索文棟，周雨桐，李紅

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е抡＜谞钕俳M織內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常的局限性團(tuán)塊，患者一般無(wú)明顯臨床癥狀。目前個(gè)體化治療主要包括左甲狀腺素抑制、放射性碘131、熱消融、手術(shù)切除等[1]。中醫(yī)治療具有多靶向、綜合調(diào)理獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，常用中藥內(nèi)服外敷、針灸、離子導(dǎo)入、耳穴貼壓等方法[2-6]。筆者臨證以“陽(yáng)化氣，陰成形”理論為指導(dǎo)，應(yīng)用溫陽(yáng)散結(jié)法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

依據(jù)臨床表現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)可歸屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”范疇，醫(yī)家多基于外感六淫、飲食失宜、情志不調(diào)、地域水土等影響，從氣滯、痰凝、血瘀論治。筆者結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)壅郁頸前，乃有形之實(shí)體，所謂“凡屬有形者，無(wú)非陰邪渣濁之物”（《性命圭旨》），為機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，制化失司，陰津聚斂，成痰致瘀，陰聚成形所致，以陽(yáng)虛為本、陰結(jié)為要。

1.1 因虛生結(jié)，陽(yáng)虛為本

《素問(wèn)·生氣通天論篇》有“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，若陽(yáng)氣虧虛，則陰寒偏盛，寒性收斂凝滯，氣血津液周流不暢，氣機(jī)阻滯，津液停聚，日久化飲生痰，阻于脈絡(luò)，血滯成瘀，痰瘀相搏，郁結(jié)頸前則結(jié)節(jié)成矣?？梢?jiàn)，陽(yáng)氣虧虛、氣化不足是甲狀腺結(jié)節(jié)的核心?！瓣?yáng)化氣，陰成形”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》），陽(yáng)主動(dòng)而散，蒸騰氣化；陰主靜而凝，生長(zhǎng)萬(wàn)物。若陽(yáng)化氣不足，溫煦推動(dòng)無(wú)權(quán)，則陰成形太過(guò)，精血津液失于溫通，布散失常，日久凝結(jié)局部，反蘊(yùn)痰濕瘀滯，“此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”（《景岳全書(shū)·秘結(jié)》）。故甲狀腺結(jié)節(jié)常因陽(yáng)虛而生，以陽(yáng)氣虧虛為本。

1.2 痰濕瘀滯，陰結(jié)為要

陽(yáng)氣虧虛，氣滯為先?！瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”（《素問(wèn)·生氣通天論篇》），陽(yáng)氣是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，陽(yáng)氣流通可溫養(yǎng)臟腑，并氣化推動(dòng)氣血運(yùn)行；若陽(yáng)氣虧虛，流通不利，則氣機(jī)阻滯，致患者自覺(jué)頸部脹悶，時(shí)有情志抑郁，善太息，咽部若有異物。

陽(yáng)虛氣滯，痰瘀暗生?！鹅`樞·百病始生》有“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去”，陽(yáng)氣虧虛，溫化不足，或感外邪、或傷內(nèi)寒，氣機(jī)阻滯，津液輸布無(wú)權(quán)，致痰濕暗聚，而“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”（《丹溪心法·痰》），若滯留于頸，可見(jiàn)患者頸部腫塊而質(zhì)軟，伴乏力氣短、納食不馨、大便溏薄等；陽(yáng)氣虧虛，氣機(jī)失調(diào)，“寒則泣不能流”（《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》），滯則血不得行，致瘀血暗伏，《雜病源流犀燭·癭瘤》認(rèn)為“癭瘤者，氣血凝滯、年數(shù)深遠(yuǎn)、漸長(zhǎng)漸大之癥”，故見(jiàn)患者病情遷延，頸部硬結(jié)且痛，常伴顏面色斑、女子痛經(jīng)等。

就運(yùn)動(dòng)狀態(tài)而言，凡運(yùn)動(dòng)、前進(jìn)、上升者為陽(yáng)，靜止、抑制、下降者為陰，因此氣機(jī)阻滯亦屬陰，痰因水聚而生，瘀因血凝而成，同屬于陰，三者互為因果，相互影響。況結(jié)聚日久，郁而化熱，蓋壯火食氣，又煎灼精血津液，煉液為痰，煉血成瘀，惡性循環(huán)?？傊禎裱?、氣機(jī)阻滯，此陰結(jié)之患是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵要素。

2 辨證論治

甲狀腺結(jié)節(jié)病機(jī)以陽(yáng)氣虧虛為本，痰濕瘀滯蘊(yùn)結(jié)頸部為標(biāo)，治當(dāng)溫而散，一方面“益火之源”促陽(yáng)化氣，另一方面散結(jié)祛邪“以消陰翳”，溫陽(yáng)扶正與散結(jié)祛邪并舉。

