徐 鑫 馬鳳琴

(1.河北大學中醫(yī)學院2019級碩士研究生，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一中醫(yī)院名醫(yī)工作室，河北 保定 071000)

慢性胃炎伴糜爛，又稱疣狀胃炎、慢性糜爛性胃炎，是指多種原因導致胃黏膜逐漸受損，且在黏膜層可見糜爛變化的胃炎，主要表現為上腹脹滿或疼痛、泛酸、噯氣等癥狀，也可存在無癥狀表現[1]，若治療不及時，可引起潰瘍穿孔，甚至癌變。本病男性患者多于女性患者，好發(fā)于胃竇部位，中醫(yī)證型以脾胃濕熱證較多[2-3]，脾胃濕熱證患者的病理檢查結果更易出現腸上皮化生及異型增生[4]。當下人們由于不節(jié)制的飲食、較大的工作壓力、不規(guī)律的生活作息等，使得發(fā)病人數逐年增長，嚴重影響患者的生活質量。

現代醫(yī)學認為，慢性胃炎伴糜爛多與幽門螺桿菌(Hp)感染、胃酸分泌過多、藥物損傷等因素有關，對于疾病的治療以抗Hp感染、抑制胃酸分泌及保護胃黏膜為主，應用最廣泛的藥物為質子泵抑制劑(PPI)如奧美拉唑、雷貝拉唑等，雖然此類藥物在治療慢性胃炎伴糜爛中能有效緩解胃脹痛、泛酸等癥狀，但在停藥后往往癥狀易反復發(fā)作，長期應用PPI也會導致人體缺乏營養(yǎng)素，增加感染、骨折、腫瘤風險[5]。研究表明，中醫(yī)藥在治療慢性胃炎伴糜爛方面有一定優(yōu)勢[6]。中醫(yī)歷代古籍中并沒有關于慢性胃炎伴糜爛的記載，現代中醫(yī)更多地將其歸為“痞滿”“泛酸”“胃脘痛”等疾病范疇，認為多與外邪、情志、飲食等因素致脾虛，同時夾雜濕、熱、痰、瘀等邪氣，虛實夾雜，共同致病[7-9]。

馬鳳琴(1955—)，系河北省保定市第一中醫(yī)院主任中醫(yī)師，河北省第三、四批師帶徒指導老師，河北大學醫(yī)學部、華北理工大學碩士研究生導師，保定市十大名中醫(yī)，從醫(yī)40余年，積累了豐富的脾胃疾病臨床經驗，研制了11種治療胃腸病的專科用藥，自研方藥海金丸、玉蓮清胃散、腸炎1號方、腸炎2號方等作為院內制劑廣為使用。在治療慢性胃炎伴糜爛方面有獨特的見解，在診治中格外關注患者的舌象變化，認為慢性胃炎伴糜爛多由于脾虛、濕熱、血瘀所致，采用健脾、清熱、祛濕法，對于病程較長的患者佐以活血化瘀療法，取得良好效果?，F將馬鳳琴老師運用健脾清熱祛濕法治療慢性胃炎伴糜爛的經驗總結如下。

1 關鍵病機

馬鳳琴老師認為，慢性胃炎伴糜爛的主要表現為胃脘部燒灼、脹滿、泛酸等，應歸屬于中醫(yī)學的“胃痞”“胃痛”等范疇,根本病機是脾虛胃熱，其次是感受濕熱之邪，邪氣停于體內，日久則會導致血瘀。

