吳佳瑤，王成立，周聲寧，王侃*

結（直）腸癌作為一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，在世界范圍內(nèi)是第三大常見癌癥，并在全球癌癥相關死亡原因中排名第二［1］。2022年中國國家癌癥中心在《國家癌癥中心雜志》（JNCC）上發(fā)布的中國最新癌癥報告顯示，我國癌癥發(fā)病率最高的前五種癌癥中，結（直）腸癌排在男性第四，女性第三的位置；且中國的結（直）腸癌發(fā)病率近年來有顯著提升的趨勢，這和中國人口老齡化密切相關［2］。手術切除目前仍是結（直）腸癌最主要的治療手段［3-6］。隨著越來越多的結腸癌患者入院接受手術治療，住院費用和住院時間也隨之增長。住院時間延長會令患者面臨更多的并發(fā)癥風險，從而影響患者預后。因此，本研究旨在探討分析導致結腸癌患者的總住院時間及術后住院時間延長的圍術期相關危險因素，為臨床上能夠及早進行相關干預從而縮短患者住院時間作參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年01月至2021年06月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院行結腸癌根治術的患者病歷資料進行回顧性分析。排除標準：①非擇期手術患者；②行計劃性造口；③病歷資料不全；④在所選時間窗內(nèi)重復住院治療；⑤住院期間死亡或自動出院而終止治療的患者。本研究為單中心回顧性研究，已獲醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：No.SYSEC-KY-KS-2021-179）

1.2 數(shù)據(jù)收集

一般資料，包括年齡、性別、合并癥、腫瘤TNM分期、ASA分級；術前資料，包括術前血常規(guī)、生化、肝腎功能；術中資料，包括手術方式、手術時長、出血量、尿量、晶體/膠體輸入量、是否輸血；術后資料，包括術后24 h血常規(guī)、生化、肝腎功能，術后是否ICU停留、肛門排氣/排便時間、術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥、術后住院時間及總住院時間。術后并發(fā)癥包括：吻合口瘺、術后腸梗阻、術后出血、手術切口感染、術后急性肺炎、心律失常、急性心力衰竭、血栓形成和膿毒血癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。通過Kolmogorov-Smirnov法進行數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗；其中描述性分析：正態(tài)計量資料采用（±s）進行表示，非正態(tài)計量資料采用M（P25，P75）進行表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示；單因素分析：正態(tài)資料采用t檢驗，非正態(tài)資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結果

本研究共收集符合標準的研究對象426例，其中男性177名，女性249名；通過Kolmogorov-Smirnov法檢驗總住院時間和術后住院時間，兩者均不符合正態(tài)分布（P＜0.0001），將全部患者的總住院時間進行排序，選擇中位數(shù)所在時間（14 d）作為分界，將總住院時間≤14 d分為非延長組，總住院時間＞14 d分為延長組。

2.1 組間比較

將兩組患者的一般資料、術前資料、術中資料及術后資料進行比較。結果顯示兩組患者的年齡、ASA分級、腫瘤TNM分期為Ⅳ期、合并糖尿病、合并心臟疾病之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前的血小板、淋巴細胞、白蛋白、D二聚體、C反應蛋白水平之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術時長、手術方式、術中晶體輸注量、出血量之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后的血小板、白蛋白、淋巴細胞、是否ICU停留、是否輸血之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 結腸癌根治術后患者住院時間延長影響因素的單因素及多因素分析

將兩組患者的所有自變量納入單因素logistic回歸分析，結果顯示年齡＞64歲、ASAⅢ級及以上、腫瘤分期Ⅳ期、合并糖尿病、合并心臟疾病、術前淋巴細胞＜1.565×109、術前白蛋白＜36 g/L、術前D二聚體＞0.49 U/L、術前CRP＞3.46、手術時長＞196 min、非腹腔鏡手術、術中晶體輸注量＞1000 mL、術中出血量＞50 mL、術后白蛋白＜29 g/L、術后＞4天排便、術后ICU停留、術后并發(fā)癥、輸血治療為導致患者住院時間延長的危險因素（P＜0.05，OR＞1）。

