王永南，嚴珊珊

乳頭溢液是繼乳房疼痛和乳房腫塊之后的第三大常見乳房癥狀，可分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液（pathologic nipple discharge，PND）。血性乳頭溢液是常見與乳腺癌密切相關(guān)的PND。但約23.3%伴有PND的乳腺癌在乳房X線攝片和乳腺超聲檢查為陰性，容易造成漏診［1］。筆者近期收治1例以乳頭溢血為唯一臨床表現(xiàn)的乳腺癌，報道如下。

1 病例資料

患者，女，41歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳頭血性溢液2個月”收治入住院。查體：雙乳頭無內(nèi)陷，雙乳皮膚無異常。左乳頭未擠出溢液，右乳頭可見血性溢液，呈紅色，單孔，量多。雙乳均未觸及腫塊。雙側(cè)腋窩、鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：①乳腺超聲：右乳腺內(nèi)可見1個簇狀無回聲區(qū)，大小約4 mm×18 mm，右乳BI-RADS分級3級；②乳房X線攝片：雙乳未見腫物及鈣化，右乳BI-RADS分級0級；③乳腺導(dǎo)管鏡檢查：右乳溢血乳管內(nèi)可見占位性病變，距乳頭3 cm，球形，黃色，完全阻塞管腔（見圖1）；④乳腺MRI：右乳外上象限9-11點及腋尾區(qū)見非腫塊強化，沿導(dǎo)管呈段樣分布，范圍約2.1 cm×1.5 cm×11 cm；12點見多個聚集囊狀影，右乳BI-RADS分級4b級（見圖2）。術(shù)前診斷：右乳頭血性溢液查因：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤？乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌？完善術(shù)前檢查，擇期行右乳病變?nèi)楣芮谐顧z術(shù)，如術(shù)中冰凍病理為乳腺癌，則行右乳癌保乳術(shù)。

圖1 乳管鏡影像；圖2 MRI提示右乳病變；圖3術(shù)后3天右乳外觀；圖4 HE染色：右乳浸潤性癌（×100）；圖5 ER表達免疫組化（×100）；圖6 Her-2免疫組化（×100）

術(shù)中在右乳頭溢血乳管注入美蘭0.2 mL后，取右乳暈弧形切口，將藍染的乳管及所屬腺體從乳頭至腋尾部完全切除。將切除的標本送術(shù)中冰凍檢查，結(jié)果提示右乳腺導(dǎo)管原位癌，局灶可疑浸潤。術(shù)中決定行右乳癌保乳術(shù)+右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。在右乳腺外上象限殘余腺體注射美蘭原液2 mL，輕揉按摩10分鐘，在右腋窩取弧形切口，尋找并切取藍染的前哨淋巴結(jié)4枚，送冰凍病理提示前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。隨后冷刀切除右乳頭后方腺體組織和擴張乳管，留取右乳頭后方組織切緣。距離手術(shù)活檢殘腔1 cm擴大切除包含手術(shù)殘腔的腺體后留取上、下、內(nèi)、外及基底等切緣，將所有切緣送冰凍病理檢查，結(jié)果示：右乳頭后方及各切緣均未見癌。創(chuàng)面用蒸餾水、生理鹽水依次沖洗。瘤床放置鈦夾定位，游離周圍腺體填充術(shù)腔，術(shù)腔放置引流管一根。

術(shù)后3天后拔除引流管，傷口愈合良好，患者對術(shù)側(cè)乳房外觀滿意（見圖3）。術(shù)后石蠟病理：右乳腺浸潤性癌（見圖4），非特殊類型，組織學(xué)分級Ⅱ級，評分6分，伴中級別導(dǎo)管原位癌，浸潤灶約0.8 cm；右乳頭后方及各切緣均未見癌；免疫組化：ER（95%，+）（圖5），PR（70%，+），HER-2（1+）（圖6），Ki-67（20%+）；前哨淋巴結(jié)4枚，其中3枚未見癌轉(zhuǎn)移，一枚為癌微轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷：右乳浸潤性癌pT1N1micM0 IIA期。建議患者完成后續(xù)輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療。

