呂露露 張雪靜 楊 娜

道德困境是指個體知道應該采取的正確行動卻無法付諸行動，或個體行為與自身價值和職業(yè)價值沖突，使其道德觀和價值觀的完整性受到損害，從而產生心理失衡的痛苦體驗[1]。由于科技和醫(yī)學的進步、重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）高強度工作環(huán)境和頻繁接觸死亡所造成的倫理沖突，ICU 護士面臨著道德困境的高風險。美國每年約有400 萬名ICU 患者，平均死亡率在8%～19%，即每年約有50 萬人死亡[2]。在重癥監(jiān)護期間死亡的患者中，停止維持生命支持治療的平均發(fā)生率達42.3%[3]。一旦做出了結束生命支持的決定，患者生命的最后階段主要是由ICU 護士全程護理[4]。ICU 護士參與重癥和瀕死患者的護理，不斷面臨潛在的心理挑戰(zhàn)和情緒上的痛苦，如為患者提供被認為不適當或無效的治療、延長生命或死亡，以及對患者或家屬隱瞞信息等，即使治療和臨終決定是由醫(yī)生做出的。道德困境已成為全球衛(wèi)生保健領域重要亟待解決的問題[5]，它不僅導致護士職業(yè)倦怠、缺乏同理心和損害了護士的核心價值觀和職業(yè)責任感，還影響護理質量和患者結局[6-7]。因此，有必要審視ICU 護士經歷的道德困境。

盡管已有研究對ICU 護士的道德困境水平進行了調查研究，但文化和背景因素、實踐環(huán)境及患者群體之間存在著潛在的巨大差異，這些因素在道德困境中發(fā)揮著重要作用[8-10]。并且道德困境強度也會根據個人的認知和價值觀而變化[11]，目前還不清楚道德困境是否會在危重護理崗位工作期間加劇，還是會隨著時間的推移，道德困擾強度逐漸降低，需要進一步的定性分析，以便從ICU 醫(yī)護人員的角度對道德困境進行更深入的認識，從而指導決策者對道德困境有更全面的認識，制定更可靠的策略。因此，本研究采用個人深度訪談法收集資料，探討ICU 護士所經歷的道德困境事件的原因、體驗及采取的應對策略，以期為臨床制定減輕道德困擾干預策略提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2021 年10 月～12 月采用目的抽樣的方法選取北京某三級甲等醫(yī)院外科、神經、心臟ICU 護士作為研究對象，選擇可能提供豐富信息的研究對象，然后運用滾雪球抽樣獲得更多的潛在研究對象，資料飽和后停止抽樣。納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）溝通和表達能力較好；（3）同意自愿加入本研究。排除標準：（1）非臨床一線護士；（2）實習、進修護士。研究對象簽署知情同意書，同意全程錄音，研究者承諾保護訪談對象的隱私。最終訪談14 名ICU 護士，研究對象一般情況見表1。

表1 研究對象的一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質性研究中的現象學研究方法，對納入的ICU 護士進行一對一半結構式訪談，并結合觀察法收集資料。訪談安排在日常工作結束后，每次訪談時間為30 分鐘～45 分鐘，平均30 分鐘。通過文獻回顧和專家咨詢，確定訪談提綱：（1）你入職后經歷道德困境的頻率和強度是多少? （2）你認為道德困境的根源是什么?（3）臨終的患者給你帶來怎樣的道德困境?（4）道德上的痛苦/困境對你來說意味著什么？（5）你如何應對道德困境?在正式進行訪談前，研究者做自我介紹，向受訪者解釋本次訪談的目的、意義及持續(xù)的時間，保證研究匿名和內容保密。對訪談的內容及概念進行基本講解，并在征得訪談對象知情同意下進行錄音, 同時收集被訪談者的一般資料，并觀察記錄訪談對象的表情、語氣和情緒變化。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束24 小時內，將所有錄音資料轉入Word 文檔，并由2 名研究者利用Colaizzi 現象學[12]資料七步分析法對訪談資料進行編碼、分類、解釋及綜合分析，并將分析結果返回到被訪者處求證，以確定結果的準確性。

