙會(huì)隨著鄰牙的移動(dòng)及周圍軟組織的功能異常運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生變化。間隙變化產(chǎn)生的錯(cuò)牙合畸形會(huì)影響牙合及面部的正常生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危害身心健康。

傳統(tǒng)遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器的制作難度高，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床醫(yī)師操作技術(shù)要求很高，此類保持器是一種有創(chuàng)的治療手段，因此傳統(tǒng)的不銹鋼材質(zhì)增加了術(shù)后創(chuàng)口的感染概率。保持器齦下形態(tài)設(shè)計(jì)和正確安放導(dǎo)板位置是間隙維持和第一恒磨牙順利萌出的關(guān)鍵。3D打印遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器提供了精準(zhǔn)的評(píng)估，同時(shí)能準(zhǔn)確了解牙位的咬合情況，運(yùn)用有效間隙管理及后繼恒牙萌出量化指標(biāo)來規(guī)范治療流程，明確后期間隙維護(hù)治療的方向及調(diào)整范圍?？谇粩?shù)字化技術(shù)運(yùn)用于乳牙列間隙管理可有效提高遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器的穩(wěn)定性及精準(zhǔn)度，提升臨床治療效果，并最終在臨床中推廣應(yīng)用。3D打印一體化遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器為高新技術(shù)在兒童口腔臨床工作的應(yīng)用提供了新的方向及思路。