廉坤，姚濤，楊夢，張君宇，談宇權，胡志希

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

心腎綜合征（cardio-renal syndrome，CRS）是心臟和腎臟生理功能紊亂，一個器官的急慢性病變引起另一個器官的急慢性病變，其中Ⅱ型CRS是由慢性心力衰竭導致的慢性進行性腎臟病。若同時患有慢性腎臟病和心力衰竭，則患者住院率和病死率會顯著增加[1]。因Ⅱ型CRS病理機制復雜，臨床治療頗為棘手。中醫(yī)辨證論治Ⅱ型CRS可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，并取得滿意療效，茲將近年來相關進展整理如下。

1 病因病機

《格致余論》“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”，闡述心為五臟六腑之大主，五行屬火，位胸中，為陽中之陽，主身之陽氣，主血脈；腎為先天之本，五行屬水，居腹中，為陰中之陰，內(nèi)寄相火，主水?！端貑枴ぬ煸o大論篇》有“君火以明，相火以位”，《備急千金要方·心臟脈論》“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟”，闡釋生理狀態(tài)下腎水上濟于心，同時心火下降于腎，心腎相交，水火相濟。若心腎關系失調(diào)，致心腎不交、水火不濟病理狀態(tài)，可見氣短、喘悶、少尿、水腫等。所謂“心本乎腎……心氣虛者，未有不因乎精”（《景岳全書·怔忡驚恐》），終致心腎同病。

當代學者認為，Ⅱ型CRS主要為氣虛血瘀而致[2]，其為心病日久及腎，而致心腎兩傷[3]；或肺、脾、腎三臟虛衰為本，血瘀、水濕、濕熱、濁毒為標[4]。也有觀點認為，心腎陽虛，水飲內(nèi)停、瘀血阻絡為本病病機[5]。邢海濤等[6]提出，心腎相關，腎病傳于心、心病傳于腎，心腎間形成惡性循環(huán)是CRS的病機核心。

綜上，Ⅱ型CRS屬本虛標實之證，本虛是心腎陰陽兩虛、水火不濟，標實為濕、毒、瘀、痰?！度数S直指方論·腹?jié)M方論》指出“虛者，時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，法當以溫藥和之”。王永炎院士結合多年臨床經(jīng)驗，提出“虛氣留滯”理論[7]。其內(nèi)涵乃元氣虧虛，氣血失調(diào)，致氣、血、津液等流動性物質(zhì)運行無力、郁滯不前的病理過程，故又稱為“虛氣流滯”，是多種慢性疾病如類風濕關節(jié)炎、艾滋病、慢性腎功能衰竭、慢性心力衰竭等的共同病理階段[8]。Ⅱ型CRS總的病機可歸納為“虛氣”和“留滯”兩端，兩者相互促進，互為因果，螺旋上升，構成惡性循環(huán)。

在Ⅱ型CRS發(fā)病過程中，心腎兩虛為起病根本，即所謂“虛氣”；臟腑虛衰，水濕、痰飲、瘀血、濁毒等產(chǎn)物堆積，乃“虛氣”所致“留滯”，是發(fā)病之標?！疤摎狻笔谷梭w氣、血、津液運行不暢，痰飲、血瘀停聚，難以排出，導致水鈉潴留、液體超負荷、毒素及代謝產(chǎn)物清除率降低等[5]，以致“留滯”，日久加重心腎負擔，“虛氣”更甚，臨床上表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之證，所以為核心病機，貫穿本病始終。

1.1 心腎兩虛乃發(fā)病之本

Ⅱ型CRS總以心腎陰陽、氣血虛衰為根本，痰濕瘀毒內(nèi)停為標。病機為心腎虧虛，水火失交，氣化失司，實邪停積；病位在心和腎，涉及脾、肺、肝、三焦等。心主血脈，推動血液運行，保持脈道通利；腎主水、司氣化開闔，調(diào)節(jié)水液代謝平衡，二者在氣血和津液化生、運行和代謝過程中具有重要作用。若心氣、心陽虧虛，血行無力，血不利則為水，同時陽虛則寒，腎失溫煦，腎絡因寒則凝，氣血瘀阻，最終心腎兩虛，氣滯血瘀，水濕泛溢。心氣、心陽二者相互關聯(lián)，密不可分，氣虛可伴陽虛，陽虛亦可兼氣虛。現(xiàn)代醫(yī)學認為，心力衰竭時，心輸出量及有效循環(huán)血液量減少，造成腎血供減少，出現(xiàn)腎缺血壞死；同時腎血流量減少引起腎素釋放增多，過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），導致腎小球灌注量減少和炎癥因子增多，加重腎組織缺血壞死、水鈉潴留和心腎纖維化，進一步加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)[9]?？傊哪I兩虛為Ⅱ型CRS發(fā)病之本，即心腎虧虛，氣化失常，代謝產(chǎn)物堆積，導致腎功能障礙、血漿內(nèi)毒素水平增高。

