徐文思，靳爽，劉紅丹，張慧宇，張博

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

消化內(nèi)科是一門(mén)重要的學(xué)科，要求科室醫(yī)生具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、具有豐富的臨床實(shí)踐能力，隨著消化內(nèi)科的逐步形成和發(fā)展，對(duì)臨床醫(yī)師理論與實(shí)踐能力的要求也越來(lái)越高[1-2]。臨床實(shí)習(xí)是邁入臨床崗位至關(guān)重要的一步，也是臨床教學(xué)中極為重要的階段，有效的帶教方法對(duì)實(shí)習(xí)生工作能力、工作方法、工作態(tài)度等產(chǎn)生重要影響，對(duì)其綜合能力地培養(yǎng)意義重大[3-4]。消化內(nèi)科護(hù)理帶教計(jì)劃、要求及任務(wù)是讓實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)、熟練掌握消化內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的常識(shí)、常用診療手段、治療藥物等[5]。如何把學(xué)生專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為優(yōu)秀臨床能力是臨床教學(xué)工作存在的主要問(wèn)題。臨床帶教是實(shí)習(xí)生培養(yǎng)的重要組成部分,以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法是目前國(guó)際上較為通用的一種教學(xué)模式，由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[6]在加拿大發(fā)明出來(lái)。主要的方式是：以實(shí)際案例為模板，醫(yī)學(xué)生是教學(xué)活動(dòng)主體，教師為指導(dǎo)，教師只起到導(dǎo)向作用；通過(guò)分組討論的形式解讀病情和解決問(wèn)題，這樣既可加深學(xué)生對(duì)病情解決方式的認(rèn)識(shí)，又可提高學(xué)生對(duì)后續(xù)工作內(nèi)容的認(rèn)知度，使學(xué)生從思想上、行動(dòng)上動(dòng)起來(lái)，真正投入到學(xué)習(xí)中以及提高學(xué)生思考和解決問(wèn)題的能力，為后續(xù)跨入工作崗位進(jìn)行“崗前培訓(xùn)”。為此，選擇2020年9月—2021年12月期間齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院50名消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，分析消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院消化內(nèi)科實(shí)習(xí)的50名消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象。由有較豐富的教學(xué)和科研臨床經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科主治以上醫(yī)師帶教。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組25名。對(duì)照組中男14名，女11名；年齡22～24歲，平均（23.4±0.5）歲。觀察組中男13名，女12名；年齡22～25歲，平均（23.5±0.4）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，每輪見(jiàn)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)，分配到各醫(yī)療小組,學(xué)生先入病房，由教師幫助學(xué)生自主復(fù)習(xí)消化內(nèi)科內(nèi)容并查閱相關(guān)知識(shí)及講述實(shí)習(xí)重點(diǎn)，臨床實(shí)踐中跟隨指導(dǎo)醫(yī)師查房、問(wèn)病史、查體等，充分發(fā)揮在臨床實(shí)踐中的作用，在處理醫(yī)囑時(shí)要在時(shí)間上給予調(diào)整、強(qiáng)調(diào)病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)、嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范操作等，將學(xué)生在日常實(shí)習(xí)診療中的問(wèn)題及時(shí)反映給指導(dǎo)老師。實(shí)施每周5 d，1～2次/d的查房活動(dòng)，引入消化內(nèi)科多發(fā)疾病，講授該病的概念、并發(fā)癥、病因及發(fā)病機(jī)制及診治等，以教師講授為主，讓學(xué)生認(rèn)真聽(tīng)老師講。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)充分倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，讓學(xué)生在模仿中學(xué)習(xí)。

