張?zhí)煳担?彭 婷， 李永武， 王艷波， 鐘業(yè)騰

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 海南 ?？?570311)

肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌感染肺部而致，發(fā)病與病情進(jìn)展均與促炎及炎性因子存在密切關(guān)系。目前，臨床仍待探討新型指標(biāo)，以為肺結(jié)核患者預(yù)后評估提供指導(dǎo)。有研究指出，蛋白質(zhì)參與機(jī)體物質(zhì)交換、代謝、免疫等多種生理功能，對肺結(jié)核發(fā)病、治療時(shí)藥物靶點(diǎn)均有影響[1]。提示蛋白質(zhì)可能與肺結(jié)核患者預(yù)后存在密切關(guān)系。此外，肺結(jié)核可誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，患者多項(xiàng)細(xì)胞因子水平出現(xiàn)變化?；诖?，本研究選取急性時(shí)相反應(yīng)蛋白α1-酸性糖蛋白(α1-Acid Glycoprotein，AAG)結(jié)合炎癥因子白細(xì)胞介素-15(Inter Leukin-15，IL-15)作為研究指標(biāo)，進(jìn)一步探討兩者與肺結(jié)核化療患者預(yù)后的關(guān)系，旨在指導(dǎo)臨床合理評估肺結(jié)核化療患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇醫(yī)院2017年2月至2019年2月收治221例肺結(jié)核患者，年齡22～46歲，平均(34.61±5.48)歲；男142例，女79例；病程2～6d，平均(4.72±1.14)d；吸煙史137例，飲酒史161例；合并氣管支氣管結(jié)核42例。本院倫理委員會批準(zhǔn)研究的實(shí)施，患者及家屬對研究的內(nèi)容知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為活動(dòng)性肺結(jié)核，符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組時(shí)尚未開始抗結(jié)核治療；③行痰涂片鏡檢可見結(jié)核分枝桿菌或抗酸桿菌陽性，重復(fù)測量2～3次；④行胸部X線檢查可見局限性或侵犯多肺段病變，呈增殖、滲出、纖維及干酪樣病變，可伴鈣化、空洞、支氣管播散灶；⑤患者有咳嗽、咯血、低熱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月服用過免疫調(diào)節(jié)劑的患者；②合并肺部腫瘤的患者；③合并肺纖維化、肺結(jié)節(jié)的患者；④合并免疫系統(tǒng)疾病的患者；⑤合并心、肝、腎功能等其他重要臟器相關(guān)疾病的患者。

1.3方法:基線資料及化療治療：采用自制調(diào)查表收集患者基線資料，包括年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、合并氣管支氣管結(jié)核。氣管支氣管結(jié)核診斷：行支氣管鏡檢查可見氣管支氣管病變，行痰涂片鏡檢可見結(jié)核分枝桿菌或抗酸桿菌陽性，行結(jié)核菌素試驗(yàn)呈現(xiàn)為陽性，支氣管灌洗液支氣管刷片陽性或抗酸染色陽性?；颊呔邮芑熤委煟皟蓚€(gè)月實(shí)施強(qiáng)化期治療，給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、注射用鏈霉素進(jìn)行化療，強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)，行痰涂片鏡檢，若仍為陽性，增加一個(gè)月強(qiáng)化期治療。若陰性，進(jìn)入鞏固期治療，持續(xù)六個(gè)月，給予利福平、異煙肼進(jìn)行化療。細(xì)胞因子水平檢測：治療2個(gè)月，采集患者空腹靜脈血5mL，以3000r/min的速度離心10min，取血清，采用武漢華美CUSABIO公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(Mi-Gration Inhibitory Factor，MIF)及IL-15水平。AAG水平：治療2個(gè)月，采集患者空腹靜脈血5mL，以3000r/min的速度離心10min，取血清，采用上海費(fèi)瑪生物科技有限公司提供的α1酸性糖蛋白診斷試劑盒檢測血清AAG水平，檢測方法為免疫比濁法。預(yù)后評估：記錄患者治療8個(gè)月后痰涂片鏡檢轉(zhuǎn)陰狀況，結(jié)合胸部X線檢查評估患者預(yù)后，若痰涂片鏡檢轉(zhuǎn)陰，再行胸部X線檢查，若患者病灶吸收≥原病灶1/2，則可判定為預(yù)后良好，不滿足則判定為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS24.0處理數(shù)據(jù)。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；百分比表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；采用回歸分析檢驗(yàn)肺結(jié)核化療患者細(xì)胞因子水平、AAG水平與預(yù)后的關(guān)系；繪制受試者工作曲線(Receiver Operating Curve，ROC)，得到曲線下面積(Area Under Curve，AUC)，檢驗(yàn)肺結(jié)核化療患者細(xì)胞因子水平、AAG水平對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，AUC值>0.9表示預(yù)測性能高，0.71～0.90表示有一定的預(yù)測性能，0.5～0.7表示預(yù)測性能較差；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺結(jié)核化療預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料、細(xì)胞因子水平、AAG水平比較:221例肺結(jié)核患者治療8個(gè)月時(shí)，有152例(68.78%)病灶吸收≥原病灶1/2，為預(yù)后良好，有69例(31.22%)預(yù)后不良。肺結(jié)核化療預(yù)后不良組治療2個(gè)月IFN-γ、TNF-α、MIF、IL-15均高于預(yù)后良好組，治療2個(gè)月AAG均低于預(yù)后良好組，見表1。

