趙潤澤，余海洋，韓旭

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以全科醫(yī)生為中堅力量，合理使用社區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)，以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以解決社區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點人群的衛(wèi)生問題及滿足其基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)［1］。理論上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療保健服務(wù)兩大部分。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是由當(dāng)?shù)卣疇款^，服務(wù)于確定的整體人群，注重該群體健康保護的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；而基層醫(yī)療保健服務(wù)這一概念于1966年由美國的John Millis提出，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中為個體提供服務(wù)的主要形式，該服務(wù)擁有首診服務(wù)可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性和負責(zé)性五大特征［2］。目前國際上推薦為滿足居民基層醫(yī)療保健的需求，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的服務(wù)模式，將個體預(yù)防與群體預(yù)防融為一體，實現(xiàn)防治結(jié)合。全科醫(yī)療作為基層醫(yī)療保健服務(wù)的主力軍，其工作具有很強的代表性。

古巴革命勝利（1959年）初期便著手在全國范圍內(nèi)完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)綜合診所的全面建設(shè)，為在1968年建立覆蓋全國范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。目前，世界上有超過50個國家正在實行以全科（家庭）醫(yī)生為主體的分級診療制度，該制度已被證實可以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效果［3］。1984年古巴政府決定在全國范圍內(nèi)建設(shè)家庭醫(yī)生醫(yī)療體系模式，用以改善當(dāng)時存在的諸多醫(yī)療衛(wèi)生問題，如缺乏由個人、家庭、社會全面參與的醫(yī)療服務(wù)體系，對于民眾健康問題的解決力度不夠，民眾對醫(yī)療服務(wù)不滿意等。經(jīng)過15年的不懈努力，終于在2000年實現(xiàn)了覆蓋全國的家庭醫(yī)生醫(yī)療模式，實現(xiàn)了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的計劃［4］。另外，為解決不同時期面臨的各種健康問題，古巴政府還制定了一系列主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實的健康計劃，包括母嬰計劃、老年計劃、傳染病計劃、慢性非傳染性疾病計劃［5］，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中獲得了明顯成果。2015年世界衛(wèi)生組織宣布，古巴成為世界上唯一一個可以阻斷艾滋病和梅毒母嬰傳播的國家［6］。古巴人均壽命（79歲）和美國持平，新生兒死亡率為2.8/1 000，遠低于中國和美國的4/1 000［7］。

自1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國有了很大的發(fā)展。但由于各地區(qū)發(fā)展不平衡，居民的健康需求存在很大差異，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍有較大困難。本文通過研究古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并以糖尿病患者管理、登革熱防控為例說明在慢性病管理和傳染病防控中的工作模式，同時對比中國和古巴在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)生培養(yǎng)、管理模式上的差異，為我國進一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供思路。

1 中國和古巴醫(yī)療體系現(xiàn)狀

為了提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，我國自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動開始建設(shè)分級診療制度。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，目前各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）均已開展分級診療體系建設(shè)，但尚處于起步階段［8］?？傮w上我國已初步建立了由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。為了進一步合理配置醫(yī)療資源、促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，將一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組成為醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體模式作為國家推行分級診療的一個重要措施，把區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起［9］。雖然我國政策對公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能做出了界定，但缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，尚未實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間就診信息和記錄相互調(diào)閱，檢查、檢驗結(jié)果互認，造成患者的醫(yī)療成本增加。另外，由于我國秉持“群眾自愿”的原則，居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇不受限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院原本的分工協(xié)作關(guān)系演變成為競爭對手關(guān)系［10］，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率、滿意度增加了難度。

古巴在2000年已建成覆蓋全國范圍的三級診療體系：第一級診療主要由基層社區(qū)門診和聯(lián)合性診所負責(zé)，可解決約80%的民眾健康問題，主要工作是首診服務(wù)、建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理；第二級診療由醫(yī)院承擔(dān)，覆蓋約15%的健康問題，主要職責(zé)是治療疑難和復(fù)雜疾?。坏谌壴\療由?？漆t(yī)院或者研究所負責(zé)，解決約5%的健康問題，主要對并發(fā)癥和后遺癥進行處理。在基層首診制和三級診療制度下，患者就診流程均從基層社區(qū)門診和聯(lián)合性診所開始，當(dāng)家庭醫(yī)生和聯(lián)合診所的診療技術(shù)達不到患者需求時，家庭醫(yī)生負責(zé)將患者及其完整的就診信息推送至上級醫(yī)院甚至專科醫(yī)學(xué)研究所，并隨時跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展，配合其治療［5］。同時，各醫(yī)院也設(shè)立有24 h專科急診，急癥患者可直接“越級”到醫(yī)院就診。中國和古巴醫(yī)療體系的不同見表1。

