王尊，朱燁豐，李璐，姜敏，高迎飛，符式新

乳房重建技術(shù)的發(fā)展，使得越來越多乳腺癌患者在根治性手術(shù)治療的同時，保留了良好的乳房外形。這不僅減輕了患者患病失去乳房造成的心理負(fù)擔(dān)，亦改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［1］。其中，保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（nipple-areola complex sparing mastectomy，NSM）保留了乳房的皮膚及乳頭乳暈，替代傳統(tǒng)乳房切除術(shù)，聯(lián)合假體或自體組織移植重建技術(shù)，為患者提供了更為完整的乳房外觀。近年來，該手術(shù)方式得到越來越多的手術(shù)醫(yī)生與患者的接受，其在乳腺癌局部手術(shù)治療方式中所占比例亦明顯增加［2］。然而，NSM手術(shù)易出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）缺血壞死，其發(fā)生率約為5.9%～13%［3］，需要清創(chuàng)甚至切除乳頭，影響了患者術(shù)后的整體美容效果。NAC缺血壞死的直接原因是其血供來源的不確定性與術(shù)中供血血管的破壞。據(jù)此，術(shù)前了解NAC血供情況，術(shù)中保護(hù)主要供應(yīng)血管，對降低NAC缺血壞死的發(fā)生至關(guān)重要。

到目前為止，沒有一項(xiàng)檢測方法作為金標(biāo)準(zhǔn)用于NAC血供特征評價?；谑瑱z解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NAC血供主要來自胸廓內(nèi)動脈的穿支和胸外側(cè)動脈的分支，來自乳腺深部的血供較少［4］。然而，手術(shù)醫(yī)生憑借這些信息仍難以個體化明確患者NAC血供信息。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI圖像可顯示患者NAC血供信息，并且按照患者NAC供應(yīng)血管的走行方向提出了一種新的NAC血運(yùn)分類方式“NACsomes”，但僅納入26例患者，樣本量?。?］。我國學(xué)者通過分析393只女性乳房的NAC血供特點(diǎn)，證實(shí)了動態(tài)增強(qiáng)MRI成像可清晰顯示NAC的血供來源［6］，但未明確其是否適用于乳房腫瘤的患者。據(jù)此，本研究回顧分析了我院就診的196名患有乳腺疾病女性的乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI圖像，總結(jié)了女性患者的NAC血供特征，為預(yù)防乳頭壞死提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性收集2020年1月至2021年12月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院就診的女性患者的臨床及乳腺M(fèi)RI圖像資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；年齡大于18歲；2020～2021年在我院進(jìn)行乳腺磁共振檢查。磁共振檢查標(biāo)準(zhǔn)如下：①乳腺癌高危人群的篩查；②超聲或鉬靶無法明確診斷的乳腺可疑病灶；③乳腺癌保乳手術(shù)；④乳腺癌新輔助治療療效評估；⑤保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳房手術(shù)史；②因疾病造成乳房皮膚水腫及皮膚破潰或出現(xiàn)彌漫性炎性改變的患者。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 乳腺M(fèi)RI成像方法

采用飛利浦1.5T MRI掃描儀（Multiva）專用8通道乳腺相控陣線圈?；颊呷「┡P位，將雙側(cè)乳房自然懸垂于掃描線圈內(nèi)，掃描范圍包括整個乳房及腋窩。先行乳腺M(fèi)RI平掃，再行動態(tài)增強(qiáng)掃描。主要掃描序列包括：①軸位：T1WI-TSE（TR/TE=498 ms/10 ms），視野339 mm×339 mm，層厚4.0 mm；②軸位：T2WI-mDIXON（TR/TE=3400 ms/90 ms），視野339 mm×339 mm，層厚4.0 mm；③矢狀位：T2WI-mDIXON（TR/TE=2500 ms/75 ms），視野240 mm×240 mm，層厚4.0 mm。行動態(tài)增強(qiáng)掃描，dyn-eTHRIVE序列，TR/TE=6.9 ms/3.4 ms，視野339 mm×339 mm，層厚2 mm。共掃描7期，于第1期末、第2期初由高壓注射器經(jīng)手背靜脈推注釓噴酸葡甲胺鹽（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，速率2.5 mL/s，注射對比劑完畢后以20 mL生理鹽水以相同速率沖洗，每期掃描時間間隔1 min 23 s，7期掃描時間為9 min 45 s。