脾虛是慢性胃炎伴糜爛產生的根本病機。補土派大家李東垣認為“內傷脾胃，百病由生”。馬鳳琴老師認為，脾胃居于中焦，承上啟下，乃后天之本，脾氣虛弱，則運化失司，清氣無以上升，濁氣無以下降，導致疾病產生?，F代人不健康的生活方式極易耗傷脾氣，致脾氣虛弱。古人在論述病因病機時多參照仲景之言—“千般疢難，不越三條”，陳無擇在此基礎上提出“醫(yī)事之要，無出三因”。脾虛亦可從內因、外因、不內外因等方面討論。內因多由情志所致，思傷脾致脾氣不健，中焦氣機不暢則致脾氣虛弱；怒傷肝致疏泄失司，正所謂“見肝之病，知肝傳脾”，肝失疏泄，使得脾氣虛弱更甚。外因多由濕、寒、火(熱)等邪氣致病，“脾生濕，濕困脾”，濕邪最易損傷脾胃，“濕性黏滯”使得脾胃難以健運，從而耗傷脾氣，寒與火(熱)邪氣加重濕邪對脾胃的損害。不內外因多由飲食引起，“脾胃者，倉廩之官”，現代人飲食多不節(jié)制，喜食肥甘厚味，使得脾胃負擔加重，最終引起脾氣虛弱。“正氣存內，邪不可干”，脾虛使得中焦脾胃抵御外邪的能力下降，是引起慢性胃炎伴糜爛最根本的因素。因此，在治療中應以健脾為根本大法。

濕熱之邪是慢性胃炎伴糜爛發(fā)作的重要原因。薛雪《濕熱論》中論述濕熱：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”馬鳳琴老師將濕熱邪氣分為內濕和外濕兩方面。濕熱之邪藏于脾胃之中，阻礙中焦氣機升降，中焦氣機不通，則更生濕邪，遷延日久或感受外熱后迅速化熱，加重濕熱之氣的形成。濕熱邪氣久居脾胃，則致胃脘部痞塞，滿悶不舒，從而形成“胃痞”；濕熱阻滯中焦，致氣機不通，不通則痛，引發(fā)“胃痛”。葉天士曰：“濕從內生者，必其人膏粱酒醴過度……或食生冷瓜果及甜膩之物?！备嗔痪契?、生冷油膩與內濕的關系密切，濕邪郁久而化熱，便形成濕熱實邪?！吨T病源候論》云：“濕者，水濕之蒸氣也?！瘪R鳳琴老師認為，在伏日，自然界暑濕之氣通過肌膚腠理進入體內，加之長夏時脾氣虛弱，則濕熱相合，膠著纏綿，最難祛除?！鹅`樞·癰疽》曰：“熱盛則肉腐，肉腐則成膿。”邪氣郁久化熱，最終致熱盛肉腐，胃絡損傷。慢性胃炎伴糜爛患者自覺胃痛、燒灼，在內鏡下可見糜爛面，這些均與濕熱致病密不可分，因此在治療中應佐以清熱祛濕之法。

久病則血瘀?！端貑枴け哉摗吩疲骸安【萌肷?，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通。”葉天士曰：“積傷入絡，氣血皆瘀?！瘪R鳳琴老師認為，脾虛與濕熱之邪相互夾雜，阻礙中焦氣血運行，或因邪氣稽留而產生有形之邪引起血瘀，或因氣血運行不暢致血脈運行受阻引起血瘀，導致胃脘部刺痛、口唇紫黯、口干不欲飲、舌體見瘀斑等。門診慢性胃炎伴糜爛患者本身病程相對偏長，已夾雜脾虛、濕熱，脾氣虛弱祛邪乏力，濕熱阻滯氣機，使氣血運行不暢，產生瘀血不通則痛，胃絡失養(yǎng)不榮則痛，故在久病慢性胃炎伴糜爛患者中可見瘀血停胃的實證，也可見胃絡失養(yǎng)的虛證，但兩者的根本均是由血瘀所致。“舊血不去，新血不生”，因此在治療中，健脾清熱祛濕的同時，應當佐以活血化瘀的療法，根據病證適當應用涼血活血、理氣活血等藥物，使瘀血去則新血生。