表1 中國和古巴醫(yī)療體系對比Table 1 Comparison of China and Cuba's healthcare systems

2 中國和古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

為做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施工作，強化基層常態(tài)化疫情防控，我國堅持以基層為重點、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重、推動高質(zhì)量發(fā)展的工作理念，持續(xù)擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量［11］。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。目前我國在基層醫(yī)療建設(shè)方面逐步實現(xiàn)村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)有衛(wèi)生院和社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心的布局計劃，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)貼近居民群眾，熟悉社區(qū)、村鎮(zhèn)情況，在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面具有不可替代的優(yōu)勢。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016—2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量由926 518家增長至943 639家；全科醫(yī)生數(shù)量由209 083人增至308 740人；基層醫(yī)療診療次數(shù)從436 663.3萬人次增至440 632.0萬人次［12］。然而根據(jù)古巴2018年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒公布數(shù)據(jù)［13］，并通過標準化轉(zhuǎn)換后（以上指標分別除以國家全年平均人口數(shù)）進行對比，發(fā)現(xiàn)中國該年的基層醫(yī)療建設(shè)和基層醫(yī)療服務(wù)相對于古巴仍有較大差距（圖1）。古巴人均擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量約為中國的1.5倍，人均擁有全科醫(yī)生數(shù)約為中國的13.9倍，人均獲得基層醫(yī)療服務(wù)次數(shù)約是中國的3.0倍。

圖1 2018年中國和古巴基層醫(yī)療情況對比Figure 1 Comparison of primary care in China and Cuba in 2018

古巴已經(jīng)建立了覆蓋全國的、統(tǒng)一的三級診療體系，基層首診中的社區(qū)診所和社區(qū)聯(lián)合性診所為整個醫(yī)療體系的“掌門人”，在雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動中扮演著不可或缺的角色。通常情況下1個社區(qū)門診配備1名家庭醫(yī)生和1名護士，每15～20個社區(qū)門診組成一個基層醫(yī)療工作團隊，該團隊的組成除了有家庭醫(yī)生和護士外，還有內(nèi)科專家、兒科專家和婦產(chǎn)科專家、心理醫(yī)生、口腔科醫(yī)生及公共衛(wèi)生醫(yī)師?；鶎俞t(yī)療工作團隊負責(zé)協(xié)調(diào)社區(qū)門診和聯(lián)合性診所之間的工作，聯(lián)合性診所為社區(qū)門診提一定條件的醫(yī)療救助，如所需的場所、設(shè)備及各會診專科醫(yī)生［14］。

3 古巴全科醫(yī)生培養(yǎng)

近年來我國主要通過實施農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格后增加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)職業(yè)范圍、對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全科基本知識技能培訓(xùn)等途徑加強全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才建設(shè)［15］。

古巴政府同樣高度重視基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和發(fā)展，在社區(qū)診所和社區(qū)聯(lián)合診所工作的全科醫(yī)生均須接受6年醫(yī)學(xué)本科教育和3年全科?？平逃ㄏ喈?dāng)于國內(nèi)專碩培養(yǎng)），當(dāng)完成3年全科?？婆囵B(yǎng)后可獲得一級專家職稱。古巴為提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，讓所有醫(yī)學(xué)生從本科第一年起就接受理論與實踐相結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育，需要進入不同的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實踐學(xué)習(xí)，隨著學(xué)習(xí)的深入，實踐內(nèi)容從基礎(chǔ)的社區(qū)健康宣教到社區(qū)健康調(diào)查和分析再到疾病的診療層層遞進。同時為了讓更多醫(yī)生愿意留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，給全科醫(yī)生提供了跟其他醫(yī)生一樣的職業(yè)發(fā)展機會，無論在哪個級別的醫(yī)療機構(gòu)工作，只要通過專家委員會審核滿足晉升條件后，均可晉升到二級專家職稱。同時各專科醫(yī)生的晉升條件一致，如獲得一級專家職稱滿3年、參與本專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)文章發(fā)表或書籍的編寫、接受至少200 h（國家級、省級或市級的課程）專業(yè)培訓(xùn)、參與本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不少于60個課時的研究生課程教學(xué)、在（國際、國家或省市級）學(xué)術(shù)大會或?qū)ｎ}討論會上的成果展示等［16］。

綜上，為了擴充我國家庭醫(yī)生隊伍，可通過拓寬職業(yè)發(fā)展通道來吸引更多全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。與此同時，通過優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量來提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度。