1.2.3 質量控制

訪談小組成員均經過統(tǒng)一現象學研究培訓，訪談時避免引導和暗示，由兩名研究者分別對錄音資料進行轉錄、編碼、分類和分析。出現分歧時通過討論統(tǒng)一意見。

2 結果

通過對訪談資料進行分析，提煉了4 個主題：（1）道德困境的原因；（2）在道德困境事件中經歷的體驗和情緒；（3）加重或影響道德困境的因素；（4）應對道德困境的策略。

2.1 道德困境的原因

2.1.1 無效醫(yī)療和護理

當危重患者處于臨終狀態(tài)時，醫(yī)務人員依靠現有的醫(yī)療技術或條件盡可能地為患者提供各種治療干預，但對其預后并沒有促進作用，隨時會出現死亡，無效的醫(yī)療讓醫(yī)務人員對自身的職業(yè)價值產生困擾。無效護理的持續(xù)是護士道德困境發(fā)生的重要原因[13]。

A4：“科室有時會收治一些終末期患者，各器官都已經衰竭了，血濾、體外膜肺氧合都給上了，進行各種操作和護理，結果就是并沒有治療效果，反而會增加了患者的痛苦?！?/p>

A7：“記得有個患者就是術后大出血，本來就要不行了，大量輸血和使用血管活性藥物，勉強救回來了，但是沒過幾天患者還是去世了，好多治療和干預都沒有意義，沒有價值?！?/p>

A14：“有時科里收肝移植術后患者，術前已經昏迷了，但家屬想搏一搏，想著做完手術就能好了，投入大量的財力精力，術后還是昏迷，最后人財兩空，感覺就是沒有意義的掙扎，做無用功?！?/p>

2.1.2 患者的知情同意問題

危重癥患者多數由于意識障礙無法進行決策，因此在ICU 行使知情同意權的主體往往默認成家屬。所以醫(yī)生在履行告知義務時，先將結果告知家屬，但家屬按照自己的意愿可能會做出不恰當決策，一種是患者生命有限，卻堅持治療追求生命的長度，結果可能是加重患者痛苦，導致患者治療效果差；另外一種是家屬出于種種考慮，如重大疾病醫(yī)療費用昂貴，大部分家庭因經濟原因無錢醫(yī)治，以及家庭矛盾等原因拒絕繼續(xù)治療，這些均與護士的價值觀念相違背，救死扶傷的職業(yè)價值得不到體現，卻也只能順從家屬的意愿，這種價值認知與現實的沖突則會產生道德困境[14]。

A2：“患者還未到死亡這一步，有的因為經濟原因，家屬就放棄了，能治也不給治了。大部分患者都不是神清的，都是家屬替他們做決定，但我們得尊重家屬的意見，無論給予什么治療?！?/p>

A3：“好多臨終的患者都是無自主意識，昏迷患者其實活成什么樣子可能對他自己無意義，按照家屬的意愿生存，為家屬而活著，所以我們也只能妥協，為家屬努力，尊重家屬的意愿?！?/p>

A7：“拖延患者生命，給患者虛假的希望，但本就沒有生活質量?！?/p>

A9：“有時患者醒了會問我在哪里，自己怎么了，但這個時候因為家屬的要求保密病情，自己不得已向患者撒謊，說他只是得了個小病，患者連知情權都沒有，不知道自己做的對不對?！?/p>

2.1.3 醫(yī)囑與護理決策的沖突

護士在遵囑和挑戰(zhàn)醫(yī)囑搖擺不定時，在對病情告知和保密左右為難時，由于沒有決策權，只有執(zhí)行決策的權利，護士對于醫(yī)囑更多的是服從，而每個醫(yī)生的醫(yī)療水平不同，對患者的救治效果也有差別，這種執(zhí)行醫(yī)囑與自我價值判斷的沖突則會引發(fā)護士的道德困境[15]。