2 討論

PND通常表現(xiàn)為單側(cè)的、自發(fā)的、累及單個乳管的血樣、水樣或漿液性的溢液，90%與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳管擴張、乳管炎等乳房良性疾病相關(guān)，但仍有約10%與乳腺癌相關(guān)［2］。臨床上評估PND的病因的方法包括病史、臨床乳房檢查、細胞學(xué)檢查、乳房X線攝片、乳腺超聲檢查、乳腺MRI及乳腺導(dǎo)管鏡檢查等。

對于PND可行臨床乳房檢查初步評估，任何顏色的溢液都可能存在乳腺癌，但是血性溢液的乳腺癌發(fā)病率高于其他顏色的溢液［3］。此外還要排除有沒有伴隨其他乳房陽性臨床體征，伴有其他陽性臨床體征的PND的乳腺癌發(fā)生率較高（約15.5%）［4］。因溢液細胞學(xué)檢查顯示癌細胞的比例僅約37.5%，部分專家不再推薦其作為PND常規(guī)的檢查［5，6］。對于本病例來說，雖然患側(cè)乳房未伴有其他陽性體征，但血性乳頭溢液有較高發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險，需要進一步影像學(xué)評估。乳房X線攝影和乳腺超聲檢查是PND的一線推薦影像學(xué)檢查，然而兩者對于PND的診斷有限：乳房X線攝影容易遺漏乳腺腺體致密的導(dǎo)管內(nèi)病變，對乳腺癌的陽性預(yù)測值為55.3%；超聲依賴于操作者的經(jīng)驗，對乳腺癌的陽性預(yù)測值為65.2%［4］。美國放射學(xué)會推薦在乳房X線攝影和超聲的診斷評估PND為陰性時用MRI評估［7］。MRI檢測隱匿性乳腺癌的敏感性為85.71%，特異性為98.53%，陽性預(yù)測值為92.31%，陰性預(yù)測值為97.1%［8］。乳腺導(dǎo)管鏡檢查可顯示乳管內(nèi)病變情況，其對導(dǎo)管內(nèi)病變的敏感性為94%［9］，但是乳管內(nèi)占位性病變可能阻塞導(dǎo)致無法觀察遠端導(dǎo)管的病變情況，手術(shù)活檢時需要恰當擴大切除范圍。在PND的評估中，需要MRI和導(dǎo)管鏡檢查互補檢查。本病例經(jīng)乳房X線攝影和乳腺超聲檢查均為陰性，而MRI和導(dǎo)管鏡均提示陽性發(fā)現(xiàn)。

選擇性乳腺病變導(dǎo)管切除活檢術(shù)對PND診斷有最高的診斷準確性（敏感性和特異性接近100%），是診斷PND病因的金標準［10］。對于伴有血性乳頭溢液的乳腺癌，是否適合保乳術(shù)或保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）是有爭議的。并非所有伴有PND的乳腺癌患者的NAC受累，溢液也可能是遠離NAC的癌灶引起。癌灶距乳頭的距離＞2 cm是適合保留NAC的標準，然而部分研究表明癌灶距離乳頭的距離≥1 cm但≤2 cm可能不是保留NAC的禁忌證［11］。FDS有助于定位導(dǎo)管內(nèi)病變，大致判斷病灶與乳頭的距離；MRI可能有助于評估病變范圍和判斷NAC是否受累，以幫助制定手術(shù)計劃，有助于降低保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)率［12，13］。部分研究顯示伴有PND且NAC未受累的乳腺癌嘗試保留NAC或保乳術(shù)，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率及乳頭壞死率不高［13-15］。本病例乳腺MRI提示病變范圍較局限且NAC未受累，乳管鏡提示乳管內(nèi)病灶距離乳頭＞2 cm，患者最終選擇乳腺癌保乳術(shù)，術(shù)后NAC無壞死，患者尚滿意乳房外觀。

3 結(jié)論

對于伴有PND的乳腺癌，即使乳腺超聲和乳腺X線攝片陰性，考慮有潛在乳腺癌可能，應(yīng)繼續(xù)完善乳管鏡和乳腺MRI檢查；因?qū)Ч軆?nèi)占位性病變阻塞乳管導(dǎo)致不能進一步觀察末梢乳管情況，建議將病變?nèi)楣芮谐‘敂U大切除，避免遺漏病灶；如無NAC受累及病變范圍比較局限，保乳手術(shù)也是可以選擇的手術(shù)方式。