●張翠云 盧 薄 孫秀敏

隨著醫(yī)改的深入，繼藥品和耗材零差率后，醫(yī)保付費(fèi)制度改革逐步推進(jìn)。DRG 和DIP 付費(fèi)模式的實(shí)施，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本控制的要求越來越高。而疫情常態(tài)化、分級(jí)診療等等，都在擠壓公立醫(yī)院的生存空間。如何做到使醫(yī)院各科室都關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和安全，關(guān)注工作量，關(guān)注經(jīng)營管理和患者滿意度等方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是每家醫(yī)院共同面臨的問題。通過推行主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，構(gòu)建績效管理體系，能夠起到引導(dǎo)、激勵(lì)每一位員工的作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性和積極性，從而增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、構(gòu)建績效管理體系的必要性

（一）國家層面的要求

2017 年國辦印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出到2020 年基本形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明確指出“健全績效考核制度”；并在2019 年推出了三級(jí)公立醫(yī)院績效考評(píng)體系。國辦發(fā)〔2021〕18 號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確指出：“力爭(zhēng)通過5 年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，健全績效評(píng)價(jià)機(jī)制。堅(jiān)持和強(qiáng)化公益性導(dǎo)向，全面開展公立醫(yī)院績效考核，持續(xù)優(yōu)化績效考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等?！?/p>

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理的要求

藥品、醫(yī)用耗材零差率，醫(yī)保付費(fèi)方式采用DRG 或DIP的模式，要求醫(yī)院必須進(jìn)行成本控制；而疫情常態(tài)化又使得成本增加，醫(yī)院工作量受影響。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，必須向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，提質(zhì)增效，更加注重人才技術(shù)要素，明確績效管理目標(biāo)。

二、醫(yī)院績效管理體系

所謂績效管理，是指各級(jí)管理者和員工為了達(dá)到組織目標(biāo)，共同參與的績效計(jì)劃制定、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評(píng)價(jià)、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程，績效管理的目的是持續(xù)提升個(gè)人、部門和組織的績效。

（一）績效管理的對(duì)象

績效管理的對(duì)象是醫(yī)院里所有的人。醫(yī)院是一個(gè)非常特殊的單位，醫(yī)護(hù)人員大多是高學(xué)歷人才，擁有專業(yè)知識(shí)和特殊專業(yè)技能，具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力。因此，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性非常重要。主診負(fù)責(zé)制能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。

主診負(fù)責(zé)制是由名主診醫(yī)師（具有副主任醫(yī)師及以上資格醫(yī)師）、一名副主診醫(yī)師（具有主治醫(yī)師及以上資格醫(yī)師）和一名住院醫(yī)師組成的一個(gè)醫(yī)療小組。主診醫(yī)師率領(lǐng)該醫(yī)療小組全權(quán)負(fù)責(zé)實(shí)施患者門診、住院、手術(shù)、會(huì)診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療活動(dòng)。主診醫(yī)師對(duì)本組醫(yī)療質(zhì)量、效益、績效考核、分配具有決策權(quán)，同時(shí)也承擔(dān)主要管理責(zé)任。

我國醫(yī)療體系實(shí)行的是“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。國內(nèi)主診負(fù)責(zé)制最早由浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院實(shí)行，之后其他醫(yī)院陸續(xù)開展主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的嘗試。經(jīng)過多年的實(shí)踐，越來越多的醫(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理模式。主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診負(fù)責(zé)制符合國家關(guān)于“醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理模式”的有關(guān)文件要求，能夠進(jìn)一步完善醫(yī)院運(yùn)行模式，破除分配上存在的“大鍋飯”和平均主義，同時(shí)以績效分配為杠桿，改革內(nèi)部分配辦法，建立人員結(jié)構(gòu)合理，效率效益明顯，有利于優(yōu)秀人才脫穎而出，充滿生機(jī)和活力，適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求和滿足人民群眾醫(yī)療需求的新的管理運(yùn)行機(jī)制。推行主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診負(fù)責(zé)制，賦予主任、主診及主治醫(yī)師不同權(quán)限的責(zé)、權(quán)、利，能夠完善核心醫(yī)療流程，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證患者權(quán)益，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，同時(shí)也有利于醫(yī)院人才梯隊(duì)儲(chǔ)備機(jī)制的完善以及?？萍?xì)化和發(fā)展。

（二）醫(yī)院績效管理體系

1.醫(yī)院績效管理體系的建立。2019 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)），建立了維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4 個(gè)方面共55個(gè)指標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三轉(zhuǎn)變、三提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高待遇。以此為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院整體戰(zhàn)略部署，制定符合醫(yī)院實(shí)際的績效管理體系?？冃Ч芾眢w系可以細(xì)化為綜合目標(biāo)管理的目標(biāo)責(zé)任書，并每年由院方與科室主任、護(hù)士長簽訂該責(zé)任書，落實(shí)考核。