1.3 圖像處理

所有的圖像處理均在飛利浦工作站專用后處理軟件完成。選取動態(tài)增強(qiáng)掃描3～5期圖像中血管顯示最好期相，利用圖像減影技術(shù)獲取血管圖像。分別對軸位、冠狀位、矢狀位最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像進(jìn)行評估，并結(jié)合三維MIP圖像識別所有到達(dá)乳頭乳暈周邊或后方且直徑大于等于1 mm的動脈。MIP圖像的判讀由2名具有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師和乳腺外科醫(yī)師共同完成。參照Seitz等［5］對NAC血供的分類方法，NAC血供來源分為內(nèi)上、內(nèi)側(cè)、內(nèi)下、上方、中央?yún)^(qū)、下方、外上、外側(cè)、外下9個供區(qū)，如圖1所示。

圖1 乳頭乳暈復(fù)合體血供來源分區(qū)

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較雙側(cè)乳房以及健康乳房與患病乳房之間NAC血管供區(qū)數(shù)量及供區(qū)血管構(gòu)成的差異，2名醫(yī)師對NAC供血血管分布總特征的評價一致性用加權(quán)Kappa值表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共198例患者，其中惡性腫瘤93例，良性腫瘤52例，其他非腫瘤病變53例。年齡分布在25～69歲，中位年齡42.5歲，平均年齡43歲。

2.2 NAC供血血管分布總體特征

乳腺M(fèi)RI軸位、冠狀位MIP圖像分析，NAC血供來源如圖2所示，包括單供區(qū)來源、雙供區(qū)來源、三區(qū)域及以上來源。雙側(cè)乳房NAC血供來源完全對稱64例（占32.3%），其中包括單供區(qū)20例，雙供區(qū)39例，三供區(qū)及以上5例。雙側(cè)乳房（396只）NAC單供區(qū)、雙供區(qū)、三區(qū)及以上血供來源分別為84只（21.2%）、207只（52.3%）、105只（26.5%）。其中，左乳NAC單供區(qū)、雙供區(qū)及三區(qū)及以上來源分別為44例（22.2%）、104例（52.5%）、50例（25.3%），右乳NAC單供區(qū)、雙供區(qū)及三區(qū)及以上血供來源分別為40例（20.2%）、103例（52.0%）、55例（27.8%）。雙側(cè)NAC血管供區(qū)分布數(shù)量差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2值為0.433），見表1。兩名醫(yī)生對NAC供血血管分布總特征的評價一致性水平高（加權(quán)Kappa值0.917，P＞0.001）。

圖2 乳腺動態(tài)增強(qiáng)磁共振減影后最大密度投影（MIP）圖像分析乳頭乳暈區(qū)血供來源

表1 乳頭乳暈復(fù)合體供血血管分布總體情況［n（%）］

2.3 患病乳房與正常乳房血供分布比較

研究中患病乳房211只，健康乳房185只，其中右側(cè)患病乳房（104只）NAC單供區(qū)、雙供區(qū)及三區(qū)及以上來源分別為27只（26.0%）、52只（50.0%）、25只（24%）；右側(cè)健康乳房（94只）分別為13只（13.8%）、51只（54.3%）、30只（31.9%），右側(cè)乳房NAC血管供區(qū)分布情況在健康乳房與患病乳房之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=4.872）。左側(cè)患病乳房（107只）NAC單供區(qū)、雙供區(qū)及三區(qū)及以上來源分別為23只（21.5%）、60只（56.1%）、24只（22.4%）；左側(cè)健康乳房（91只）分別為21只（23.1%）、44只（48.4%）、26只（28.6%），左側(cè)乳房NAC血管供區(qū)分布情況在健康乳房與患病乳房之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=1.348），見表2。

表2 患病乳房與正常乳房血供分布比較

2.4 NAC供血血管的區(qū)域分布特征

本研究中198例患者共396只乳房，雙側(cè)乳房NAC共發(fā)現(xiàn)830條血管供應(yīng)，其中左側(cè)411條，右側(cè)419條。左側(cè)乳房NAC血管供區(qū)來源依次為內(nèi)上171（41.6%）、外上125（30.4%）、內(nèi)側(cè)57（13.9%）、內(nèi)下29（7.1%）、外下11（2.7%）、下方9（2.2%）、上方4（1%）、外側(cè)3（0.7%）、中央?yún)^(qū)2（0.5%），右側(cè)乳房NAC血管供區(qū)來源依次為內(nèi)上175（41.8%）、外上126（30.1%）、內(nèi)側(cè)45（10.7%）、內(nèi)下37（8.8%）、外下13（3.1%）、下方8（1.9%）、中央?yún)^(qū)7（1.7%）、外側(cè)5（1.2%）、上方3（0.7%），雙側(cè)乳房NAC血管區(qū)域分布無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，χ2值為6.001），見表3。

