周雪輝， 邵國(guó)利， 彭麗艷， 熊 果

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院， 廣東 廣州 510000)

前列腺由腺體與肌肉構(gòu)成，且隨著年齡的增長(zhǎng)組織會(huì)隨之增長(zhǎng)，當(dāng)其過分增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)良性前列腺增生( benign prostatic hyperplasia，BPH)，BPH是中老年群體多發(fā)、常見的男性疾病[1,2]。TURP是公認(rèn)的治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕微、出血量少、恢復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)，但許多患者術(shù)后存在膀胱痙攣性疼痛的問題[3]，進(jìn)而引發(fā)創(chuàng)口出血、導(dǎo)尿管堵塞，進(jìn)展嚴(yán)重將出現(xiàn)心血管類疾病，除此之外，術(shù)后疼痛使患者血壓及心率異常，若不加以重視則引起一系列并發(fā)癥，故重視對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是保證其預(yù)后生活質(zhì)量良好的關(guān)鍵[4,5]。羥考酮是近年來取代嗎啡等藥物的新型鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛作用優(yōu)良、副作用小、適用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)[6]，逐漸應(yīng)用于多種鎮(zhèn)痛方案中。目前關(guān)于羥考酮對(duì)TUPR術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究存在，但涉及到羥考酮不同給藥方法的文章稀缺，故本研究通過對(duì)116例患者臨床資料進(jìn)行分析比較，旨在為該類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種行之有效的解決方案，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將本院2020年3月至2021年3月收治的116例行TURP術(shù)患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TURP術(shù)手術(shù)指征；②臨床資料完整；③無治療相關(guān)禁忌癥；④無明顯的系統(tǒng)性疾?。虎菪g(shù)前未使用相關(guān)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并哮喘疾病、其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒙蕴弁?；③合并惡性腫瘤疾??；④合并嚴(yán)重的心、肝、肺部疾病。A組45例患者年齡59～82歲，體質(zhì)量45～84kg；B組37例患者年齡62～84歲，體質(zhì)量46～82kg；C組34例患者年齡61～83歲，體質(zhì)量48～81kg。三組患者一般資料無差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同組別患者一般資料比較結(jié)果

1.2方法:對(duì)所有患者建立上肢外周靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖。麻醉誘導(dǎo)方式：患者均采取靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格為10mL:20mg)0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼(中美合資協(xié)和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為1mL:50μg)0.2～0.3μg/kg、羅庫溴銨(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格為5mL∶50mg)0.6mg/kg氣管插管，采取機(jī)械通氣。麻醉維持方式：均吸入七氟醚(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100mL)，持續(xù)泵注瑞芬太尼[國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格為1mg0.01～0.2μg·kg-1·min-1，特殊情況下靜脈注入羅庫溴銨。距離術(shù)畢15min停止瑞芬太尼，靜脈注射羥考酮(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090228)2mg，術(shù)畢時(shí)停止七氟醚。觀察患者VAS評(píng)分，直至≤3分。

A、B組患者連接PCIA泵(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，SEP—14S PCA，國(guó)藥管械(進(jìn))字2002第2211285號(hào))，泵內(nèi)配方為0.1mg/mL羥考酮共300mL。A組患者PCIA泵基礎(chǔ)劑量為0.5mg/h，追加劑量為羥考酮1mg/次，鎖定時(shí)間為5min；B組患者PCIA無基礎(chǔ)劑量，追加劑量為羥考酮1mg/次，鎖定時(shí)間為5min；C組患者不采取PCIA鎮(zhèn)痛。當(dāng)患者VAS評(píng)分>3分時(shí)，靜脈注入曲多馬(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960106，規(guī)格為50mg)50mg/次，若VAS評(píng)分>3分持續(xù)超過0.5h則采取靜脈注射曲多馬50mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo):收集所有患者一般資料；對(duì)比三組患者VAS評(píng)分、48h膀胱痙攣次數(shù)與膀胱痙攣總持續(xù)時(shí)間。VAS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為4個(gè)級(jí)別：①0級(jí)(0分)，代表沒有疼痛；②1級(jí)(1～3分)，代表輕微疼痛，患者能夠忍受；③2級(jí)(4～6分)，代表中度疼痛，在患者可忍受范圍；④3級(jí)(7～10分)，代表強(qiáng)烈疼痛，無法忍受。采集所有患者術(shù)前及術(shù)后48h清晨空腹肘靜脈血4mL，采用3500r/min離心10min后分離上層血清，將其放置在-70℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清P物質(zhì)濃度；采用高效液相色譜法檢測(cè)5-HT水平，所有實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。觀察三組患者術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1不同組別患者VAS評(píng)分、48h膀胱痙攣次數(shù)與總持續(xù)時(shí)間比較:三組患者VAS評(píng)分、48h膀胱痙攣次數(shù)與總持續(xù)時(shí)間的組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B組患者VAS評(píng)分、48h膀胱痙攣次數(shù)與總持續(xù)時(shí)間均顯著低于C組，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同組別患者VAS評(píng)分 48h膀胱痙攣次數(shù)與總持續(xù)時(shí)間比較結(jié)果