馬鳳琴老師認為，慢性胃炎伴糜爛的病機大多可從舌象表現出來，遂在臨床診治中雖四診合參，但格外注意觀察舌象，通過對比舌象變化把握患者的病情變化發(fā)展?！端脑\抉微》云：“舌者，心之竅也。臟腑有病，必見之于舌?！苯浢}循行中“脾足太陰之脈，連舌本，散舌下”，也說明中焦脾胃與舌象關系密切?，F代研究通過探尋舌象與疾病之間的關系，發(fā)現舌象變化與脾胃疾病關系密切[10-12]。

慢性胃炎伴糜爛的患者舌象多能體現脾虛、濕熱、血瘀的表現。正常舌象為“淡紅舌，薄白苔”，這代表胃氣充足，氣血調和。馬鳳琴老師在臨床中發(fā)現慢性胃炎伴糜爛患者的舌色多紫紅色；舌體或胖大，或有芒刺，或有齒痕；苔質多偏厚、偏膩；苔色多偏黃。舌色為紫紅色提示患者在有熱象的同時，夾有瘀滯，其中紫色越深，表明瘀滯越重，疾病時間越長；紅色越深，表明火熱邪氣越重。在觀察紅色深淺變化時，也應注意舌紅的部位，全舌紅提示五臟俱熱，舌尖紅提示心火上炎，舌兩側紅則為肝膽郁熱。此外，舌體胖大、齒痕多表明脾虛濕盛；芒刺則提示臟腑熱盛，如患者出現芒刺，也要觀察芒刺的分布部位，芒刺分布多在舌尖，提示心火亢盛，舌邊芒刺提示肝膽實熱，舌中芒刺提示胃腸熱盛。苔質或厚或膩提示邪氣多為痰、瘀、濕等實邪，病變部位多偏于里；苔色黃表明熱邪稽留于體內。

2 治法方藥

馬鳳琴老師認為，慢性胃炎伴糜爛多由脾虛、濕熱、血瘀等所致，治則當以健脾為主，兼以清熱祛濕，佐以活血化瘀，采用自擬經驗方芩連平胃散加減治療脾胃濕熱型慢性胃炎伴糜爛，結合患者舌象變化，從脾胃整體觀念出發(fā)，改善患者癥狀。凡患者西醫(yī)診斷為慢性胃炎伴糜爛，中醫(yī)主癥見胃痛、胃燒灼、泛酸、痞滿，次癥見口苦、口臭、身體困重、納差、大便黏滯，舌象見舌紅或紫紅，苔黃或黃膩，脈弦者，可用芩連平胃散。藥物組成：黃芩15 g，黃連6 g，苦參15 g，麩炒蒼術15 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，麩炒枳實10 g，木香10 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g，玉米須20 g，三七3 g，白及10 g，莪術6 g，焦檳榔10 g，焦麥芽15 g，焦六神曲15 g，麩炒白術15 g，甘草6 g。