觀察組給予以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法，結(jié)合小組成員性格特征、知識(shí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)能力、興趣愛(ài)好等進(jìn)行合理的分組搭檔，做到最大程度的取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作，小組與小組之間在各方面展開(kāi)合作與競(jìng)爭(zhēng)，切實(shí)強(qiáng)化個(gè)人的參與感和榮辱觀，這樣才能有效調(diào)動(dòng)小組成員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，為接下來(lái)的教學(xué)過(guò)程營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍和環(huán)境。采用個(gè)人鉆研及實(shí)踐到集體討論的形式，具體方案為學(xué)生入消化內(nèi)科前，教師首先明確學(xué)生在整個(gè)臨床實(shí)踐活動(dòng)中的角色、任務(wù)及實(shí)習(xí)重點(diǎn)，學(xué)生對(duì)操作知識(shí)和理論自行溫習(xí)，鼓勵(lì)不同學(xué)科專業(yè)相互交叉相互滲透，由于教學(xué)過(guò)程中由教師進(jìn)行教學(xué)，這就要求在小組劃分中消化內(nèi)科教師應(yīng)該更多地考慮發(fā)揮每一位同學(xué)的作用，根據(jù)他們的性格特點(diǎn)和角色定位等進(jìn)行分組；因?yàn)槊恳晃粚W(xué)生在學(xué)習(xí)態(tài)度、情感與興趣上都存在一定的差異性，因此需要消化內(nèi)科教師在分組結(jié)束后，關(guān)注學(xué)生心理變化，重點(diǎn)關(guān)注性格內(nèi)向的學(xué)生，需要及時(shí)調(diào)整和動(dòng)態(tài)更新分組，解決小組合作學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的不和諧現(xiàn)象。進(jìn)行消化疾病小講課，要求老師準(zhǔn)備課件，由臨床帶教的教師培訓(xùn)學(xué)生們對(duì)患者的各種診斷、治療措施等，先讓學(xué)生熟悉消化內(nèi)科的工作規(guī)律,了解危急重病的診療常規(guī)；接著向?qū)W生詳細(xì)介紹以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法的總體思路及實(shí)施過(guò)程，包括：教學(xué)法地產(chǎn)生、常見(jiàn)教學(xué)方法等，一方面讓學(xué)生了解這個(gè)方法，在短時(shí)間了解教學(xué)流程和教學(xué)模式，以便更好地把握接下來(lái)的教學(xué)活動(dòng)；讓學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)及針對(duì)小組合作中存在的問(wèn)題采取解決方法。臨床實(shí)踐中教師引入典型（如肝硬化患者）病例，由小組中的1名學(xué)生全面而有重點(diǎn)詢問(wèn)病史，同時(shí)以病史為基礎(chǔ)查體，其他學(xué)生補(bǔ)充、糾正、完善并說(shuō)明，要求學(xué)生通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料并書(shū)寫(xiě)1份病歷。教師在此過(guò)程中提出問(wèn)診與查體中存在的問(wèn)題，做必要的示范，并對(duì)學(xué)生的病歷進(jìn)行審核并補(bǔ)入或修改相關(guān)內(nèi)容。此后由教師結(jié)合患者狀況并提出相關(guān)教學(xué)建議。課后學(xué)生結(jié)合存在的以上問(wèn)題，通過(guò)教科書(shū)、電子圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)質(zhì)的教育資源等多途徑促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，收集和整理存在的問(wèn)題，進(jìn)行研究和分析，提倡學(xué)生不拘形式地表達(dá)自己覺(jué)得印象深刻的問(wèn)題，進(jìn)行交流和討論。2～3 d后組織學(xué)生集體討論、小組討論和同伴討論。討論會(huì)上，每位學(xué)生均可針對(duì)教師所提的問(wèn)題的給出答案并說(shuō)明自己的觀點(diǎn)，傾聽(tīng)質(zhì)疑和批評(píng)，采納合理的建議和意見(jiàn)，根據(jù)學(xué)生的分享內(nèi)容進(jìn)行追問(wèn)，或就一些新問(wèn)題及疾病需要不斷充電、學(xué)習(xí)，最后教師在課堂結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比分析兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)，包括每門(mén)核心課程分專業(yè)基礎(chǔ)理論和基本操作、病歷書(shū)寫(xiě)兩個(gè)實(shí)踐技能考核，每一項(xiàng)指標(biāo)滿分100分。②對(duì)消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行不記名調(diào)查滿意度情況，其內(nèi)容應(yīng)包括學(xué)生的學(xué)習(xí)情感、學(xué)習(xí)意志、和學(xué)習(xí)效果等方面。滿分100分，其中60分以下規(guī)定為不滿意、得分在60～80分之間為一般、調(diào)查結(jié)果以80分以上為滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組實(shí)習(xí)生的出科考核成績(jī)比較