除心腎兩虛外，本病還與其他臟腑相關?！端貑枴の迮K生成篇》有“諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺”，《難經(jīng)·三十二難》“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)”，可見心肺氣血相關。當心功能出現(xiàn)異常，心氣虧虛、血行無力，勢必影響肺主氣，進而出現(xiàn)氣促、憋悶等[10]。又“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”（《血證論·臟腑病機論》），“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉”（《丹溪心法·六郁》），因心肝在氣血運行、情志、經(jīng)絡循行等方面相互聯(lián)系，若心病及肝，則會出現(xiàn)情志異常、氣滯血瘀等臨床表現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)脈》指出“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈、注心中”，而“脾土磨化，全賴土母，火旺土燥，力能克水”（《四圣心源·天人解》）。心脾為母子關系，若心陽不足，火不暖土，則脾陽漸衰，運化功能下降，可見食欲不振、腹脹痞滿等[11]。

1.2 痰濕瘀毒乃發(fā)病之標

“留滯”對人體的影響可以概括為三方面：①臟腑功能和免疫代謝功能減退，病理產(chǎn)物停聚。研究表明，CRS患者腦鈉肽前體、胱抑素C、尿素、肌酐水平較正常人升高[12]；②炎癥因子釋放增多和氧化應激反應過度[13]；③血流動力學障礙和貧血[14]。

Ⅱ型CRS日久不愈，正虛無力運血，血行不暢、津液布散不利，而成瘀血、水濕等產(chǎn)物，進一步阻滯氣血津液運行，郁而化熱則成毒。徐崢等[15]發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型CRS病理基礎是心氣虛，中心病理環(huán)節(jié)為血瘀，病理產(chǎn)物主要是痰濁，心陽虛為病情轉(zhuǎn)折點。Ⅱ型CRS中醫(yī)病機與西醫(yī)相應病理機制見圖1。

圖1 Ⅱ型CRS中醫(yī)病機和西醫(yī)病理機制

總之，Ⅱ型CRS多因心腎虛衰，陽氣不足，感受六淫邪氣或飲食、勞欲失常而發(fā)病。本病既有心腎兩虛、氣血不足，又有瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物堆積，“虛氣”和“留滯”相互影響，螺旋式進展，形成惡性循環(huán)。

2 治療

基于上述認識，Ⅱ型CRS治療上當標本兼治，調(diào)補心腎、益氣溫陽、活血利水、祛瘀瀉濁。調(diào)補心腎以治本，可改善心腎功能，提高左室射血分數(shù)、腎小球濾過率、肌酐清除率；活血利水以治標，可減少炎癥反應的損傷，降低炎癥因子水平。

2.1 補“虛氣”——調(diào)養(yǎng)心腎、溫陽益氣

心力衰竭日久，窮極必腎，心腎兩虛，故治當心腎同調(diào)，補氣溫陽。氣血充盛，陽氣健旺，則心腎功能增強，血行得暢，代謝正常。常用方如參芪附子湯、復方交泰湯、濟生腎氣丸。常用藥有黃芪、人參等能大補元氣、回陽固表，附子、肉桂可溫腎壯陽、化氣利水，氣足則推動血行；此外，澤瀉、車前子、茯苓等利濕瀉濁，使補而不膩。

黃方斌[16]采用參芪附子湯治療CRS陽虛血瘀證患者，發(fā)現(xiàn)治療總有效率明顯升高，且中醫(yī)癥候積分顯著降低；進一步評價心腎功能指標表明，該方可降低N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血尿素氮（BUN）、肌酐，提高腎小球濾過率（GFR），改善左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量。大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，復方交泰湯可改變心臟結構，降低腦鈉肽（BNP）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、β-肌球蛋白（β-MHC），增加LVEF、左室短軸縮短率（LVFS）、α-MHC/β-MHC比值等[17]。周世青等[18]采用濟生腎氣丸和α酮酸協(xié)同治療CRS發(fā)現(xiàn)，該方除改善GFR、心輸出量、LVEF外，還可降低血肌酐（SCr）、BUN水平與LVEDD、LVESD。有報道用加味參芪地黃湯治療老年CRS表明，該方可提高GFR，降低NT-proBNP、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平[19]。研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊可以降低胱抑素C（CysC）、NT-proBNP[20-21]，進一步研究發(fā)現(xiàn)該方能顯著降低BUN、SCr、尿微量白蛋白（ALB）[22]，并可減輕Ⅱ型CRS的腎小管損傷，提高GFR[23]。姚嵐等[24]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝滋腎清心方可降低肌鈣蛋白I、NT-proBNP、心臟型脂肪酸結合蛋白、BNP、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、神經(jīng)營養(yǎng)因子-3水平，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量，從而有效改善心肌損傷、心肌能量代謝。李娜等[25]觀察右歸丸加減治療Ⅱ型心腎陽虛證CRS患者發(fā)現(xiàn)，右歸丸能改善SCr、BNP等以緩解臨床癥狀。有報道，益氣溫陽活血利水方能降低血管緊張素Ⅱ、重組蛋白生長分化因子-11水平及減少炎癥反應，顯著降低SCr、BUN，并改善GFR[26]，聯(lián)合西藥還可改善氧化應激反應，提高心腎功能[27]。