將單因素分析結果中具有統(tǒng)計學意義的所有上述指標共同作為因變量納入多因素logistic回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)手術時長＞196 min、術后并發(fā)癥、術后＞4天排便是導致患者住院時間延長的獨立危險因素。

3 討論

隨著加速康復外科概念的普及，如何縮短住院時間、在使患者快速康復的同時降低患者經(jīng)濟負擔成為臨床醫(yī)生關注的焦點［7-9］。結（直）腸癌作為一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率和死亡率近年來一直位于前列。手術治療仍然是主要的手段，而早期識別導致患者住院時間延長的危險因素對于臨床早期干預具有重要意義，從而加速患者康復。本研究通過多因素logistic回歸分析探討導致結腸癌根治術患者的住院時間延長的圍術期相關危險因素，研究納入了一般人口學特征、術前實驗室檢查、術中手術麻醉相關指標、術后實驗室檢查等共37個預測變量，多因素分析后發(fā)現(xiàn)手術時長＞196 min、術后并發(fā)癥、術后＞4天排便是導致患者住院時間延長的獨立危險因素。

表1 住院時間延長組與非延長組組間比較

表2 結腸癌根治術患者住院時間延長影響因素的單因素分析

既往的研究報道了不同的結腸癌中位住院時間，其原因可能是各研究中心的醫(yī)療服務水平差異［10-14］，本研究的中位總住院時間是14天，與高收入國家中的其他研究相比，本研究觀察到的中位住院時間相對較長，其原因可能是完善術前檢查的時間相對較長，也與本單位中心手術室數(shù)量相對較少，患者等待擇期手術的時間相對較長有關。本研究中，手術時間過長及術后并發(fā)癥是導致患者住院時間延長的獨立危險因素的醫(yī)院相關變量。手術時間過長可能反映手術進程出現(xiàn)困難［15］，尤其對于一般情況較差的患者，手術醫(yī)生較以往更加謹慎，而手術時間越長，手術相關應激反應帶來的全身炎癥反應就更強烈［16］。既往大量臨床研究表明手術時間過長是術后出現(xiàn)吻合口漏的相關危險因素，吻合口漏的發(fā)生與再手術率及住院時間延長顯著相關［17-20］。術后一旦發(fā)生并發(fā)癥，患者可能需要接受必要的干預措施，比如術后發(fā)生出血可能需要緊急手術止血、手術部位發(fā)生感染則需要進行抗感染治療等等，這些不得不采取的干預措施必然延緩患者康復，進而延長住院時間。

表3 結腸癌根治術患者住院時間延長影響因素的多因素回歸分析

本研究首次發(fā)現(xiàn)術后排便時間較晚是導致患者住院時間延長的獨立危險因素的患者相關變量。術后排便時間越早通常意味著患者腸道功能越早恢復，術后排便時間較晚。既往的研究結果顯示其與手術下緣至肛緣距離短、合并放化療、開腹手術等因素相關［21］。手術下緣至肛緣距離越短，則術后剩余的結腸越短，直接影響患者排便功能，可能導致患者術后排便時間延長。放化療可能會導致腸壁組織纖維化，影響腸壁運動，可能導致腸蠕動減弱，進而導致排便時間延長。無論是何種因素引起的排便時間延遲都會導致患者需要接受進一步的治療與臨床觀察，進而延長住院時間。因此，對于行結腸癌根治術患者，術后應密切關注腸道功能是否恢復，積極采取干預措施促進患者腸道功能早期恢復，對于促進患者早期康復，減少住院時間具有重要意義。

本研究具備一定局限性，首先，回顧性隊列研究自身具備一定局限性，比如可能存在選擇偏倚等；其次，本研究是單中心臨床研究，且樣本量相對較小，未來應開展多中心臨床研究進一步確認研究結果；最后，未來如果能進行前瞻性臨床研究進行驗證將更具說服力。

綜上，本研究通過多因素logisic回歸分析發(fā)現(xiàn)手術時長＞196 min、術后并發(fā)癥、術后＞4天排便是導致患者住院時間延長的獨立危險因素。