4 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病管理中的作用

目前我國慢性病社區(qū)防治已形成3種基本模式：以疾病預(yù)防控制中心為基礎(chǔ)的防治模式、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的防治模式、在衛(wèi)生行政主管部門協(xié)調(diào)下多方合作的防治模式［17］?；鶎臃乐喂ぷ鞯娜蔽粫?dǎo)致社區(qū)居民形成錯誤的就醫(yī)習(xí)慣，身體出現(xiàn)突發(fā)狀況后才去就醫(yī)，即使是經(jīng)過醫(yī)院的診治，慢性病患者還是首選自行服藥治療，一般不會選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行后期的康復(fù)保健［18］。

整合型防治結(jié)合模式可以打破各個層級、系統(tǒng)之間的壁壘，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域衛(wèi)生院為核心，以家庭醫(yī)生為主體，專病防治中心、疾病預(yù)防控制中心、三級醫(yī)院聯(lián)動，契合當(dāng)前醫(yī)改中建立分級診療體系的目標［18］。古巴根據(jù)本國國情和醫(yī)療體系的特殊性，結(jié)合國際上公認的慢性病照護模式（chronic care model，CCM），制定了一套完整的慢性病整合型防治結(jié)合模式。古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病防治方面起到了關(guān)鍵性作用，主要為慢性病患者提供兩個方面的服務(wù)：第一是居民健康檔案分類管理，當(dāng)居民在家庭醫(yī)生處首診時，醫(yī)生將根據(jù)居民實際健康情況進行登記、分類和制定相應(yīng)的健康管理方案［19-20］，具體分類管理方案見表2；第二是慢性病患者的健康促進、預(yù)防、治療和病后康復(fù)保健方面的服務(wù)［19，21］，具體措施見表3。以糖尿病患者管理舉例說明。首先，如果某居民在接受家庭醫(yī)生首診時確診為糖尿病患者，按照健康登記管理方案分類，該居民被劃分為第三類，如有因糖尿病引起的身心障礙則歸為第四類。通常認為糖尿病具有家族遺傳史，再結(jié)合其子女的健康及生活習(xí)慣等具體情況可將其子女分為第一類或第二類。此后家庭醫(yī)生根據(jù)各家庭成員健康分類有規(guī)律地進行門診或家訪［22］。在古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，對糖尿病患者健康促進、預(yù)防、治療和病后康復(fù)保健幾方面采取的具體措施見表4。

表2 古巴居民健康檔案分類管理方案Table 2 Community-based classification and management of patient health records in Cuba

表3 古巴慢性病的健康促進、預(yù)防、治療和病后康復(fù)保健措施Table 3 Community-based health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation measures for chronic diseases in Cuba

表4 古巴糖尿病患者健康促進、預(yù)防、治療和病后康復(fù)保健的具體措施Table 4 Community-based measures for health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation care for diabetic patients in Cuba

5 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在傳染病防控中的作用

社區(qū)傳染病防治是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容之一，我國在重大傳染病防控中取得的成果不可否認，如早期農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)傳染病防控中消滅絲蟲等傳染病，嚴重急性呼吸綜合征（SARS）防控期間及此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，因為有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的多重協(xié)作才使得疫情得以迅速控制。但我國居民基層首診的就醫(yī)秩序尚未形成，向居民提供的服務(wù)醫(yī)防融合度不夠充分［23］。與此同時，雖然疾病預(yù)防控制機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在流行病學(xué)調(diào)查、病毒采樣檢測等環(huán)節(jié)進行了較好協(xié)作，但二者常態(tài)化的協(xié)同機制仍需加強［24］。

古巴傳染病管控方面的工作分為兩級，第一級由家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療團隊、地方政府和社會組織組成的團隊負責(zé)，第二級由市或轄區(qū)的疾病控制中心負責(zé)，最終形成了多部門協(xié)作、全民參與的傳染病相關(guān)健康促進和預(yù)防機制［25］。傳染病監(jiān)測在傳染病預(yù)防方面扮演著重要角色，其是醫(yī)療服務(wù)和健康計劃落實的有效保障，而基層醫(yī)療工作在此方面發(fā)揮著不可代替的作用。以家庭醫(yī)生為代表的基層醫(yī)務(wù)人員猶如“偵察兵”，對各自負責(zé)社區(qū)內(nèi)的傳染病開展主動監(jiān)測和風(fēng)險評估（表5），其主動監(jiān)測足以體現(xiàn)古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作對于傳染病的防控貢獻，正如古巴家庭醫(yī)生常說的一句話“我們不等待患者主動來找我們，我們挨家挨戶去排查疾病及其隱患”。除此之外，古巴還建立了全國性傳染病監(jiān)測體系，該體系由169個市級監(jiān)測機構(gòu)、14個省級監(jiān)測機構(gòu)，總共由300多名專業(yè)傳染病監(jiān)測人員和不同學(xué)科專家（流行病學(xué)專家、微生物學(xué)專家、地理學(xué)專家、社會學(xué)專家、獸醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家、信息技術(shù)專家等）組成［26］。登革熱是登革病毒經(jīng)蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病，古巴地處加勒比海，屬于熱帶海洋氣候，常年面臨登革熱傳染病的困擾。該病一般在5～11月份較為流行，高峰在7～9月份。表6展示了古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)如何在登革熱防控方面發(fā)揮作用［27-28］。

