楊 君， 靳 浩

珠海市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院) 普外二科， 廣東 珠海 519000

第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)于20世紀(jì)80年代末被報道，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，目前在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用；而膽總管損傷是LC的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～0.6%[1-6]，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如膽管壁損傷需要膽管縫合或T管引流，而膽總管橫斷傷則需要膽總管空腸吻合術(shù)或Roux-en-Y吻合術(shù)。而這些補(bǔ)救措施往往需要將LC中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，極大地增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體疼痛?？紤]到膽總管損傷的嚴(yán)重性和普遍性，有效預(yù)防膽總管損傷的方法亟待應(yīng)用。

引起膽總管損傷的原因多樣，包括膽道解剖變異、膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起膽總管變形、操作人員經(jīng)驗(yàn)不足及器械不當(dāng)?shù)萚7-12]?？梢哉J(rèn)為，準(zhǔn)確識別膽總管是預(yù)防膽總管損傷的有效方法。因而從20世紀(jì)80年代至今，人們?yōu)闇?zhǔn)確識別膽總管和膽囊管做出了巨大努力；嘗試過的方法如術(shù)中X線造影，但不易操作，且X線會給患者和操作者帶來輻射風(fēng)險[13]；而術(shù)中超聲成像也不易用于膽總管的識別。

近紅外造影術(shù)于近年來興起，其中吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)造影術(shù)最為簡便[14]，被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，包括腫瘤邊界識別、甲狀旁腺保護(hù)、肝段切除、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢等[15]。與其他方法相比，ICG造影安全性高。據(jù)報道[16]，僅0.001 67%的患者對ICG發(fā)生過敏反應(yīng)。且ICG使用方便，可于術(shù)前經(jīng)靜脈注射，如于術(shù)前24 h予ICG 25 mg以顯影肝癌邊界；術(shù)前50 s給予7.5 mg ICG以鑒別甲狀旁腺；術(shù)前10 min予 ICG 1 mg 協(xié)助乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢[15]；離斷操作前3 min予 ICG 5 mg行腸血運(yùn)灌注評估等[17]。

此前已有研究[18-19]對術(shù)中ICG膽道造影鑒別膽總管和膽囊管方法的有效性和安全性進(jìn)行了評估，但此法的長期效果仍需進(jìn)一步確認(rèn)。本研究首次應(yīng)用傾向評分匹配法比較了ICG膽道造影組和常規(guī)LC組患者中膽總管損傷的發(fā)生率，探討ICG膽道造影的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取珠海市人民醫(yī)院2021年4月—6月行LC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT或MRI檢查并結(jié)合病史確診為膽囊良性疾病需行LC的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎、胰腺炎、血管性膽囊炎和膽總管結(jié)石；膽囊穿刺引流，引流管未拔出者；有心臟、肺部等基礎(chǔ)疾病，不宜手術(shù)者；美國麻醉師學(xué)會評分≥2分。

將同意接受ICG膽道造影的患者納入ICG膽道造影組，其余納入常規(guī)LC對照組。常規(guī)LC組患者用腹腔鏡白光，ICG膽道造影組用近紅外光檢查膽總管、膽囊管和膽囊。采用傾向評分匹配法對兩組患者進(jìn)行基線指標(biāo)的平衡。

1.2 術(shù)前評估 所有患者術(shù)前均行心電圖、胸部X線檢查、超聲、CT、血型、血常規(guī)、凝血功能、感染性疾病篩查、肝腎功能檢查等。所有檢查結(jié)果正常的患者可安排手術(shù)。有其他基礎(chǔ)疾病的患者，需經(jīng)相關(guān)?？坪吐樽砜茣\確認(rèn)可耐受全麻。對所有患者術(shù)前均進(jìn)行LC圍手術(shù)期注意事項(xiàng)的宣教；另對ICG膽道造影組患者進(jìn)行ICG膽道造影知識宣教；其他術(shù)前準(zhǔn)備按上腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行。

1.3 手術(shù)方式 兩組患者均行LC?；颊哳^部抬高30°，身體左傾30°。全麻后建立靜脈通路，用插入式Veress針頭向腹腔內(nèi)注入CO2。于臍下行一1 cm切口。經(jīng)臍下套管針導(dǎo)入腹腔鏡。在膽囊的體表投影處行一0.5 cm切口，于劍突下行一1 cm切口。將腹腔鏡器械置入腹腔，解剖Calot三角。夾閉切斷膽囊管和膽囊動脈。取膽囊送病理檢查。關(guān)閉皮膚切口，視情況放置腹腔引流管(圖1)。

注：a、b，熒光及白光下分離膽囊三角周圍粘連的過程；c、d，熒光及白光下分離膽囊床及游離膽囊過程； e、f，熒光及白光下結(jié)扎膽囊管過程。圖1 ICG造影引導(dǎo)下腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程