表3 乳頭乳暈復(fù)合體供血血管的區(qū)域分布情況［n（%）］

3 討論

乳腺M(fèi)RI成像是乳腺癌篩查與診斷的重要影像學(xué)檢查手段，特別是對乳腺腫瘤的范圍、分期以及病灶對胸壁皮膚的侵犯評估非常重要。除此之外，動態(tài)增強(qiáng)MRI圖像可以額外獲取乳房包括NAC的血供信息。本回顧性研究通過對198例女性患者的動態(tài)增強(qiáng)MRI圖像分析得出，乳房NAC血供特點(diǎn)不受乳房疾病狀態(tài)的影響。雙側(cè)乳房NAC血供基本對稱，大多數(shù)乳房的NAC供血來源為雙區(qū)域及以上，主要來源于內(nèi)上、外上象限。

本研究通過198名患者的396例乳房的動態(tài)增強(qiáng)MRI圖像分析得到的數(shù)據(jù)顯示，患病乳房的NAC供血血管分布特征與正常乳房相似，乳房NAC血供特點(diǎn)不受乳房疾病狀態(tài)的影響。并且NAC的供血主要來自內(nèi)上、外上象限，且來自上述區(qū)域的血管數(shù)占NAC供應(yīng)血管總數(shù)比例為41.7%、30.2%。既往Seitz等［5］研究認(rèn)為NAC供血主要來自內(nèi)上象限（46.3%），Wang等［6］亦認(rèn)為NAC的供血主要來源于內(nèi)上（42.2%）、外上象限（28.3%）。結(jié)合以上NAC供血分布特征數(shù)據(jù)提示，乳房整形相關(guān)手術(shù)設(shè)計(jì)，盡量保留來自乳頭上方的血供。NSM術(shù)前環(huán)乳暈切口設(shè)計(jì)，適宜選擇環(huán)乳暈下弧形切口。這與既往有關(guān)切口位置的選擇與NSM術(shù)后乳頭壞死密切相關(guān)［7］是一致的。既往文獻(xiàn)表明，經(jīng)乳暈切口術(shù)后乳頭壞死率高達(dá)81.82%［8］，而環(huán)乳暈切口術(shù)后乳頭壞死率亦達(dá)18.10%［3］，環(huán)乳暈的上弧形切口相比下弧形切口更容易發(fā)生乳頭壞死（OR：2.417）［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，NAC單區(qū)供血的乳房比例占21.2%。而既往研究表明，單血供是NSM術(shù)后出現(xiàn)乳頭壞死的重要因素。相比雙重及以上血供，NAC單血供更容易出現(xiàn)乳頭壞死（38.2%vs.20.8%）［10］。因此，對于術(shù)前MRI評估NAC單血供的患者，可選擇乳房下皺襞切口或放射狀切口進(jìn)行NSM手術(shù)。此外，外科手術(shù)技能也是影響NAC壞死的重要因素［9］，了解MRI圖像術(shù)前NAC血供特點(diǎn)可以幫助低年資醫(yī)生更為合理地設(shè)計(jì)切口，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究表明，術(shù)前乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI能夠提供乳房及NAC確切的血供特征信息，可避免術(shù)前額外的血管特征評估檢查，減少不必要醫(yī)療花費(fèi)。既往認(rèn)為計(jì)算掃描血管造影技術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）是術(shù)前檢查明確皮瓣血管穿支情況的主要檢測手段，其通過數(shù)據(jù)重建構(gòu)建皮瓣供區(qū)血管三維可視化圖像，精確定位穿支血管的位置、走行、數(shù)目、管徑大小等情況。據(jù)此，Zheng等利用CTA評估了23例乳房肥大患者NAC的血供特征，指出CTA檢查可以為縮乳術(shù)提供NAC的供血來源并指導(dǎo)腺體瓣的選?。?1］。而Schellekens等認(rèn)為，CTA檢查對乳腺血管特征評估并非完全必要。與本研究結(jié)論一致，該學(xué)者指出，乳腺疾病診斷常規(guī)使用的MRI影像檢查可以提供乳腺內(nèi)乳動脈的穿支血管信息，應(yīng)利用先前已獲取的MRI圖像信息對其供應(yīng)血管特征進(jìn)行評估［12］。

本研究主要是對包含患病乳房的396只乳房NAC血供特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，由于納入患者中進(jìn)行NSM患者的例數(shù)較少，本研究未能進(jìn)一步分析NAC血供特征與NSM術(shù)后NAC壞死之間的關(guān)聯(lián)以及術(shù)前明確的NAC血供特征是否有助于減少術(shù)后乳頭壞死的發(fā)生等。這些問題將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步明確與證實(shí)。

綜上，術(shù)前動態(tài)增強(qiáng)MRI圖像可提供確切的NAC的血供信息，NAC的供血主要來自乳房的內(nèi)上、外上象限，對于擬行NSM的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)乳腺M(fèi)RI圖像個體化評估患側(cè)乳房NAC的供血情況，便于手術(shù)切口設(shè)計(jì)與術(shù)中保護(hù)主要供應(yīng)血管。