表1 肺結(jié)核化療預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料細(xì)胞因子水平AAG水平比較

2.2回歸分析檢驗(yàn)各主要因子與肺結(jié)核化療患者預(yù)后的關(guān)系：將肺結(jié)核化療患者治療2個(gè)月的各細(xì)胞因子水平、AAG水平作為自變量，將患者預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后較差，0=預(yù)后良好)，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，肺結(jié)核化療患者治療2個(gè)月IFN-γ、TNF-α、MIF、IL-15過表達(dá)，AAG表達(dá)下調(diào)均是患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 回歸分析檢驗(yàn)各主要因子與肺結(jié)核化療患者預(yù)后的關(guān)系

2.3肺結(jié)核化療患者治療2個(gè)月細(xì)胞因子水平、AAG水平預(yù)測預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的ROC結(jié)果:將肺結(jié)核化療患者治療2個(gè)月細(xì)胞因子水平、AAG水平作為檢驗(yàn)變量，將患者預(yù)后作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，繪制ROC曲線(見圖1～2)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者治療2個(gè)月IFN-γ、TNF-α、MIF、IL-15、AAG水平預(yù)測預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為：0.760、0.719、0.726、0.788、0.838，均>0.71，均有一定預(yù)測價(jià)值，且以AAG預(yù)測AUC最高，檢驗(yàn)相關(guān)參數(shù)詳見表3。

表3 治療2個(gè)月細(xì)胞因子水平AAG水平預(yù)測肺結(jié)核化療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 治療2個(gè)月細(xì)胞因子水平預(yù)測肺結(jié)核化療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

圖2 治療2個(gè)月AAG水平預(yù)測肺結(jié)核化療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

3 討 論

劉杰等[2]研究顯示，肺結(jié)核患者行常規(guī)化療后，痰轉(zhuǎn)陰率僅有75.0%，病灶吸收率僅有67.5%。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者病灶吸收率達(dá)68.78%。提示肺結(jié)核患者行化療治療的獲益仍不理想，對預(yù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，治療2個(gè)月IFN-γ、TNF-α、MIF、IL-15過表達(dá)，AAG表達(dá)下調(diào)可增加肺結(jié)核化療患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：TNF-α可激活細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)，發(fā)揮抗感染，抑制病原菌增殖的功能[3]。IFN-γ具有細(xì)胞毒性，可殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌；并通過激活巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生活性氮、活性氧等物質(zhì)，殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌[4]。MIF可活化外周血單核細(xì)胞，增加炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，加速炎癥反應(yīng)，影響肺通氣功能，促進(jìn)肺結(jié)核病情進(jìn)展[5]。在肺結(jié)核患者中，TNF-α、IFN-γ、MIF表達(dá)說明患者結(jié)核分枝桿菌增殖能力較強(qiáng)，患者病灶吸收慢，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高。

IL-15可活化T淋巴細(xì)胞，與TNF-α共同作用，促進(jìn)局部T淋巴細(xì)胞聚集，并增加IFN-γ分泌，進(jìn)而溶解靶細(xì)胞，攻擊細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌[6]。IL-15可活化B淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞為抗原提呈細(xì)胞，可提呈細(xì)胞、產(chǎn)生抗體，并可刺激T淋巴細(xì)胞增殖、生長，發(fā)揮抗結(jié)核效果。IL-15表達(dá)水平越高，說明患者機(jī)體結(jié)核分枝桿菌越活躍，肺結(jié)核病情越嚴(yán)重，經(jīng)治療后，患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)仍較高。AAG是急性時(shí)相蛋白，正常情況下在外周血中含量低，在感染、炎癥等病理狀態(tài)下，肝臟合成急性時(shí)相蛋白增多，血清中AAG表達(dá)上調(diào)[7]。而在肺結(jié)核患者中，AAG含量表現(xiàn)為顯著降低，與合并肝損傷有關(guān)。因肺結(jié)核患者需接受化療，選用藥物較多，治療時(shí)間較長，隨療程進(jìn)展，可導(dǎo)致藥物性肝功能損傷，肝臟分泌AAG能力降低。此外，化療藥物可產(chǎn)生免疫抑制，可造成肝臟合成AAG減少[8]。因此AAG表達(dá)下調(diào)時(shí)，患者對化療的耐受性較差，結(jié)核分枝桿菌耐藥性強(qiáng)，病灶吸收速度慢，患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較高。

繪制ROC發(fā)現(xiàn)，AAG及IL-15水平對肺結(jié)核患者化療預(yù)后有更高預(yù)測價(jià)值。臨床應(yīng)在肺結(jié)核治療期間定期檢測AAG及IL-15水平，實(shí)施保肝、抗炎治療。但因本研究觀察時(shí)間尚短、納入資料不夠全面，結(jié)論尚有局限，還應(yīng)在未來增加其他相關(guān)指標(biāo)，延長觀察時(shí)間，進(jìn)一步分析肺結(jié)核患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。