何霜霜, 吉 瀝, 孫燕寧

(南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院/江蘇省如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 江蘇 如皋 226500)

兒童腦動(dòng)靜脈畸形(Brain arteriovenous malformation，bAVM)是兒童顱內(nèi)出血最常見病因，致殘率及病死率高，早期積極有效治療可有效降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患兒預(yù)后[1]。目前，兒童bAVM治療主要包括外科手術(shù)切除、介入栓塞等[2]。外科手術(shù)切除治療兒童bAVM能保持較高全切率及較低再出血率，但術(shù)中易損傷正常腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。隨材料學(xué)和技術(shù)進(jìn)步，介入栓塞治療bAVM的成功率及療效不斷提高，但仍面臨諸多問題，如栓塞膠黏滯性所致粘管風(fēng)險(xiǎn)；膠彌散性差，很難真正到達(dá)細(xì)小分支供血的遠(yuǎn)隔畸形巢內(nèi)，畸形復(fù)發(fā)率高[3]。乙醇黏滯度低、彌散能力強(qiáng)，研究報(bào)道，其作為栓塞劑在治療外周血管畸形中具有良好效果。近年來，也有學(xué)者嘗試采用不同濃度乙醇介入栓塞治療bAVM，認(rèn)為技術(shù)上可行，安全性尚可接受[4]。本研究嘗試探討全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞與微創(chuàng)開顱手術(shù)對(duì)bAVM患兒神經(jīng)功能的影響，旨在為臨床治療及無水乙醇介入栓塞技術(shù)推廣提供理論參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年12月至2020年12月我院bAVM患兒62例，隨機(jī)數(shù)字表法分為栓塞組(n=31)、開顱組(n=31)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)等影像資料確診；②低分流小型bAVM；③家屬知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶血管供血重要功能區(qū)bAVM；②嚴(yán)重心、腎功能不全；③腦梗死、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)病史；④合并急慢性感染疾??；⑤惡性腫瘤。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、引流靜脈、畸形血管團(tuán)直徑、畸形血管團(tuán)部位、合并動(dòng)脈瘤、Spetzler-Martin分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方 法

1.2.1開顱組:采取微創(chuàng)開顱手術(shù)：氣管插管全麻，采用相對(duì)投射點(diǎn)進(jìn)行皮瓣病變切口，切口在顳下呈馬蹄形，切開腦膜，避免對(duì)引流靜脈損傷。顯微鏡下吸除血腫，確定畸形血管團(tuán)，尋找供血?jiǎng)用}并將其阻斷，若未找到供血?jiǎng)用}，沿畸形血管團(tuán)邊緣進(jìn)行分離，切除畸形病灶，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后48h內(nèi)維持低壓、亞低溫狀態(tài)。

1.2.2栓塞組:采取全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞：氣管插管全麻，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F股動(dòng)脈鞘，常規(guī)行全腦血管造影，將6F指引導(dǎo)管引入至目標(biāo)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)的顱外段遠(yuǎn)段，選擇合適微導(dǎo)管。微導(dǎo)管頭端盡量靠近畸形巢，超選擇造影評(píng)估畸形巢情況，行WADA試驗(yàn)：將5mg(0.5mL)丙泊酚稀釋至1mL，經(jīng)微導(dǎo)管推注到靶血管內(nèi)，若3min內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)呈陽性，放棄注射無水乙醇或更換靶血管；若3min內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)正常，快速推注無水乙醇1～3mL(以靶血管血流速度為參考)，推注壓力低于反流壓力，之后每隔3～5min造影觀察無水乙醇消融效果，血流明顯遲滯或血管消失時(shí)結(jié)束注射。若10min后消融效果不理想，再次注射無水乙醇1～3mL，如重復(fù)3次依然無法消融靶血管，聯(lián)合Glubran膠栓塞靶血管。無水乙醇總量控制在體質(zhì)量(kg)×0.3mL內(nèi)，以防止間質(zhì)性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后次日常規(guī)行頭部MRI檢查，根據(jù)腦水腫情況給予甘露醇對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治愈率:術(shù)后1個(gè)月復(fù)查數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)，畸形團(tuán)完全消失為治愈。

1.3.2并發(fā)癥

1.3.3術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分:對(duì)患者意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺等進(jìn)行綜合評(píng)分，分值0～42分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.4術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月血清神經(jīng)功能指標(biāo):空腹抽取外周靜脈血3mL，離心(半徑8cm，3500r/min，9min)，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、EF手型鈣結(jié)合蛋白(S100B蛋白)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)，均使用上海天呈科技有限公司試劑盒。

1.3.5術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(Tissue inhibitor of metalioproteinases-1,TIMP-1)水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定MMP-9、TIMP-1，使用R&D公司試劑盒。

1.3.6術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況:采用改良Rankin量表改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale，MRS)評(píng)價(jià)預(yù)后，分值0～5分，0分：完全無癥狀；1分：癥狀輕微但無殘疾；2分：輕度殘疾；3分：中度殘疾評(píng)；4分：中重度殘疾；5分：重度殘疾。

2 結(jié) 果

2.1兩組治愈率對(duì)比:術(shù)后1個(gè)月復(fù)查DSA顯示兩組畸形團(tuán)均完全消失，治愈率達(dá)100%。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比:兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比n(%)

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分對(duì)比:兩組間血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組別和時(shí)間交互效應(yīng)血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分對(duì)比分)