另外，中成藥心脈隆注射液具有通陽利水、益氣活血之效[28]。研究發(fā)現(xiàn)，該制劑可明顯改善細胞修復損傷的功能，一方面有正性肌力功能，提高心肌功能；另一方面能較好擴張腎血管，從而增加腎血流量，改善腎缺血再灌注損害，提高腎功能[29]；且能通過抑制氧自由基和炎癥介質(zhì)分泌，降低血清CRP、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，減少心腎功能的損害[30]。

2.2 通“留滯”——祛瘀利水、化濁滌痰

脈絡失和，氣血瘀滯，脈道不通，血不利而為水；津液不利則生痰，痰濕生濁。故治當祛瘀利水、化濁滌痰以通其滯。方用決瀆湯、真武湯、血府逐瘀湯、心腎利舒方等。藥用川芎、枳殼、薤白、柴胡等行氣通滯為主，氣行則血行；車前子、白茅根等利水化濁；桃仁、當歸、赤芍、丹參、紅花等活血化瘀止痛。臨床又當根據(jù)痰濕、瘀血等“留滯”的不同而靈活用藥。

有報道，真武湯可降低BUN、SCr、BNP水平[31]，以及NT-proBNP、硫酸吲哚酚水平，同時改善GFR[32]，并可降低內(nèi)皮素-1，升高一氧化氮水平[33]。郭鴻等[4]在真武湯基礎上聯(lián)合決瀆湯，發(fā)現(xiàn)可改善LVEF，降低BNP、SCr、BUN水平。姚嵐等[2]觀察發(fā)現(xiàn)，在西藥基礎上聯(lián)合血府逐瘀湯治療Ⅱ型CRS心血瘀阻證可降低LVEDD、LVESD，BNP、BUN、SCr，改善LVEF。王悅等[34]采用血液濾過聯(lián)合心腎利舒方治療CRS，可降低IL-6、CRP、NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白、TNF-α、SCr、肌酸激酶同工酶、CysC等水平，認為該方可降低患者的炎癥因子含量，改善心腎功能。朱志揚等[35]研究發(fā)現(xiàn)，通痹舒心顆粒能降低BUN、SCr、CysC、IL-6、NT-proBNP水平。朱琳[36]用通脈復力湯治療CRS發(fā)現(xiàn)，可改善GFR，同時降低BUN、SCr、BNP水平。

3 結語

Ⅱ型CRS病機發(fā)生發(fā)展和演變是心腎兩虛為“虛氣”與痰濕瘀毒為“留滯”的惡性循環(huán)。乃慢性心力衰竭引起慢性腎功能衰竭，病情較重，病程較長且病理機制交錯復雜。由“虛氣”引起“留滯”，“留滯”進一步加重“虛氣”，最終使臟腑功能衰竭，實邪阻滯，引起炎癥等?？珊喴爬槌跗谝浴疤摎狻睘橹鳌ⅰ傲魷睘榇?，中期兩者并重，后期又以“留滯”為主、“虛氣”為次。

Ⅱ型CRS治療當以標本兼治、扶正祛邪為基本原則，以心腎共治、益氣溫陽、活血利水為基本治法。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合中藥具有協(xié)同作用，不僅抑制炎癥因子，減輕炎癥反應對機體的損傷，還能保護心腎組織細胞，提高心腎功能，并提高患者免疫調(diào)節(jié)功能，改善生存質(zhì)量。臨床應根據(jù)兼證、體質(zhì)、原發(fā)病、“留滯”之邪的不同，治療有所側重。如兼有脾胃功能失常，則應健脾化濕利水，常用藥如白術、紫蘇葉、砂仁、木香等；年老體衰、腎氣虧虛較甚者，應重補腎，多用熟地黃、人參、淫羊藿等。Ⅱ型CRS多由慢性心力衰竭發(fā)展而來，而心力衰竭又是多種心臟疾病的最終歸宿，故應配合強心藥治療。另外，痰濕較甚者，多用茯苓、白術、澤瀉、蒼術等；瘀血為主者，常選丹參、紅花、桃仁、香附等；邪毒較重者，可用白茅根、葶藶子等。

臨床治療還應根據(jù)疾病分期特點，初期多以溫陽、益氣、補腎、強心等治本之法，中期則標本兼治、扶正祛邪，后期以活血化瘀、利水降濁、化痰解毒等去滯之法為主。

目前Ⅱ型CRS研究還須進一步完善：①因病理機制較為復雜，相關假說內(nèi)容較多，尚無系統(tǒng)完整的發(fā)病機制論述，今后可借助蛋白組學、基因組學、代謝組學等深入系統(tǒng)研究；②當前病機總的概括為“心腎不交”，尚無具體規(guī)范的證型分類及相應的微觀指標對應，辨證較為主觀，因此今后可統(tǒng)一相關中醫(yī)證型分類，同時將證型與西醫(yī)理化指標相對應，做到診斷辨證規(guī)范化；③中醫(yī)治療的機制研究較少，樣本量較小、實驗可重復性較低。