黃芩、黃連兩藥合用，可增強清熱、解毒、燥濕的功效，《傷寒論》中將黃芩、黃連合用多用來治療心下痞[13]，馬鳳琴老師認為胃黏膜糜爛是由于熱盛肉腐所致，而本病的熱多夾有濕邪，熱遇濕邪而難去，所以常將黃芩、黃連作為主要對藥應用以清熱祛濕，且初期用量宜大以攻下濕熱之邪，《本草求真》云“黃芩……入脾除濕，入大腸以治腸腹痛”，張元素總結黃連的作用為“可去中焦?jié)駸帷芍怪胁恳娧?；加用苦參，佐助黃芩、黃連增強清熱祛濕之功效，現代藥理研究證明黃芩、黃連、苦參均有抗炎、抗腫瘤作用，黃連亦可促進胃黏膜愈合[14-16]；麩炒蒼術、姜厚樸、陳皮乃平胃散之主藥，具有燥濕行氣之功，現代研究表明平胃散可增強腸胃蠕動，調理脾胃功能[17]；麩炒枳實具有破氣除痞、化痰消積之功效，麩炒白術可以燥濕健脾，緩脾生津，枳、術合用稱為“枳術散”，對于“胃脘痛”“痞滿”有一定改善作用[18]，加之木香具有行氣止痛等作用，可以緩解胸脘不適所致的疼痛；海螵蛸、煅瓦楞子具有抑酸止痛的作用，馬鳳琴老師發(fā)現民間驗方采用單味玉米須可治療胃酸過多，并將玉米須作為主藥應用到自擬方玉胃康散劑中，以行氣健脾制酸，活血散瘀生肌，在抑制胃酸、保護胃黏膜、治療Hp感染方面取得良好效果[19]，三藥合用，從而減輕由糜爛所引起的胃燒灼、疼痛等不舒；三七具有散瘀止血、消腫定痛等功效，白及有收斂止血、消腫生肌等作用，馬鳳琴老師常將三七、白及兩藥合用以活血化瘀，莪術具有行氣破血、消積止痛的作用，三藥聯用，增強化瘀止痛之效；焦檳榔、焦麥芽、焦六神曲可以化食消積，促進脾胃運化；甘草補虛，緩急，調和藥方。諸藥合用，共奏清熱祛濕、健脾益氣、活血生肌之功。

馬鳳琴老師在臨床診治慢性胃炎伴糜爛中，以芩連平胃散為基礎方，結合患者不同的癥狀，用藥、用量隨癥加減。若患者泛酸、燒心較重，可將海螵蛸、煅瓦楞子酌情加量，亦或加用煅牡蠣(先煎)30 g、藕節(jié)20 g等；若患者濕熱之邪較重，舌苔過于厚膩，大便黏膩不解，口苦較重，則可將黃連增至10 g，麩炒白術易為生白術(后下)30 g，加用虎杖10 g、茵陳15 g等藥物；若患者自覺胃脘部冷痛，可加用炮姜10 g、白芷6 g；若患者情志不舒，肝氣不暢，則加用醋柴胡15 g、醋香附15 g、佛手10 g、香櫞10 g等藥物；患者噯氣過多，則加用旋覆花(包煎)10 g、沉香(后下)4 g、姜半夏10 g等藥物。

3 典型病例

例1 李某，男，35歲。2021-03-24初診。主訴：間斷胃痛、胃脹發(fā)作2年，泛酸、燒心1周。2年前患者出現胃痛、胃脹，食后加重，偶有泛酸、燒心，大便日行2～3次，質黏不成形，當時未予重視及治療，后上述癥狀加重，于2020年1月在外院查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，病理示：(胃竇)萎縮性胃炎伴有輕度腸化生，13C呼氣試驗陰性，腸鏡檢查未見明顯異常。結合癥狀及輔助檢查，診斷為慢性胃炎伴糜爛，間斷服用“奧美拉唑、香砂養(yǎng)胃丸”等藥物，服藥后癥狀緩解。1周前因飲食不佳后出現胃痛、胃脹加重，就診于保定市第一中醫(yī)院，查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，病理示慢性炎癥?？淘\：胃痛、胃脹、泛酸、燒心，食后上述癥狀加重，大便日行1次，質黏不成形，肛門瘙癢，口苦，臍周疼痛，遇涼后加重，納差，舌紅，苔黃膩，脈弦。既往喜食辛辣。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃濕熱證)。治法：清熱祛濕，健脾益氣，活血生肌。以芩連平胃散加減。藥物組成：黃芩10 g，黃連10 g，麩炒蒼術15 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，木香10 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子(打碎先煎)30 g，玉米須20 g，三七粉(沖服)3 g，白及10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草15 g，炮姜10 g，焦麥芽15 g，炒雞內金15 g，麩炒枳實10 g，麩炒白術15 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，早、晚飯前1 h溫服，共14劑。2021-04-07二診，患者服藥后肛門瘙癢消失，泛酸、燒心、口苦較前減輕，時有胃脹、胃痛，大便日行1次，質黏較前改善，舌紅，苔薄黃膩，脈弦。初診方去黃連，加紅曲6 g、紅景天10 g，共14劑。2021-04-21三診，患者胃脹、胃痛較前改善，無明顯泛酸、燒心，舌紅，苔薄黃，脈弦。方藥予二診方基礎上加黨參15 g，囑患者清淡飲食，戒煙戒酒，忌食肥甘厚味，并隨證加減應用中藥2個月余，未見胃痛、胃脹繼續(xù)發(fā)作，自訴復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

