吳桂平, 劉兆奕, 林瑤瑤

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科， 遼寧 沈陽(yáng) 1100022.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院研究生院， 遼寧 沈陽(yáng) 110002)

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，兒童肥胖問(wèn)題日益嚴(yán)重，兒童肥胖不僅對(duì)兒童的心理健康、行為、認(rèn)知及智力產(chǎn)生不良影響，還會(huì)導(dǎo)致靶器官的損害，增加成人期高血壓、心血管疾病等慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，兒童肥胖已成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。從1975年到2016年，全球5～19歲男生和女生的肥胖率從0.7%和0.9%上升至5.6%和7.8%，研究顯示兒童肥胖目前已達(dá)到了流行病的程度，且兒童時(shí)期的肥胖可持續(xù)至成年。米杰[2]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,兒童期體重指數(shù)與成人期肥胖、高血壓的患病率呈獨(dú)立的正相關(guān)，是成人高血壓最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子之一。1933年有研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有高血壓的前提下肥胖患者的心臟呈現(xiàn)出肥大的狀態(tài)。Cuspidi等[3]meta分析顯示，肥胖患者出現(xiàn)左心室肥厚的比例為56%。隨著體重的增加，左心室肥厚逐漸加重，且會(huì)隨著肥胖持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，肥胖相關(guān)的心室重構(gòu)會(huì)有進(jìn)一步發(fā)展。兒童期肥胖導(dǎo)致成年后BMI的增加，在造成左心室肥厚的過(guò)程中起著重要的作用。本研究作為國(guó)內(nèi)首次分析兒童期體重的軌跡變化對(duì)成人血壓及左心室肥大的回顧性研究，對(duì)兒童至成人肥胖對(duì)成年后血壓及心臟結(jié)構(gòu)變化的影響進(jìn)行量化分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年至2019年于沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診、體檢科體檢或社區(qū)體檢時(shí)檢出的450例高血壓成人及350例非高血壓成人為研究對(duì)象。年齡19～48歲，完善一般資料、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及多普勒心臟彩超檢查，回顧性調(diào)查入選對(duì)象從兒童期(6～18歲)到成年后至少6次體檢報(bào)告，記錄各兒童期年齡段及成人后身高、體重，計(jì)算BMI。所有研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，精神病不配合治療者，嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤等疾病。

1.2方法:一般臨床基線資料的收集：追訪調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征，本人病史(肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病)、服藥史及相關(guān)疾病家族史；人體測(cè)量(身高，體重)；多普勒心臟超聲檢測(cè)左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)；檢查心電圖；所有受試者于入院后首日或次日清晨空腹8h以上采集肘靜脈血5mL，3000r/min離心10min后分離血清，置-80℃冰箱中保存待測(cè)。均應(yīng)用沈醫(yī)二院檢驗(yàn)室測(cè)定血常規(guī)(WBC、RBC、Hb)，血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)，腎功能[SCr、尿酸(UA)]等。

1.2.1測(cè)量身高、體重、計(jì)算BMI:采用統(tǒng)一的測(cè)量工具及方式測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI。成人肥胖標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試用)》的標(biāo)準(zhǔn)BMI≥28kg/m2為肥胖(BMI=體重(kg)/身高(m2),兒童肥胖6歲組參照“2000年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研”八城市BMI第90百分位數(shù)(P90)值(未發(fā)表)，BMI≥P90(男生19.13,女生18.24)者為肥胖；7～18歲年齡組參照中國(guó)國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組(WGOC)制定的中國(guó)學(xué)齡兒童青少年肥胖篩查BMI分類標(biāo)準(zhǔn)判定有無(wú)肥胖。

1.2.2兒童期的BMI軌跡變化被測(cè)量為曲線下面積(AUC):采用混合效應(yīng)模型利用多時(shí)點(diǎn)構(gòu)建兒童期(6～18歲)BMI的軌跡曲線方程，對(duì)個(gè)體曲線方程求積分，得出AUC，記作AUCBMI，代表個(gè)體和整個(gè)兒童期BMI的平均水平，AUCBMI分析前均經(jīng)性別-年齡別-標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算對(duì)應(yīng)z值。采用BMI的z值作為評(píng)價(jià)整個(gè)兒童期體重狀態(tài)的指標(biāo)。即AUCBMI≥樣本人群同性別同年齡的第80百分位數(shù)(P80)為肥胖。

1.2.3彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)左心室結(jié)構(gòu)測(cè)量:左心室的大小用2.25和3.5MHz傳感器進(jìn)行二維及M型超聲心動(dòng)圖評(píng)估。左心室心肌質(zhì)量按Mosteller提出的體表面積計(jì)算方法，分別測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)。每個(gè)指標(biāo)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期后取平均值。左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)計(jì)算公式：左心室重量(LVM，g)=0.8×1.04[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6;體表面積(BSA，m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529;LVMI(g/m2)=LVM/BSA。LVH的定義：女性存在LVMI≥95g/m2，男性LVMI≥115g/m2)。