2.1 溫散相宜，攻補(bǔ)兼施

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，大氣周流不息，精血津液隨行無(wú)滯，痰瘀、氣滯消散無(wú)虞，而大氣運(yùn)轉(zhuǎn)不休以“陰陽(yáng)相得”為前提，即陰陽(yáng)平衡，大氣乃行?！瓣?yáng)者，陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌り?yáng)虛癥門(mén)問(wèn)答》），陰平陽(yáng)秘，陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣充足，百病不生，故治療甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)溫陽(yáng)為基，以散為宜，徐圖之則可復(fù)振乾綱，蕩盡群陰。

溫陽(yáng)為基，酌以黃芪-淫羊藿益氣溫陽(yáng)，復(fù)建溫煦、氣化之功，使大氣流轉(zhuǎn)，緩消瘀滯、痰濕。黃芪“秉天之陽(yáng)氣、地之沖氣而生”（《神農(nóng)本草經(jīng)疏》），可“補(bǔ)虛”“益氣”；淫羊藿“益氣力，強(qiáng)志”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“溫以助陽(yáng)”（《本經(jīng)逢源》），治療甲狀腺結(jié)節(jié)常以黃芪、淫羊藿配對(duì)而用，益陽(yáng)氣、化陰濁，鼓舞溫通陽(yáng)氣，行滯祛痰蠲瘀，具有督“氣”流轉(zhuǎn)之妙用。

散結(jié)為宜，伍以貓爪草、夏枯草、山慈菇、石見(jiàn)穿、水紅花子、浙貝母、青連翹、三棱、莪術(shù)等化痰祛瘀之品，加強(qiáng)祛邪散結(jié)之效。夏枯草“主寒熱、瘰疬、鼠瘺、頭瘡，破癥，散癭結(jié)氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)疏》），是常見(jiàn)散結(jié)消腫藥；貓爪草散結(jié)消腫，善治頸部瘰疬；山慈菇消痰散結(jié)，可“散堅(jiān)消結(jié)，化痰解毒”（《本草拾遺》）；浙貝母化痰散結(jié)，青連翹消腫散結(jié)，二藥相伍，“同主項(xiàng)下瘤癭疾”（《藥性論》）；水紅花子善消磨，《本草匯言》謂其“消血積，化癖散疬之藥也”，與石見(jiàn)穿相伍主治瘰疬痰核；三棱、莪術(shù)相須為用，逐瘀消結(jié)。

臨床上，溫陽(yáng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的基本治法，當(dāng)貫穿治療始終；祛邪散結(jié)應(yīng)隨證而施，遵循“攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本共治”原則，以達(dá)溫補(bǔ)不留邪、祛邪不傷正、陰陽(yáng)相調(diào)和之效。

2.2 疏肝為翼，解郁散結(jié)

“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循喉嚨之后，上入頏顙”（《靈樞·經(jīng)脈》），甲狀腺處于肝經(jīng)循行部位。肝主疏泄，啟迪氣化，通達(dá)氣機(jī)，暢情志而促三焦，維持精血、津液輸布轉(zhuǎn)化，若陽(yáng)氣虧虛，肝失疏泄，氣機(jī)怫郁，情志不遂，三焦不通，津液不行，血流滯澀，進(jìn)而產(chǎn)生痰濕、瘀滯，蘊(yùn)久化熱，諸邪相承，結(jié)聚頸前而發(fā)為本病。故溫陽(yáng)兼以疏肝更可散結(jié)祛邪。

甲狀腺結(jié)節(jié)居頸前皮里膜外，為肝經(jīng)循行過(guò)處，臨證可以疏肝和解之小柴胡湯配伍香附、郁金、青皮等辛香調(diào)氣之品和解表里，直達(dá)病所。若邪郁化火，可聯(lián)用梔子、青連翹、龍膽、夏枯草等散結(jié)清火并治；若痰瘀阻滯較甚，可配伍貝母、半夏、當(dāng)歸、川芎等化痰祛瘀，氣血同調(diào)，與溫補(bǔ)扶正之品，如黨參、黃芪等合用，益氣健脾，杜痰之源。

“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)”（《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》），故疏肝之時(shí)可酌以沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血柔肝之品，契合肝“體陰用陽(yáng)”之性。

2.3 治取中州，理脾散結(jié)

《素問(wèn)·宣明五氣篇》有“脾為吞”，咽中如有物阻，頻頻吞引暫緩不舒，與甲狀腺結(jié)節(jié)所致頸前阻塞、吞咽不適相合。脾主運(yùn)化，為后天之本，若陽(yáng)氣虧虛，脾運(yùn)不足，一則升降樞紐不利，氣機(jī)阻滯；二則氣滯血行不暢，瘀血內(nèi)生；三則津液敷布失常，痰濕停聚。三者相兼為病，聚于頸前咽旁，結(jié)節(jié)發(fā)矣?！夺t(yī)宗金鑒·癭瘤》有“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭”。又“脾為之衛(wèi)”（《靈樞·五癃津液別》），“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》），若脾氣虧虛，則衛(wèi)外不固，虛邪賊風(fēng)易襲，加之陽(yáng)氣虧虛，“兩虛相得，乃客其形”（《靈樞·百病始生》），結(jié)節(jié)乃生。因此，溫陽(yáng)兼取中州，益以理脾亦可散結(jié)祛邪。