按：本例患者男性，正值中青年，工作、生活壓力較大，思慮過度，使得脾氣虛弱，無力抵御外邪，外界邪氣直中中焦脾胃，加之飲食不規(guī)律，嗜食辛辣肥甘厚味，繼而導致濕邪阻滯中焦，日久化熱，濕熱之邪停于脾胃，又進一步加劇脾胃功能失司，周而復始，惡性循環(huán)。脾胃升降失司則使清陽不升，濁陰不降，故可見泛酸、燒心；大便黏膩，舌紅，苔黃膩表明有濕熱邪氣；脾氣虛弱，失于運化，水谷精微至于脾胃則運化乏力，從而產生胃脹、胃痛。結合患者癥狀及舌象，馬鳳琴老師認為患者此時以“邪實為主，正虛為輔”，所以在治療中先以清熱祛濕之法祛邪，后以健脾益氣之法扶正。方中黃芩、黃連清熱祛濕，平胃散燥濕健脾，加用木香以增強行氣消脹的效果，海螵蛸、煅瓦楞子、玉米須抑酸止痛，三七、白及、牡丹皮活血化瘀生肌，白花蛇舌草清熱解毒散結，又恐寒藥直中脾胃，傷于脾陽，佐以炮姜、焦麥芽、炒雞內金、麩炒白術、麩炒枳實健脾消食，甘草調和諸藥。二診患者時有胃脹痛，肛門瘙癢消失，苔膩較前好轉，舌苔體現中焦脾胃正邪變化，苔膩減輕表示邪氣已去大半，遂去黃連，此時應扶助脾胃之正氣，給予紅曲健脾消食，活血化瘀，加用紅景天增強補氣活血功效。三診患者癥狀明顯改善，予以黨參補益脾氣，扶正以增強祛邪之力。

例2 李某，女，39歲。2021-06-25初診。主訴：泛酸3年余。間斷口服“奧美拉唑”治療，服藥后泛酸可緩解，停藥后癥狀復發(fā)?，F患者泛酸，饑餓及情緒不佳時較重，飲食后出現胃堵悶及燒灼感，大便日行1～2次，質黏不成形。舌紅，苔薄黃膩，脈沉數。2021-05-12外院胃鏡示：非萎縮性胃炎伴糜爛(胃竇)，病理示：(胃竇)輕度腸化生。13C呼氣試驗陰性。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：吐酸病(脾胃濕熱兼肝郁證)。治法：健脾清熱祛濕，疏肝解郁和胃。方藥以芩連平胃散加減。藥物組成：黃芩10 g，黃連10 g，麩炒蒼術15 g，姜厚樸15 g，陳皮10 g，麩炒枳實15 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子(打碎先煎)30 g，玉米須15 g，三七(沖服)3 g，白及10 g，血竭(沖服)1 g，焦麥芽15 g，焦六神曲15 g，炒雞內金15 g，麩炒白術15 g，醋柴胡15 g，醋香附15 g，姜半夏10 g，沉香(后下)4 g，旋覆花(包煎)15 g，絞股藍10 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，早、晚飯前1 h溫服，共7劑。2021-07-02二診，患者訴仍有饑餓時泛酸，時有飲食后噯氣及胃燒灼感，大便日行1～2次，較前成形，舌大紅，苔薄黃，脈沉數。在初診方基礎上加煅牡蠣(打碎先煎)30 g、蘆根15 g，海螵蛸增至40 g、玉米須增至20 g。共7劑。2021-07-09三診，患者訴噯氣消失，饑餓時泛酸較前減輕，偶有飲食后胃燒灼，大便日行1次，大便頭干，舌紅，苔薄黃，脈沉弱?；颊甙Y狀較前減輕，遂在二診方的基礎上蘆根增至20 g、煅牡蠣(打碎先煎)增至40 g、焦麥芽增至20 g、炒雞內金增至20 g。共14劑。2021-07-23四診，患者食后胃燒灼，大便可，舌紅，苔薄黃，脈沉弱。三診方加天花粉15 g，繼服14劑。2021-08-05五診，患者就診時訴寐差，在四診方的基礎上加磁石30 g、蜜遠志10 g、茯神15 g等藥物安神定志。后持續(xù)服用2個月余，患者泛酸、燒心基本消失，未見明顯胃堵悶及燒灼感，大便日行1～2次，質可，睡眠較前好轉，舌紅，苔薄黃，脈沉弱。經中醫(yī)藥治療4個月余，在河北省保定市第一中醫(yī)院復查胃鏡示慢性非萎縮性胃竇炎。