1.4 ICG的注射 對ICG膽道造影組患者于術(shù)前30 min(切皮前60 min)靜脈注射ICG (瑞度，丹東醫(yī)藥)0.4 mg·kg-1·mL-1(基于ICG在血液中濃度于2 h達(dá)到最大值的原理確定此給藥時間)。

1.5 熒光成像系統(tǒng) 熒光成像系統(tǒng)由近紅外光源、控制手柄、腹腔鏡、腳踏開關(guān)、設(shè)備攝像機(jī)和顯示屏組成。該系統(tǒng)可作為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)呈現(xiàn)全彩色圖像，并可在操作者踩下腳踏開關(guān)后發(fā)出波長約800 nm的近紅外光用于ICG膽道造影；專門設(shè)計(jì)的腹腔鏡可傳輸近紅外光；通過操作控制手柄，術(shù)者可拍攝術(shù)中ICG膽道造影的照片或視頻。

1.6 ICG膽道造影中膽管的識別 ICG膽道造影組在夾閉膽囊管前后，應(yīng)用ICG膽道造影排除異位膽管的存在，并區(qū)分膽總管和膽囊管。所有的手術(shù)操作完成后，2名術(shù)者需用ICG膽道造影2次檢查膽囊管殘端，確保膽總管完好。比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及膽總管損傷發(fā)生率。

1.7 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由珠海市人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號： 2019-02；并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊，注冊號： ChiCTR1900024594。

表1 ICG膽道造影組和常規(guī)LC組患者匹配前后基線特征比較

2 結(jié)果

2.1 基線特征 共納入68例行LC患者，其中ICG膽道造影組12例，常規(guī)LC組56例，患者基線特征如表1所示。行傾向評分匹配后，獲得12對患者。匹配后，兩組患者的基線變量差異被有效校正，兩組患者特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 治療結(jié)果 ICG膽道造影組和常規(guī)LC組治療結(jié)果見表2，ICG膽道造影組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、膽總管損傷發(fā)生率與常規(guī)LC組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。常規(guī)組出現(xiàn)膽總管周圍組織出血1例(8.3%)，患者進(jìn)行了止血藥保守處理后于術(shù)后1周內(nèi)康復(fù)。所有切除的膽囊均顯示良性病理結(jié)果。

表2 ICG膽道造影組和常規(guī)LC組患者的手術(shù)效果比較

3 討論

常規(guī)LC在手術(shù)過程中有發(fā)生膽總管損傷的風(fēng)險，而膽總管的醫(yī)源性損傷主要與外科醫(yī)師對膽道的認(rèn)識不準(zhǔn)確有關(guān)。ICG膽道造影可通過顯示膽囊管和膽總管的結(jié)構(gòu)來預(yù)防術(shù)中膽總管損傷；本項(xiàng)研究表明，在LC中，ICG膽道造影可確保對膽總管和膽囊管的準(zhǔn)確識別，有效區(qū)分膽總管與膽囊管的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確解剖Calot三角，從而有效保護(hù)膽總管。

ICG過敏反應(yīng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率極低；Perry等[16]研究顯示，ICG過敏反應(yīng)僅為1/80 000，并且術(shù)前碘過敏實(shí)驗(yàn)可預(yù)測及預(yù)防ICG過敏的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，ICG膽道造影組中無患者發(fā)生膽總管損傷；常規(guī)組出現(xiàn)膽總管周圍組織出血1例，患者進(jìn)行了止血保守處理后于術(shù)后1周內(nèi)康復(fù)。且兩組在術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等方面均有顯著性差異。究其原因，常規(guī)LC常需剝離膽管周圍組織以顯示其形態(tài)及結(jié)構(gòu)，此過程將不可避免造成失血，并延長手術(shù)時間；而ICG膽道造影可直接顯示膽總管及膽囊管結(jié)構(gòu)，無需剝離周圍組織，從而避免術(shù)中出血，并縮短手術(shù)時間，顯示出ICG膽道造影在LC中的顯著優(yōu)勢。

本研究為ICG膽道造影預(yù)防LC術(shù)中膽總管損傷的有效性和安全性提供了依據(jù)。由于ICG膽道造影具有效果好、精密性和準(zhǔn)確性高、安全性強(qiáng)、可對狹窄膽道進(jìn)行顯影等優(yōu)點(diǎn)，有望成為LC治療膽囊結(jié)石時重要的輔助方法。然而本研究的樣本量較少，需在未來招募更多患者、增加病例數(shù)量以更進(jìn)一步的深入研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊君負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；靳浩參與收集數(shù)據(jù)，修改論文、擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。