表5 古巴傳染病監(jiān)控的方式及具體措施Table 5 Approaches and specific measures for infectious disease surveillance in Cuba

表6 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在登革熱防控方面發(fā)揮的作用Table 6 Community-based prevention and control measures for dengue fever in Cuba

6 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對我國的啟示

總的來說，在衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，有統(tǒng)一的管理制度和運行機制，各級醫(yī)療機構(gòu)雖存在電子設(shè)備不足、信息化程度不高等問題，但患者病情相關(guān)材料可相互調(diào)閱并互認，節(jié)約了醫(yī)療成本。與此同時，古巴實現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費，覆蓋全國的家庭醫(yī)生醫(yī)療模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，雖然因為美國長期的經(jīng)濟封鎖而出現(xiàn)醫(yī)療物資短缺的情況，但古巴家庭醫(yī)生通過對居民健康狀況的登記管理和分類全面地掌握自己負責(zé)區(qū)域居民的健康狀況，嚴格執(zhí)行每年最低門診或家訪次數(shù)的規(guī)定，及時掌握慢性病患者病情變化情況以便更加及時、準確和有效地做出相應(yīng)的治療方案及應(yīng)對措施，做到了與臨床治療緊密結(jié)合。在傳染病防控方面，通過全國傳染病綜合監(jiān)測的共同協(xié)作，市或轄區(qū)衛(wèi)生流行病學(xué)中心、地方政府和社會組織、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團隊、全民參與，極大程度地降低了傳染病傳播風(fēng)險。以下從基層醫(yī)療保健服務(wù)的五大特點歸納總結(jié)古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)值得中國借鑒的地方。

6.1 可及性 由于古巴的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是覆蓋全國范圍，且百分之百全民醫(yī)療免費，因此無論急性患者還是慢性病患者都能確保在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)享受到首診醫(yī)療。由于我國幅員遼闊，各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展存在差異，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性難度較大?？梢钥紤]在個別地區(qū)推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面可及性試點，待成功后可將好的經(jīng)驗推廣到其他地方。

6.2 綜合性 從古巴基層醫(yī)療團隊配置來看，不僅有全科醫(yī)生，還有內(nèi)、外、婦、兒科專家及口腔、心理科醫(yī)生，多學(xué)科協(xié)同工作極大豐富了基層醫(yī)療保健的內(nèi)涵。目前我國基層醫(yī)療團隊人員配備中專科醫(yī)生參與度較低，可在醫(yī)聯(lián)體的模式下開展專科醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)輪流坐診制，豐富基層醫(yī)療團隊的同時，也可以為二、三級醫(yī)療機構(gòu)減負。

6.3 協(xié)調(diào)性 古巴通過整合型防治結(jié)合模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)盡量滿足患者醫(yī)療需求的同時，做好雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的協(xié)調(diào)工作。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診方面已經(jīng)取得了很大的進步，但在患者接受完上級醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)診回來開展康復(fù)保健方面還有待進一步加強。

6.4 連續(xù)性 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在完成居民健康檔案分類管理后便與其建立了長期的合作關(guān)系，管理方案規(guī)定由家庭醫(yī)生按時對居民進行家訪或門診隨訪，提供長期的醫(yī)療保健服務(wù)。目前國內(nèi)在該方面相對薄弱，缺乏完善的居民健康檔案分類管理體系，基層醫(yī)務(wù)工作者和患者缺少長期合作關(guān)系。

6.5 負責(zé)性 該特點為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心。作為居民健康代理人，有義務(wù)對其所需的所有健康問題及結(jié)果的處理負責(zé)。在這一點上兩國的基層醫(yī)務(wù)工作者都需要做到“以居民為中心，以滿意為標準”，為其提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

作者貢獻：趙潤澤負責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理，并撰寫論文；余海洋負責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理，修改論文關(guān)鍵性分析內(nèi)容；韓旭負責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，進行論文的修訂、質(zhì)量控制與審校，對論文整體負責(zé)。

本文無利益沖突。