蘇 彬， 婁麗華， 張詩彤， 劉 森， 杜留鎖， 趙靚雯， 李智成， 婁興旖

(1.河北省承德市中心醫(yī)院消化內鏡中心， 河北 承德 0670002.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU， 河北 承德 0670003.云南省第一人民醫(yī)院消化內鏡中心， 云南 昆明 650032)

膽囊結石且合并肝外膽管結石是普通外科常見病，主要表現(xiàn)為腹痛，且發(fā)病率隨著老齡化的加劇而逐年增加[1]。臨床治療以手術為主，對于急慢性患者依據(jù)手術指征，采取傳統(tǒng)開腹術式治療，手術效果明顯，但創(chuàng)傷大，術中易出血，術后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此預后效果較差[2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，膽結石手術術式也有了明顯變化，其中以腹腔鏡技術應用最為廣泛，但存在一定局限性，目前經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)加取石術已廣泛應用于肝外膽總管的診斷和治療，對于合并膽囊結石的患者可聯(lián)合應用到腔鏡技術中[3]?，F(xiàn)選取我院非急癥膽囊結石合并肝外膽管結石患者，采用經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除膽囊治療，探究其臨床療效和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2020年1月云南省第一人民醫(yī)院采取傳統(tǒng)外科手術及經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除膽囊的患者共98例，分為兩組，其中每一種術式49例，觀察組采用經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，對照組為傳統(tǒng)外科手術治療。納入標準：經(jīng)B超、CT檢測和內鏡逆行胰膽管造影檢查確證為膽囊結石合并肝外膽結石；無肝膽胃、十二指腸等腹腔器官手術者；結石數(shù)量<10個；排除標準：肝內膽管結石；急性胰腺炎、膽管腫瘤等其它疾病者；無法耐受手術者。觀察組49例，男29例，女20例，年齡41～77歲，平均(58.76±11.24)歲，結石直徑5～19mm，平均(14.32±4.56)mm，病程1～16年，平均(6.55±2.22)年；對照組49例，男28例，女21例，年齡40～77歲，平均(58.58±10.15)歲，結石直徑5～18mm，平均(14.10±4.16mm，病程1～17年，平均(6.71±2.19)年。

1.2方法:回顧性分析的對照組采用開腹手術治療，切除膽囊和取肝外膽管結石，手術完畢置T管引流。回顧性分析的觀察組采用經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除。ERCP術確定結石大小位置，將乳頭括約肌切開，結石直徑<1.0cm的通過X線觀察用網(wǎng)籃或氣囊導管去除，直徑>1.0cm的結石采取內鏡下先機械碎石，后用網(wǎng)籃取出。3d內行三孔發(fā)腹腔鏡膽囊切除術，取仰臥位、全麻，肚臍下做切口置入10mmTrocar，探測腹腔確定位置并于右鎖骨中線、劍突下做切口，置入Trocar。腹腔鏡下行膽囊三角剝離后，可吸收夾夾閉后切斷，分離膽囊電凝止血，從Trocar孔取出膽囊未發(fā)生出血則打開氣腹、縫合切口。

1.3療效判定標準:查看兩組患者手術記錄，操作時間、出血量、通氣時間和住院時間。采用視覺模擬評分法(Visual analog scale，VAS)記錄患者術前、術后3d、術后7d的疼痛評分，分值0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴重[4]。記錄患者術后并發(fā)癥出血、感染、一過性胰腺炎等發(fā)生情況。

2 結 果

2.1結石清除率和鎮(zhèn)痛藥使用分析:實驗組結石完全清除率顯著高于對照組(χ2=9.910,P=0.002)，實驗組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著低于對照組(χ2=7.127,P=0.008)，詳見表1。

2.2兩組患者手術情況分析:獨立樣本t檢驗結果顯示，實驗組患者手術時間、術中出血量、術后通氣時間、住院時間均顯著小于對照組(P<0.001)，詳見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3兩組患者術后VSA評分分析:重復測量設計資料方差分析結果顯示：兩組患者術前VAS評分無統(tǒng)計學差異(F=0.991,P=0.324)，術后3d和術后7d兩組患者VAS評分均較術前明顯降低(F=6.341,P=0.000)，術后3d和術后7d時，實驗組VAS評分顯著低于對照組(F=10.759,P=0.000)，詳見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分]

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生:實驗組并發(fā)癥發(fā)生2例，對照組發(fā)生10例，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.078，P=0.014)，詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

膽結石是普通外科常見病，隨著人類生活習慣改變，膽石癥的發(fā)病也率逐年升高[5]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、持續(xù)性脹痛、膽絞痛等，若治療不及時，則會發(fā)展為肝膿腫。目前，臨床治療膽結石呈多元化趨勢，并逐漸由傳統(tǒng)開放手術專項微創(chuàng)手術[6]。開腹手術中目前以T管引流術較為常用，該手術能清除結石，但手術對機體造成的創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多，機體免疫力較差的患者不耐受，手術風險大，而且T管引流術后留置管可能破壞膽總管結構，因此易增加術后膽瘺風險[7]。微創(chuàng)手術中以十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡較常用，隨著技術和設備的不斷更新，腔鏡手術成為普通外科的首選[8]。

經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，通過腔鏡技術中可放大病灶，便于醫(yī)生觀察和操作，且創(chuàng)傷較小，因此患者預后效果較好[9,10]。手術前，十二指腸鏡經(jīng)過我院精細化清洗流程后，進行了滅菌處理，避免了因內鏡導致的院感的發(fā)生。尤其對于合并肝外膽管結石患者來說，經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，可盡可能使膽總管完整，而T管引流術切開膽管壁愈合后的瘢痕會形成狹窄，不利于膽汁排出。Wang XS等研究稱[11]，經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，鏡治療膽結石可縮短患者手術時間。本次研究結果，實驗組結石完全清除率顯著高于對照組(P<0.05)，實驗組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著低于對照組(P<0.05)，說明采用腔鏡手術治療可提高結石清除效果，因機體創(chuàng)傷較小，實驗組患者術后痛感較輕，因此鎮(zhèn)痛藥使用率較低；實驗組整體手術時間、住院時間均顯著小于對照組(P<0.05)，提示隨著腔鏡技術發(fā)展，經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，可整體縮短手術時間、減少術中出血量，患者預后效果較好；術后兩組患者疼痛指數(shù)比較，實驗組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明實驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明實驗組患者預后效果較好，且并發(fā)癥發(fā)生較少，手術安全性具有較大優(yōu)勢。

綜上，非急診手術患者采取經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+取石術將肝外膽管的結石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，此方法療效顯著，患者預后較好且不良反應明顯減少，臨床可優(yōu)先選擇此種術式。