馮春保，魯瑞林，王定平，王東，陳煥新

1 病例介紹

男性患者，71歲，因“左上腹疼痛3天”于2021年12月就診于遂寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科。詢問病史，患者于3天前，無明確誘因出現(xiàn)左上腹疼痛不適，呈持續(xù)性隱痛，無陣發(fā)性加重及放射痛，無里急后重、肛門停止排氣排便等癥狀。?？撇轶w：腹平坦，腹式呼吸，無胃腸型及蠕動(dòng)波；觸之全腹軟，左上腹輕壓痛，未捫及明顯包塊，無肌緊張及反跳痛。腹部CT提示：胃腔內(nèi)較多內(nèi)容物，胃體小彎側(cè)可疑壁增厚（圖1A），降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸交界處壁稍顯增厚（圖1B），考慮胃占位性病變及結(jié)腸占位性病變，建議進(jìn)一步胃、腸鏡檢查。胃鏡檢查見胃體黏膜充血水腫（圖2A），胃竇黏膜水腫/隆起糜爛，病理活檢顯示黏膜組織輕度慢性炎癥改變。腸鏡顯示據(jù)肛門60 cm、55 cm和50 cm可見息肉，大小分別約8 mm、10 mm和12 mm（圖2B、C），病理結(jié)果提示管狀絨毛狀腺瘤灶性癌變（腸50 cm）（圖2D）、炎性息肉（腸55 cm）及管狀絨毛狀腺瘤（腸60 cm）。

因患者結(jié)腸惡性腫瘤診斷明確，于12月31日在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)治療，進(jìn)腹后探查，見左上腹壁可見一大小約1.0 cm×1.0 cm結(jié)節(jié)（圖3），質(zhì)地較硬，予以超聲刀切除腫瘤，送術(shù)中冰凍提示梭形細(xì)胞腫瘤，傾向于良性腫瘤（圖4A）。探查盆腹腔無積血，肝、膽囊、胰腺、脾、雙腎、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、胃、十二指腸、小腸均未見明顯異常。術(shù)中腸鏡定位，升結(jié)腸處近肝區(qū)可見3處直徑大小約1.0 cm潰瘍，考慮原腫瘤位置，遂行右半結(jié)腸切除術(shù)。

圖3 術(shù)中左上腹壁結(jié)節(jié)

術(shù)后病理結(jié)果：（結(jié)腸）腸未見癌組織殘留，遠(yuǎn)近切緣未見腫瘤組織（圖4B），腸周淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移（0/13）；（腹膜結(jié)節(jié)）考慮惡性間皮瘤，免疫組化（圖5）：Calretinin（+）、WT1部分（弱+）、D2-40（+++）、CK5/6（-）、Vimentin（+）、Desmin（+）、PanCK（+）、HMB45（-）、MelanA（-）、S100（-）、SMA（-）、CD34（+）、CD68（-）、CD117（-）、Dog1（-）、β-Catenin漿（+）、STAT6（-）、Ki67陽性率約5%。

圖4 病理檢查A：左上腹贅生物術(shù)中冰凍切片圖，提示梭形細(xì)胞腫瘤；B：結(jié)腸病灶病檢提示管狀腺瘤，未見癌變（H-E染色，×100）

圖5 免疫組化（×400倍）A：Calretinin（+）；B：WT1部分（弱+）；C：D2-40（+++）；D：Vimentin（+）；E：Desmin（+）；F：PanCK（+）

患者出院后于腫瘤科隨訪，行后續(xù)治療?，F(xiàn)術(shù)后3月，患者一般情況可，大小便正常，無特殊不適；腹部查體：腹部平，對(duì)稱，無胃腸型及異常蠕動(dòng)波，腹部切口愈合良好，全腹軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，復(fù)查胸腹部CT均未見特殊異常。

2 討論

惡性間皮瘤（malignant mesothelioma，MM）是一種臨床少見的惡性腫瘤，原發(fā)于漿膜表面，易侵犯胸膜，少數(shù)見于腹膜、鞘膜和心包，好發(fā)于50～69歲的成年人［1］。其中，惡性腹膜間皮瘤（malignant peritoneal mesotheliom，MPM）作為唯一一個(gè)原發(fā)于腹腔漿膜間皮和間皮下細(xì)胞的腫瘤，惡性程度極高［2］，好發(fā)于中老年男性，男女發(fā)病比約為2∶1。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前MPM患者的生存期為29.5～92個(gè)月，五年生存率約為39%～63%［3-5］。