1.2.4成人期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):所有原發(fā)性高血壓病例符合2018年修訂版《中國(guó)高血壓病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未服用降壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，SBP≥140mmHg或(和)DBP≥90mmHg；既往已明確診斷原發(fā)性高血壓，目前正服用降壓藥物，血壓雖然<140/90mmH者，亦診斷為高血壓。本研究選取的成人高血壓患者，診斷為高血壓病均可入組，不分級(jí)別。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象成人期本次臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較:兩組在性別、年齡、糖尿病、冠心病、WBC、RBC、Hb、Cre、UA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高血壓組吸煙比例、BMI、TC、TG、LDL-C水平均高于非高血壓組(P<0.01)；非高血壓組HDL-C水平高于高血壓組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象成人期本次臨床基本資料的比較特征

2.2不同性別研究對(duì)象在兒童期(6-18歲)及成人本次檢查BMI的平均水平:采用混合效應(yīng)模型，構(gòu)建男性兒童期及女性兒童期的整體軌跡變化曲線方程，得到AUC，計(jì)算不同性別兒童期AUCBMI及成人本次檢查BMI的平均水平，可見(jiàn)男性兒童期AUCBMI及成人本次BMI值均高于女性(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同性別研究對(duì)象在兒童期AUCBMI及成人本次檢查BMI的平均水平

2.3兒童期肥胖與成人LVMI、成人HP之間的相關(guān)性分析:兒童期肥胖(AUCBMI≥P80)與成人LVH、成人HP呈正相關(guān)(r=0.478 r=0.545，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兒童期肥胖與成人LVH/成人HP之間的相關(guān)性分析

2.4兒童期肥胖預(yù)測(cè)成人HP、成人LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn):調(diào)整性別、年齡，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析得出，兒童期肥胖可增加成人HP、成人LVH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表4。

表4 兒童期肥胖預(yù)測(cè)成人HP/成人LVH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

2.5兒童期肥胖與成人期肥胖交互作用預(yù)測(cè)成人LVH/成人HP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn):結(jié)果顯示：調(diào)整了性別、年齡，兒童期肥胖人群較兒童期非肥胖人群發(fā)生成人HP及成人LVH的風(fēng)險(xiǎn)高。兒童期及成人期均肥胖的人群發(fā)生成人HP及成人LVH的風(fēng)險(xiǎn)最高。分別為4.185(1.841～7.886)及3.458(1.132～10.412)見(jiàn)表5。

表5 兒童期肥胖與成人期肥胖交互作用預(yù)測(cè)成人HP/成人LVMI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

3 討 論

肥胖是導(dǎo)致心血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，隨著對(duì)心血管疾病發(fā)展的深入認(rèn)識(shí)以及檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，LVH可以作為評(píng)價(jià)心血管結(jié)構(gòu)和功能異常的定量檢測(cè)指標(biāo)之一，而LVMI可用以評(píng)價(jià)LVH。研究表明[4]，LVMI的增加是導(dǎo)致心力衰竭和其他一些心血管疾病致死事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。近些年，多項(xiàng)研究顯示肥胖人群中的BMI與LVMI呈正相關(guān)。國(guó)外的一些研究表示，兒童期至成人期的前瞻性隊(duì)列研究探討兒童期危險(xiǎn)因素(如肥胖)與成人心血管疾病之間的關(guān)系，均發(fā)現(xiàn)兒童期肥胖與成人高血壓及心血管疾病之間存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系[5]。兒童期肥胖所致的成人期的心血管疾病之間存在著“軌跡”效應(yīng)[6]。有研究顯示，兒童期肥胖可增加兒童LVMI水平和LVH的風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)測(cè)成人期左心室質(zhì)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]。Lai等[8]研究也證明BMI對(duì)LVH的長(zhǎng)期不利影響起始于兒童期?；贐ogalusa心臟研究，LI團(tuán)隊(duì)[9]研究結(jié)果顯示，兒童時(shí)期肥胖人群在21年后心臟增大的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究采用混合效應(yīng)模型，充分利用了各個(gè)觀測(cè)點(diǎn)的數(shù)據(jù)，減小了個(gè)體內(nèi)測(cè)量誤差及變異對(duì)分析結(jié)果的影響。結(jié)果顯示：本研究人群兒童期肥胖的284人中，成年后仍有肥胖者198人，超過(guò)70%左右的肥胖兒童成年后仍然肥胖，支持BMI由兒童期至成年存在明顯的軌跡現(xiàn)象。由于不同性別在不同年齡成長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)不同，本研究探索了兒童期BMI、成人BMI水平在不同性別上的差異。表2結(jié)果顯示，男性在兒童期及成人期BMI均高于女性，符合成長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律。本研究中兒童期肥胖與成人HP及LVH具有明顯的相關(guān)性(r=0.545，r=0.478)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由表4可見(jiàn)，兒童期肥胖對(duì)成人HP及LVH具有顯著影響，兒童期肥胖可增加成人HP及LVH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兒童期肥胖，成年后發(fā)生HP的比例為34%，成年后發(fā)生LVH的比例為28%。與兒童期非肥胖人群相比，兒童期肥胖發(fā)生成人高血壓及左心室肥厚的風(fēng)險(xiǎn)高，其中兒童期與成人期均肥胖者，發(fā)生成人高血壓及左心室肥厚風(fēng)險(xiǎn)最高。說(shuō)明兒童肥胖對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生成人HP、LVH有著很高的臨床價(jià)值。兒童期肥胖及兒童期肥胖向成年延續(xù)與成人HP、LVH具有相關(guān)性，是成人發(fā)現(xiàn)心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。