A10：“在我看來可能給的藥或者治療不是最好的，比如鎮(zhèn)痛藥的劑量，有的患者就是疼，但醫(yī)生可能考慮對患者呼吸有影響，就不會調整劑量，維持原劑量，也不給其他措施，最后還是患者痛苦。這個時候就挺矛盾的，因為我也沒辦法，沒有醫(yī)囑也給不了藥?！?/p>

A13：“醫(yī)生做的治療或者給藥，雖然可能知道對于患者意義不大，但是我們也干涉不了，只能聽從醫(yī)囑?！?/p>

A14：“護士無法參與臨床決策，醫(yī)生對患者的治療想放棄又不想放棄，讓護士無所適從，如果放棄，我們可能還有時間做些臨終關懷這種的，不放棄的話，把所有的治療都給上。有時候不知道怎么辦，不知道醫(yī)生想怎么治?！?/p>

2.1.4 個人能力的差異

同伴的工作能力影響護士對無意義的治療和護理措施的識別與感知程度，當面對患者權益受損、治療護理效果較差等問題時，能力高、同理心水平高的護士更能準確識別和接納患者的情緒與狀態(tài)改變，更容易與自身的認知和職業(yè)價值觀產生沖突，產生道德困境[16-17]。

A5：“作為一名高年資的護士，和缺乏經驗和能力的低年資醫(yī)生或者進修醫(yī)生搭班，他們在給患者做治療時，尤其是有創(chuàng)操作，技術不夠熟練，可能需要穿刺2 次或者3 次才能成功，雖然患者鎮(zhèn)靜或者昏迷，覺得患者挺可憐的，但又沒辦法，他們畢竟也需要在實踐中鍛煉成長?！?/p>

A7：“有的患者昏迷，現在也沒有家屬探視了，但是個別護士操作比較粗魯，礙于大家都是同事，我也不好意思指出，很糾結痛苦?！?/p>

2.2 在道德困境事件中經歷的負性情緒

2.2.1 無助感

在面對患者痛苦、無法幫助患者解決問題時，護士會產生強烈的負性情緒，包括無助感、無力感及疲乏感。

A4：“有時工作就很厭倦，覺得人生沒有意義，感覺患者來ICU 就是受折磨的，不知道自己以后會不會面臨這種情況?！?/p>

A5：“感到疲倦、煩躁、發(fā)牢騷。有時醫(yī)生的態(tài)度影響工作的積極性，其他同事的對工作無所謂態(tài)度也影響自己的工作態(tài)度。”

2.2.2 冷漠與麻木

隨著道德困境事件經歷的越來越多，持續(xù)的負性情緒可導致護士情感耗竭，逐漸對這一現象淡化，產生消極淡漠的思想，缺失同理心。

A2：“當患者被家屬放棄治療時，同事也只是按照流程完成臨終護理，但我覺得關懷少些，也只是把自己工作做了，不會想著這些治療這些措施合不合理，不會想那么多?！?/p>

A7：“最先開始遇到這種情況有覺得很無奈，但時間長了，一切都沒有改變，感覺自己是在浪費時間，像是干活的機器，盲目工作，已經沒有同理心了。”

2.3 影響道德困境的因素

2.3.1 缺乏道德氛圍和組織支持

大多數受訪者表示缺少領導的支持，當面對道德困境時，護士難以通過有效的途徑向上級反饋以獲得更多的理解與支持。

A1：“我覺得科室缺少這方面的關注吧，有時覺得和領導反映這種情況，問題也得不到解決，所以干脆就這樣了，而且也缺少向領導反饋的途徑。”

A5：“覺得科室沒有姑息治療這種觀念和氛圍，缺少這方面的培訓，好多護士也沒有這個意識?！?/p>

A12：“你想去表達、想去改變，卻沒有足夠的力量去支持你辦成這件事?！?/p>

2.3.2 醫(yī)護缺少溝通

在臨終患者的治療中如果出現醫(yī)護溝通不暢的情況，則會影響ICU 工作人員心理及倫理方面的體驗[18]。在醫(yī)護合作過程中，護士的重要性經常被忽略，缺乏決策自主性，直接影響ICU 護士的道德困境[19]。