目前，MPM病因仍尚未完全明確，既往有報(bào)道發(fā)現(xiàn)該腫瘤患者常有石棉接觸史［6］。尤其20世紀(jì)90年代，由于工廠制造業(yè)盛行且缺乏有效保護(hù)措施，間皮瘤較之不算罕見。隨著對(duì)該疾病的進(jìn)一步研究，學(xué)者們認(rèn)為MM的發(fā)病與石棉接觸史無直接相關(guān)性。所以單一地、過多地強(qiáng)調(diào)石棉接觸史，對(duì)患者的診斷、治療方案的選擇及預(yù)后判斷難免失之偏頗。研究表明，MPM主要侵犯腹膜、大網(wǎng)膜及腸系膜，呈彌漫性不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)狀增厚，其主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、腹部不適、惡心、嘔吐、腹腔積液、腹部包塊及體重減輕等，少數(shù)患

者還可能出現(xiàn)CA125升高。因?yàn)槠渑R床癥狀缺乏特異性，故多數(shù)病人均是在病情較晚期或出現(xiàn)合并癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有不到5%的患者能在早期確診［7］，漏診率較高，同時(shí)患者預(yù)后還受年齡、腫瘤直徑、浸潤深度、組織分型等諸多因素影響［8］。由于MPM惡性程度高、侵犯部位廣，姑息治療預(yù)后極差，手術(shù)是使實(shí)體腫瘤獲得治愈可能的唯一治療手段，故臨床上現(xiàn)針對(duì)MPM多采用以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療，使患者盡可能實(shí)現(xiàn)獲益最大化［9］。目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC），同時(shí)術(shù)后繼續(xù)予以輔助化療，一線化療用藥方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑［10］。

本例中，患者僅有上腹部疼痛不適，否認(rèn)石棉接觸史，否認(rèn)相關(guān)家族性遺傳病史，術(shù)前消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物未見異常，術(shù)中探查腹膜上也僅見孤立性間皮瘤病灶。既往文獻(xiàn)中曾見MPM合并其他腫瘤的報(bào)道，如MPM合并乳腺癌［11］、MPM合并肝硬化［12］，但MPM合并結(jié)腸癌的案例實(shí)屬罕見。加之腹膜間皮瘤細(xì)胞形態(tài)及排列結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，易與轉(zhuǎn)移性腺癌相混淆，故免疫組織學(xué)檢測(cè)在惡性間皮瘤診斷上具有決定性的作用。目前最常用的標(biāo)志物有Calretinin、D240、WT1和CK5/6，其中Calretinin的靈敏度和特異度均較高，D240靈敏度最高但特異度稍差，另外還有Mesothelin和CD141等免疫標(biāo)志物在正常間皮及腫瘤性間皮細(xì)胞均有表達(dá)。

除上述免疫標(biāo)志物外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)MM常合并染色體異常［13］，引起相關(guān)的基因改變，包括CDKN2A（p16INK4a）、CDKN2B（p15INK4b）、CCND1和NF2。研究報(bào)道大約75%的MM存在CDKN2A缺失，其純合缺失可導(dǎo)致p16表達(dá)喪失。但是研究發(fā)現(xiàn)，p16/CDKN2A純合缺失同樣可存在其他腫瘤（如骨肉瘤、胸腺癌、肺和胸膜肉瘤樣腫瘤）中。所以，臨床診斷除依據(jù)標(biāo)志物外，還應(yīng)始終結(jié)合病史、影像學(xué)檢查、組織形態(tài)學(xué)來做最終判斷。

本文總結(jié)報(bào)道此例惡性腹膜間皮瘤合并右半結(jié)腸癌的病例，旨在提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)生對(duì)間皮瘤的重視，避免漏診、誤診。另外，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的發(fā)展為未來從染色體、基因?qū)用嬲J(rèn)識(shí)各類腫瘤、尋找疾病發(fā)生共同點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)，后期研究團(tuán)隊(duì)將針對(duì)遺傳物質(zhì)層面對(duì)該例間皮瘤并發(fā)結(jié)腸癌作進(jìn)一步研究報(bào)道。