觀察組專業(yè)基礎(chǔ)理論評(píng)分、基本操作評(píng)分及病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生的出科考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生的出科考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別專業(yè)基礎(chǔ)理論基本操作病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值85.23±2.23 95.20±3.10 13.054〈0.001 85.57±2.29 93.95±3.00 11.102〈0.001 82.26±2.66 93.53±3.02 14.002〈0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生在獲取相關(guān)知識(shí)和技能方面的滿意度比較

對(duì)照組中滿意11例（44.00%）、一般5例（20.00%）、不滿意9例（36.00%），滿意度16例（64.00%）；觀察組中滿意20例（80.00%）、一般4例（16.00%）、不滿意1例（4.00%），滿意度24例（96.00%）。觀察組在獲取相關(guān)知識(shí)和技能方面的滿意度為96.00%明顯高于對(duì)照組的64.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.000，P=0.004）。

3 討論

消化系統(tǒng)是一個(gè)重要的內(nèi)科系統(tǒng)，要求學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，了解食管、胃、腸道及消化器官中的肝臟、膽囊、胰腺，從疾病種類來(lái)說(shuō)，有炎癥、感染、糜爛等，還包括腹痛、腹脹、腸鳴等胃腸道的功能性疾病，并涉及磁共振檢查（magenetic resonance,MR）、CT、超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)知識(shí)，這是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵[7-9]。

當(dāng)前傳統(tǒng)教學(xué)方法用于消化內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)中主要講授理論知識(shí)，強(qiáng)調(diào)講授在教學(xué)活動(dòng)中占居重要地位。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，雖然其具有理論性強(qiáng)、邏輯性強(qiáng)、能夠在最短的時(shí)間內(nèi)向?qū)W生、介紹大量知識(shí)的優(yōu)點(diǎn)，但其在教學(xué)中忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，沒(méi)有調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，沒(méi)有創(chuàng)造互動(dòng)的環(huán)節(jié)[10-11]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法是培養(yǎng)學(xué)生觀察能力、分析、解決問(wèn)題的能力等的一種課堂教學(xué)模式，包括設(shè)問(wèn)、討論、總結(jié)的三段式教學(xué)模式，“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”教學(xué)方法作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和幫助學(xué)生掌握有效的學(xué)習(xí)方法[12-13]。這種教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生與他人合作交流的精神和能力，提高學(xué)生思維的靈活性，拓展學(xué)生的思維空間，養(yǎng)成獨(dú)立思考習(xí)慣，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力[14]?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)法圍繞學(xué)生去開(kāi)展工作，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，鍛煉其積極思考，分析、解決問(wèn)題的能力以及小組成員之間的團(tuán)隊(duì)合作能力。臨床帶教老師起著非常重要的關(guān)鍵性作用，在教師地指導(dǎo)下,以問(wèn)題為基礎(chǔ)，為進(jìn)入實(shí)習(xí)領(lǐng)域的學(xué)生介紹具體要求以及教學(xué)計(jì)劃和期待，為學(xué)生合作、探究的學(xué)習(xí)奠定一個(gè)良好的基礎(chǔ)[15-16]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法由于著眼于臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題，明顯改善了學(xué)生不善于運(yùn)用臨床思維解決實(shí)際問(wèn)題等現(xiàn)象，教學(xué)成果受到了帶教醫(yī)生及臨床實(shí)習(xí)生的一致認(rèn)可。在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法目標(biāo)是讓消化內(nèi)科專業(yè)學(xué)生了解、學(xué)習(xí)和讓他們熟練掌握常見(jiàn)疾病常識(shí)要點(diǎn)，熟練掌握各種不同疾病的常用藥物及治療方法，利于正確判斷病情及初步制訂治療方案[17-18]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法提高學(xué)生的綜合能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，使他們自發(fā)及時(shí)進(jìn)行解決臨床問(wèn)題，綜合多方考慮因素，制訂科學(xué)合理的初步診療方案。

本研究結(jié)果表明，觀察組出科考核成績(jī)?cè)u(píng)分及獲取相關(guān)知識(shí)和技能方面的滿意度均明顯高于對(duì)照組（P〈0.05）。結(jié)果提示，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法能更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)滿意度。

綜上所述，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法有助于提高消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握度，獲得較高考核評(píng)分，比傳統(tǒng)教學(xué)方式更受學(xué)生歡迎，值得推廣。