A2：“患者腹瀉，醫(yī)生考慮到感染加重，對這種情況任其發(fā)展，我覺得挺接受不了的，看著患者就難受，但是有的醫(yī)生無法溝通，我們也做不了決定，更多的只能遵醫(yī)囑?！?/p>

A6：“好多時候對于醫(yī)生的治療，護士也無權插手，本來溝通也少，而且他也不會聽你的意見，不關注你的想法?！?/p>

“六五”計劃中明確強調：一切經濟工作都要以提高經濟效益為中心，并將“食品工業(yè)”從“消費品工業(yè)”中單獨列出。

2.3.3 家屬參與決策的機會少

在ICU，多數情況是由患者家屬代理簽署知情同意權，而家屬在醫(yī)療過程中處于弱勢地位，對疾病治療往往處于被動選擇，主動參與醫(yī)療決策少，有時做出的決策可能對于患者來說不是最佳的。

A8：“好多家屬對疾病、治療這些都是門外漢，覺得患者活著有口氣就行，預后這些都不清楚，對于患者會出現的所有情況，我覺得還是提前和家屬說明白了，讓家屬心里有底?！?/p>

A12：“有的家屬根本不了解患者的病有多重，都是醫(yī)生說什么就是什么，參與的太少了，如果家屬要是多少有些了解，那可能就不會做無意義的掙扎了，增加患者痛苦。”

2.4 應對道德困境的策略

2.4.1 自我調節(jié)

為了應對或減輕道德困境，一些護士會選擇自我排解，以分散注意力來解決負面情緒和無力感。

A4：“有時和不是這行業(yè)的人聊天，人家都不懂，所以就覺得沒必要，更多的是自我排解消化，休息時找點自己想做的事，分散情緒這種吧?！?/p>

A5：“我有時會通過運動健身，那個時候就會全神貫注于運動，不會想這些事，不被其他情緒或思緒打擾?！?/p>

一些護士會尋找外界幫助，如與同事溝通討論她們所面臨的道德困境，以獲得情感共鳴與支持。

A8：“除了在家，就是和同事接觸的最多了，好多事也不方便和家里人說，但是和同事說就沒關系，大家都是同道中人，好多事也能理解?！?/p>

A14：“我覺得不止我一個人有過這種困擾，大家休息時就會聊天，其他老師也有過這種情況，能明白自己的感受，排解下自己內心的苦悶，算是宣泄下吧?！?/p>

2.4.2 沉默與接受

在面對尊重患者的生命尊嚴與維護醫(yī)學、患者和家屬的利益之間，道德困擾是一個永恒的話題[20]。當護士無法改變現狀時，選擇沉默和接受。

A6：“沒有途徑解決，科室沒有臨終關懷、姑息治療這種觀念，沒有構建這種氛圍，好多護士也沒有這個意識，也只是做好分內的工作?！?/p>

A12：“干好自己的工作就行了，好多時候都是家屬不想放棄，我們也沒有辦法，畢竟要尊重家屬的意見，所以就覺得沒什么，治療的時候就盡力治療，放棄的話就做好終末護理?！?/p>

A13：“對我影響不大，工作就是工作，忙的時候根本不會想這么多，就算有，也只是當時一陣，等忙完了，就想不起來了?！?/p>

2.4.3 積極解決

醫(yī)護缺乏溝通是影響ICU 護士道德困擾的重要因素，是提供適當護理的障礙[21]。因此，護士會通過積極與醫(yī)生溝通，表達自己的想法，以期減輕困擾程度。

A2：“我一般能找醫(yī)生溝通就找他們溝通，盡力解決問題，減輕患者痛苦?！?/p>

A3：“和可靠的醫(yī)生和同事一起工作，溝通順暢，道德困擾往往也只是一瞬間的想法，當時如果覺得不合理，會盡量和醫(yī)生溝通?！?/p>

3 討論

3.1 ICU 護士面臨嚴峻的道德困境

對于ICU 護士來說，未能減輕患者的痛苦和提供積極的生命維持治療會引發(fā)道德困擾，即個體意識到應該采取道德上正確的行動，但由于內部或外部的約束而無法采取，因此，有必要審視ICU 護士經歷的道德困擾狀況及影響因素[9]。