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平對(duì)比:兩組間血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組別和時(shí)間交互效應(yīng)血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后1個(gè)月血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平對(duì)比

2.5兩組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月血清MMP-9、TIMP-1水平對(duì)比:兩組間血清MMP-9、TIMP-1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)血清MMP-9、TIMP-1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組別和時(shí)間交互效應(yīng)血清MMP-9、TIMP-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后1個(gè)月血清MMP-9 TIMP-1水平對(duì)比

2.6兩組預(yù)后情況對(duì)比:兩組預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組預(yù)后情況對(duì)比n(%)

3 討 論

目前，微創(chuàng)開顱手術(shù)仍是bAVM最直接、最有效的治療手段，但仍存在缺點(diǎn)，如術(shù)中損傷正常腦組織、較大bAVM術(shù)后可能出現(xiàn)正常灌注壓突破等[5]。近年來，隨放射影像設(shè)備、栓塞材料發(fā)展，bAVM介入栓塞已在國(guó)內(nèi)外廣泛展開。bAVM畸形血管團(tuán)內(nèi)血流量大，供血?jiǎng)用}管腔粗大，故微導(dǎo)管憑借正確操作及血流沖擊，可較順利進(jìn)入供血?jiǎng)用}，接近畸形血管團(tuán)，通過注入栓塞物質(zhì)，達(dá)人工栓塞目的，具有微創(chuàng)特點(diǎn)[6]。乙烯-乙烯醇共聚物與α-氰基丙烯酸正丁酯是目前最常用的栓塞材料，二者均存在彌散不足、粘管及反流問題。乙醇黏滯度極低、彌散能力強(qiáng)，目前，已有研究報(bào)道乙醇作為一種栓塞劑治療bAVM可取得較好效果，如白衛(wèi)星等[7]研究認(rèn)為，乙醇消融治療bAVM技術(shù)安全可行；許斌等[8]研究顯示，無水乙醇消融bAVM總體技術(shù)成功率為96.0%，臨床療效確切，且復(fù)發(fā)率低。本研究采用對(duì)照研究方法，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查DSA顯示兩組畸形團(tuán)均完全消失，治愈率達(dá)100%，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞治療兒童bAVM，可取得微創(chuàng)開顱手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且安全性可接受。分析無水乙醇治療bAVM的原理可能是，與血管內(nèi)皮接觸后，可迅速使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、蛋白變性、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，引起局部血栓迅速形成，使供血微小動(dòng)脈和畸形巢快速閉塞，消融畸形巢。

bAVM患兒常發(fā)生局灶性神經(jīng)功能缺陷，主要由于bAVM直接毀損腦組織或引起局部腦缺血[9]。擴(kuò)張血腫切割白質(zhì)纖維束或穿過灰質(zhì)區(qū)，引起腦組織直接損傷，同時(shí)，血液降解產(chǎn)物毒素效應(yīng)及膠質(zhì)增生也可能引起組織進(jìn)一步損傷。本研究顯示，術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分均降低，提示兩種方法均可改善bAVM患兒神經(jīng)功能；而術(shù)后7d栓塞組NIHSS評(píng)分低于開顱組，提示全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞早期改善神經(jīng)功能的效果更好。微創(chuàng)開顱手術(shù)可一定程度引起正常腦組織損傷，影響術(shù)后早期神經(jīng)功能恢復(fù)，但患兒腦可塑性較好，神經(jīng)功能恢復(fù)能力也強(qiáng)，因此，術(shù)后1個(gè)月兩組患兒神經(jīng)功均顯著改善，且效果相當(dāng)。BDNF、S100B蛋白、NSE均為與神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、損傷和修復(fù)相關(guān)的蛋白，多項(xiàng)研究證實(shí)，在腦血管疾病、缺血性腦病等病變時(shí)，BDNF表達(dá)降低，S100B蛋白、NSE生成增加，可評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度[10]。本研究顯示，術(shù)后7d栓塞組血清BDNF水平高于術(shù)前及開顱組，血清S100B蛋白、NSE水平低于術(shù)前及開顱組，而術(shù)后1個(gè)月兩組血清BDNF、S100B蛋白、NSE水平無顯著差異，與上述NIHSS評(píng)分結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞利于bAVM患兒神經(jīng)功能早期恢復(fù)。

MMP-9及TIMP-1參與正常及病理情況下的細(xì)胞外基質(zhì)重塑及血管生成，研究證實(shí)，二者在bAVM患者中呈明顯高表達(dá)，且可能是引起bAVM出血的重要機(jī)制[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月兩組血清MMP-9、TIMP-1水平均顯著降低，而術(shù)后7d栓塞組血清MMP-9、TIMP-1水平低于開顱組。分析認(rèn)為，術(shù)后局部病理環(huán)境仍存在，加之術(shù)腔局部環(huán)境處于慢性炎癥狀態(tài)，術(shù)腔組織增生、水腫，進(jìn)而影響術(shù)后早期MMP-9、TIMP-1恢復(fù)；而無水乙醇介入栓塞消融病灶的同時(shí)改善局部病理環(huán)境，因此，可早期有效降低血清MMP-9、TIMP-1水平。

綜上可知，全腦血管造影下無水乙醇介入栓塞治療兒童bAVM可取得微創(chuàng)開顱手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且安全性可接受，無水乙醇介入栓塞可早期改善局部病理環(huán)境，并避免開顱手術(shù)所致腦組織損傷，利于早期神經(jīng)功能恢復(fù)。但在推廣該項(xiàng)技術(shù)之前仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。