2.2不同組別患者術(shù)后致痛物質(zhì)水平比較:三組患者P物質(zhì)、5-HT水平的組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B組患者P物質(zhì)、5-HT水平顯著低于C組，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組患者P物質(zhì)、5-HT水平由低至高依次為A組

表3 不同組別患者術(shù)后致痛物質(zhì)水平比較結(jié)果

2.3不同組別患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:A組患者出現(xiàn)5例惡心、3例嘔吐、4例瘙癢、4例頭暈，B組患者出現(xiàn)3例惡心、2例嘔吐、3例瘙癢、4例頭暈，C組患者出現(xiàn)3例惡心、2例嘔吐、2例頭暈；三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同組別患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果n(%)

3 討 論

TURP術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但存在創(chuàng)面疼痛、尿管留置等情況，由于術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及膀胱清洗等原因，導(dǎo)致患者膀胱的敏感度上升，引起不正常的尿意，部分患者出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀，出現(xiàn)劇烈的恥骨上區(qū)疼痛并沿著尿道口放射，進(jìn)展嚴(yán)重將導(dǎo)致術(shù)后出血及一系列并發(fā)癥，給患者身心帶來巨大煎熬。因此，良好的鎮(zhèn)痛能夠有效降低患者痛感，減少膀胱痙攣疼痛的發(fā)生次數(shù)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。羥考酮主要從生物堿蒂巴因中提取出，是一種半合成的阿片類藥物，常作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物在臨床中使用[7]，在本研究中亦體現(xiàn)出較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，A、B組患者VAS評(píng)分、48h膀胱痙攣次數(shù)與總持續(xù)時(shí)間均明顯低于C組，且A、B組間無差異，A、B組患者致痛物質(zhì)血清P物質(zhì)、5-HT水平顯著低于C組，究其原因在于：羥考酮屬于雙阿片受體激動(dòng)劑，能夠分別與μ受體及к受體結(jié)合，發(fā)生激動(dòng)作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，比起純?chǔ)适荏w動(dòng)劑舒芬太尼等，羥考酮對(duì)κ受體有激動(dòng)作用，因κ受體與內(nèi)臟疼痛密切相關(guān)，故羥考酮對(duì)內(nèi)臟疼痛具有一定的緩解作用，且不會(huì)影響腸胃道功能或?qū)粑a(chǎn)生嚴(yán)重的抑制作用，起效較快且作用相對(duì)持久，故本研究A、B組患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組，疼痛得到有效緩解，提示羥考酮的鎮(zhèn)痛作用理想。PCIA給藥是背景劑量十分重要，背景劑量目的是為了維持藥物在血液中的濃度，避免患者在進(jìn)入睡眠之后藥物濃度降低導(dǎo)致疼痛嚴(yán)重。但有研究指出背景劑量對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛并無效果，而且會(huì)增加藥物使用后的不良反應(yīng)，且存在對(duì)呼吸的抑制作用，故并不推薦使用背景劑量。本研究指出，羥考酮PCIA持續(xù)泵注或單次給藥的VAS評(píng)分、48h膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣總持續(xù)時(shí)間及致痛物質(zhì)血清P物質(zhì)濃度比較無顯著差異，這可能是因?yàn)榘螂庄d攣屬于間接性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)時(shí)采取自控鎮(zhèn)痛，羥考酮在短期內(nèi)能夠發(fā)生作用，且作用時(shí)間超過3.5h，但膀胱痙攣未發(fā)作期間，若依舊持續(xù)泵注的話會(huì)造成藥物的浪費(fèi)，故在鎮(zhèn)痛效果無差異的情況下采取B組的給藥方式更為經(jīng)濟(jì)、更具有可行性。

綜上所述，使用羥考酮PCIA持續(xù)泵注或單次給藥均對(duì)行TURP術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及膀胱痙攣痛有較好的緩解作用，抑制血清P物質(zhì)及5-HT的釋放，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良且嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床參考。