按：本例患者中青年女性，同病例1均診斷為慢性胃炎伴糜爛，但本例患者并非以胃痛、胃脹為主癥，而是以“吐酸”為主癥，《素問·至真要大論》載：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！苯Y合患者舌脈及癥狀，考慮存在脾胃濕熱的病機，濕熱之邪停滯于脾胃，阻礙中焦氣機，濁氣不降反升，故而胃氣上逆，患者夾雜吐酸。馬鳳琴老師認為吐酸與情志有極大關系，“女子以肝為先天”，而肝主疏泄，條暢情志，所以在治療女子慢性胃炎伴糜爛時，如出現泛酸為主的癥狀時，應該在健脾清熱祛濕的基礎上，佐以疏肝解郁和胃，遂在芩連平胃散加減基礎上佐用醋柴胡、醋香附以疏肝解郁；沉香、旋覆花、姜半夏和胃降逆。馬鳳琴老師在臨床治療輕度腸上皮化生時常加用白花蛇舌草、絞股藍以解毒，佐以血竭活血生肌。二診患者訴仍有泛酸及噯氣，苔膩較前明顯好轉，遂加用蘆根降逆，加量煅牡蠣、海螵蛸、玉米須以增強抑酸止痛的效果。三診考慮患者仍有胃熱，遂加大藥物用量，以增強藥效。四診、五診患者癥狀較前明顯減輕，微調藥量以便患者長期服用?；颊呃^續(xù)服藥2個月余，癥狀改善，復查胃鏡鏡下明顯改善，未見糜爛面存在。

4 總結

慢性胃炎伴糜爛作為消化內科的常見病之一，主要依靠胃鏡來明確診斷。馬鳳琴老師從中醫(yī)角度論治慢性胃炎伴糜爛，認為本病虛實夾雜，由脾虛、濕熱、血瘀所致，治療采用健脾清熱祛濕法，兼以活血化瘀。胃病患者大多存在焦慮、抑郁等表現[20]，中醫(yī)學認為“肝主疏泄，條暢情志”，所以當患者存在情緒問題時，應適當佐用疏肝療法，諸法合用，瀉中有補，寒中有溫，使邪去而不傷正。

馬鳳琴老師在選方用藥上“守正創(chuàng)新”，以經方平胃散為基礎，在診治過程中著重觀察患者的舌象變化，通過舌象可以更容易把握住疾病的根本病機，同時，舌象的改變也反映出體內正邪的盛衰，結合舌象變化調方用藥。在慢性胃炎伴糜爛的診治中，馬鳳琴老師特別強調合理飲食以及樂觀心態(tài)的重要性，在臨床中注重同患者的交流，使患者改變不良飲食習慣，并保持樂觀心態(tài)面對疾病、面對生活。