本研究發(fā)現，醫(yī)療環(huán)境、團隊內部的溝通、與家屬在治療決定上的分歧，造成終止生命支持的決定，可導致無效治療和整體的次優(yōu)護理體驗。（1）我國醫(yī)療環(huán)境下，患者十分被動地行使知情同意權[22]，尤其是其無法清醒地做決定時，家屬則是行使知情同意權的主體。一方面，在我國的孝道文化背景下，患者家屬受到傳統(tǒng)觀念、親情、責任感、社會輿論等因素影響[20]，導致了無法主動選擇終止治療，即使延長治療也是無意義的；另一方面，由于經濟原因、家庭矛盾等影響，家屬不愿意繼續(xù)治療。但醫(yī)護人員只能尊重家屬意見，選擇被動接受。這種當他人要求與自我價值觀相矛盾，則會導致ICU 護士道德困境的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員應以救死扶傷為己任，向患者及家屬提供同情與支持，充分說明患者病情及預后，讓家屬充分感到被授權、參與決策[4]，幫助其分析具體情況，共同制定最有利于患者的治療方案。（2）在目前醫(yī)患關系緊張的局勢下，醫(yī)生為防止將來受到患者及家屬的詬病，采取把能做的都做了的策略，有時可能這種臨床決策并不是最優(yōu)化的，護士由于缺乏決定權，很少參與決策，以及為了保護自身安全和安撫家屬，仍會為患者提供虛假的希望和他們認為無效的護理[6]。本研究結果也發(fā)現，醫(yī)護之間缺乏溝通，尤其面對臨終的患者，醫(yī)生對治療策略不積極主動或不聽取護士意見，護士質疑醫(yī)生的決定，不知道醫(yī)生的想法和目的，導致醫(yī)護之間溝通障礙，促進道德困境的形成。醫(yī)護之間的積極協作，有助于增強護士的積極體驗，給護士提供一種安全感[4]。因此，可實施醫(yī)護共同查房以加強其專業(yè)溝通，并相互做好監(jiān)督核查和溝通協調，提高護士分析判斷問題的能力，使醫(yī)護在專業(yè)上互相學習和認可的過程中建立健康的醫(yī)護關系[23]。此外，護士的聲音經常在多學科團隊合作中被忽略，醫(yī)院和科室應本著公平、平等原則搭建跨專業(yè)交流平臺，醫(yī)護人員共同參與，鼓勵護士積極發(fā)出自己的聲音[24]，提高護士的存在感與主人翁意識，與醫(yī)生共同探討患者的治療與護理方案，營造醫(yī)護人員之間良好團隊合作氛圍，以減輕護士的道德困境。

3.2 ICU 護士負性情緒體驗較多

本研究發(fā)現，ICU 護士更多會在患者病情不可逆或臨終狀態(tài)時經歷道德困境，這給護士帶來了一種無助感，并可能導致他們認為唯一的選擇就是在患者活著的時候改善他們的生活質量。ICU 護士本就工作壓力大，再加上經常面對死亡和在死亡邊緣工作使得護士易產生較大的心理壓力，易引發(fā)護士道德上的痛苦，帶來無助感、無力感等負性情緒[25-26]。護理實踐中的道德困境是無法徹底消除的[27]，Leboul 等[28]指出習慣性地目睹苦難和痛苦是具有挑戰(zhàn)性和消耗性的問題。并且隨著時間的推移，護士雖然已脫離臨床情境，但這種道德困擾不會完全消失，會潛移默化給護理人員帶來道德上的不安，這就是道德殘留[29]。道德殘留通過內化對心理情緒反應產生負面影響，隨著道德殘余累積增多，使得道德困擾的基線水平不斷提高，護理人員會出現麻木、淡漠、倦怠的情緒，導致工作不滿和護理質量下降。減輕道德困境并不是忽視或壓制內心的痛苦，而是需要護士堅守道德規(guī)范，加深道德責任感，樹立正確的職業(yè)價值觀，充分發(fā)揮個人主觀能動性，保持道德敏感性，培養(yǎng)分析解決倫理問題的能力，并積極主動地向組織提出自己的道德困擾，以尋求幫助[30]。Abbasi 等[31]提出可采用小組討論，組員將道德困境經歷以敘事形式分享，邀請醫(yī)學倫理專家針對道德困境問題提出解決辦法。開展反思性匯報、敘述性寫作活動，引導護士匯報或記錄自身經歷的倫理道德困境相關事件，幫助護士正視理想護理與實際護理之間的矛盾，同時增加同事間的交流，產生共鳴，以緩解道德困境帶來的情感與價值觀的沖擊[32-33]。