顧護(hù)脾胃，未病應(yīng)先防，“務(wù)在先安未受邪之地”（《溫?zé)嵴摗罚?，可在扶正疏肝時(shí)伍以麥芽、神曲、薏苡仁等健脾和胃之品固護(hù)脾胃，強(qiáng)健體質(zhì)，并配合焦三仙、白扁豆、雞內(nèi)金等和中消食，健脾助運(yùn)，增強(qiáng)藥物吸收之功。又脾居中州，轉(zhuǎn)樞氣機(jī)升降，臨證可取半夏瀉心湯升降相因之意，健運(yùn)中焦，調(diào)和樞機(jī)，加薄荷、防風(fēng)升清開(kāi)郁，厚樸、枳實(shí)降氣除滿，理脾暢氣，健脾化濕，運(yùn)脾祛瘀，更益散結(jié)之效。

3 典型病例

患者，女，50歲，2021年9月25日初診。右頸部腫塊1個(gè)月，甲狀腺功能及超聲檢查后診斷為“甲狀腺結(jié)節(jié)”。刻下：乏力畏寒，精神欠佳，雙目干澀，雙膝冷痛，平素性情急躁，納寐可，二便調(diào)，經(jīng)期正常、量偏多、色黯、有血塊，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：右側(cè)甲狀腺腫大，可捫及腫塊，無(wú)壓痛。查甲狀腺功能未見(jiàn)異常。甲狀腺超聲示：甲狀腺右側(cè)葉可見(jiàn)多個(gè)非均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，較大者16.4 mm×17.2 mm×11.3 mm，考慮甲狀腺結(jié)節(jié)可能性大。辨證：陽(yáng)氣虧虛、痰瘀互結(jié)證。治宜溫陽(yáng)益氣、蠲陰散結(jié)。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，桂枝9 g，炒白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，山慈菇9 g，石見(jiàn)穿30 g，水紅花子9 g，夏枯草15 g，貓爪草15g，麥冬15g，柴胡9g，黃芩6g，厚樸15g，干姜6g，炙甘草6 g，大棗6枚。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年10月9日二診：腫塊縮小、質(zhì)地變軟，畏寒疲乏，雙目時(shí)有干澀，舌脈同前。守方加枸杞子15 g、菊花15 g，繼服14劑。

2021年10月24日三診：精神好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，時(shí)有眼澀，雙膝冷痛，舌脈同前。復(fù)查甲狀腺超聲示：甲狀腺右側(cè)葉可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者15.1 mm×11 mm×10 mm。守方去水紅花子，加杜仲15 g、牛膝15 g、阿膠（烊）6 g。續(xù)服28劑。

2021年11月25日四診：諸癥減輕，舌稍紅，余同前。守方續(xù)服14劑后，隨證加減持續(xù)治療近3個(gè)月，腫塊持續(xù)減小。

按：本案患者為中年女性，因機(jī)體陽(yáng)氣漸虧，陰邪漸生，腎中元陽(yáng)溫煦無(wú)力、推動(dòng)不足，氣血循行遲緩，致痰瘀暗生；又因素日性情急躁易怒，肝失疏泄，經(jīng)氣不暢，痰瘀交阻益甚，壅結(jié)于頸。辨為陽(yáng)氣虧虛、痰瘀互結(jié)之證。方選黃芪桂枝五物湯溫陽(yáng)益氣，佐以活血祛瘀、化痰散結(jié)之品。方中黃芪、桂枝、白芍、干姜、大棗溫陽(yáng)散結(jié)、益氣宣痹；貓爪草、水紅花子、石見(jiàn)穿、山慈菇消癭散結(jié)；柴胡、黃芩、白芍、麥冬、當(dāng)歸、川芎疏肝柔肝、解郁散結(jié)；陳皮、姜半夏、茯苓、厚樸化痰行氣、理脾散結(jié)；桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮蘊(yùn)含桂枝茯苓丸活血化瘀、消癥散結(jié)之意。后加枸杞子、菊花、阿膠滋陰養(yǎng)血明目，緩解雙目干澀；杜仲、牛膝意在溫補(bǔ)腎陽(yáng)以減輕雙膝冷痛。

4 小結(jié)

上述基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出陽(yáng)氣虧虛是甲狀腺結(jié)節(jié)的核心，痰濕血瘀、氣機(jī)阻滯是其病機(jī)關(guān)鍵要素，“陽(yáng)虛”之本與“陰結(jié)”之患相輔相成，故以“溫散”為基本治法，兼以疏肝理脾，隨證兼施，溫陽(yáng)扶正、祛邪散結(jié)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，溫補(bǔ)不留邪，祛邪不傷正，以期助陽(yáng)制陰，運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，暢通氣機(jī)，推動(dòng)精血運(yùn)行，利于津液代謝，化痰祛瘀，漸消癭結(jié)。