3.3 ICU 護士缺乏有效的應對策略

個人的道德觀所能承載的道德尺度是不同的，本研究發(fā)現，當護士無法改變現狀時，有人選擇沉默與接受，而道德困境并不會消失，道德殘留使得護士的道德困境基線水平不斷提高，從而出現麻木、淡漠、倦怠的情緒，造成惡性循環(huán)，會使得護士的應對策略變成適應不良[34]。有人能從道德困境中找到平衡，采取自我調節(jié)、積極解決或與同事溝通獲取外界支持等方式應對道德困境帶來的痛苦。Rushton[35]指出個人維持或恢復道德價值觀，以應對道德的復雜性、困境或挫折的能力，被稱為道德韌性。發(fā)展個人策略，并尋求組織策略來支持倫理實踐是發(fā)展和維持道德韌性的兩種方法[36]。除鼓勵護士積極參加正念練習、鍛煉、瑜伽等相關緩解壓力的活動之外，倡導護士向組織尋求幫助。但研究發(fā)現，管理層面未充分重視醫(yī)護人員的道德困境情況，以及所帶來的心理情緒變化，并且科室缺少倫理氛圍和環(huán)境，未提供有效的干預手段。因此，在組織策略層面，醫(yī)院或科室應營造良好工作環(huán)境和道德氛圍，合理安排護士工作量，降低工作壓力和強度，關注其心理變化和情緒波動，為處于道德困境中的護士提供情感支持，引導其采取積極的工作行為，會使護士感知組織的重視，減少道德困境的影響。加強政策層面的引導和支持，如美國護士協會從政策方面頒布了《護士職業(yè)道德規(guī)范》（2015年修訂版）[37]，該規(guī)范強調了要建立一種期望的、被重視和支持道德實踐的文化。此外，醫(yī)院可完善倫理委員會的管理機制和工作流程，開展倫理和道德方面的咨詢工作，以獲得臨床決策的倫理咨詢等；通過教育培訓，例如，護士教育工作者應開展倫理課程，為護士提供姑息治療（醫(yī)學、倫理、法律方面）知識，培養(yǎng)專業(yè)的道德意識和倫理價值觀[38]；運用“4A”循環(huán)模型[39]開展研討會或小組討論，即ask（詢問）、affirm（肯定）、assess（評估）、act（行動）4 個步驟的循環(huán)，以幫助護士減輕道德困境；美國護士協會組建了一個專業(yè)問題小組，以探討臨床道德困境情況，提供與同事建立人際關系和溝通的機會，以促進道德韌性[40]。

4 結語

本研究通過對ICU 護士圍繞道德困境主題展開訪談，發(fā)現ICU 護士面臨嚴峻的道德困境，有著較重的負性情緒體驗，缺乏有效的應對策略，以及管理層面未給予足夠的重視。目前，國外已針對護士道德困境問題開展了較多的干預研究，結果均顯示干預可減輕護士道德困境體驗[41-43]。國內對護士道德困境的研究主要以調查研究為主，建議護理管理者重視臨床護士的真實體驗與感受，深入了解護士的道德困境情況，進行教育培訓，加強預防和管理道德困境的資源，制定減少道德困境的策略，以增強ICU 護士道德韌性。本研究由于時間和資源有限，訪談對象均來自同一醫(yī)院，研究結論具有一定的局限性。今后需進一步多中心研究，擴大研究人群，展開深入多層次探討。