2.績效考核的方式?？冃Э己艘话悴捎闷胶庥?jì)分卡的評(píng)價(jià)體系，也可采用360 考核法、分檔分級(jí)法等等。國家公立醫(yī)院績效考核的四個(gè)維度是平衡積分卡的體現(xiàn)和應(yīng)用。平衡積分卡最終體現(xiàn)為各項(xiàng)里的關(guān)鍵指標(biāo)（KPI)。

對(duì)于醫(yī)院認(rèn)為需要提升的方面，可以采用單項(xiàng)目考核的模式，一定期間內(nèi)達(dá)成目標(biāo)后，可取消該項(xiàng)考核。

3.績效考核的期間。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和戰(zhàn)略安排，考核指標(biāo)可以分為月度考核、季度考核和年度考核指標(biāo)。

月度指標(biāo)一般主要是反映本月科室或主診組在本月實(shí)際完成的工作績效情況，包括數(shù)量和質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、工作量、工作效率以及滿意度等等都可以作為月度指標(biāo)進(jìn)行考核。

季度考核指標(biāo)可以是月考核指標(biāo)的某些項(xiàng)目，主要起到強(qiáng)化和引導(dǎo)的作用，比如中草藥的使用情況、中醫(yī)治療項(xiàng)目的推廣應(yīng)用等等。

年度考核必不可少。年度考核可以與年底獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，對(duì)于醫(yī)院重點(diǎn)扶持的項(xiàng)目、?？频瓤梢赃M(jìn)行年度考核，如重點(diǎn)專科建設(shè)、科研項(xiàng)目開展等。

4.績效考核結(jié)果的應(yīng)用。績效考核的結(jié)果一般與獎(jiǎng)勵(lì)行績效掛鉤，也可作為晉職、評(píng)先評(píng)優(yōu)的依據(jù)。每個(gè)考核期間由醫(yī)院綜合目標(biāo)管理辦公室或績效辦將考核結(jié)果進(jìn)行反饋，提請(qǐng)科室關(guān)注并持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，與科室或主診組績效獎(jiǎng)掛鉤，起到引導(dǎo)和激勵(lì)的作用。

5.績效的核算。根據(jù)國家深化薪酬制度改革中提到的“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的政策內(nèi)容，各家醫(yī)院積極探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。醫(yī)院可以根據(jù)自己的實(shí)際采用不同的績效核算模式。

總體來說，現(xiàn)有的核算模式大體有以下幾種：一是基于科室成本核算的收減支后結(jié)余計(jì)提一定比例的績效；二是基于各項(xiàng)工作量獎(jiǎng)勵(lì)加結(jié)余獎(jiǎng)的模式；三是基于RBRVS 的工作量績效模式。

（1）20 世紀(jì)80～90 年代，我國各家醫(yī)院開始關(guān)注醫(yī)院成本核算。在此基礎(chǔ)上，基于收支結(jié)余一定比例的績效核算方式開始盛行，并很大程度上促進(jìn)了醫(yī)院工作量的提升。大部分醫(yī)院采用的是部分成本核算，旨在引導(dǎo)科室關(guān)注收入的同時(shí)，關(guān)注成本消耗，節(jié)約開支。但因無法具體核算各個(gè)科室的貢獻(xiàn)率，往往采用一個(gè)比例，經(jīng)常會(huì)引起科室之間的爭(zhēng)議。

（2）隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人民就醫(yī)需求的增加，越來越多的醫(yī)院意識(shí)到醫(yī)療市場(chǎng)也存在競(jìng)爭(zhēng)，開始在績效核算過程中加入了工作量獎(jiǎng)勵(lì)，補(bǔ)充收支結(jié)余“一刀切”的短板。但因內(nèi)外科診療方式的不同，往往因項(xiàng)目設(shè)定不能完全覆蓋而存在分歧，比如，外科可以有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)金，而內(nèi)科卻很少。加之，醫(yī)療行業(yè)“九不準(zhǔn)”出臺(tái)后，促使醫(yī)院開始尋找更合適的績效核算模式，基于RBRVS 的工作量績效模式開始得到廣泛的應(yīng)用。

（3）基于RBRVS 的工作量模式,參考哈佛大學(xué)研究相對(duì)價(jià)值比率RBRVS（Resource- based relative value scale),通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。

具體到實(shí)際工作中，將醫(yī)師和護(hù)理分別以不同的計(jì)算公式進(jìn)行核算。醫(yī)師績效主要體現(xiàn)為醫(yī)師費(fèi)的模式，不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目賦予不同的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，醫(yī)師親自執(zhí)行、具有侵襲性、風(fēng)險(xiǎn)較高的項(xiàng)目賦予較高的點(diǎn)值，同時(shí)可以與ICD 編碼或CMI 值相結(jié)合；護(hù)理采用時(shí)間單價(jià)制，充分考慮其收入院與病人出院所作的不能計(jì)費(fèi)的護(hù)理時(shí)間，同時(shí)通過全院打分和參考其他醫(yī)院的形式，確定不同病區(qū)的護(hù)理時(shí)數(shù)。

醫(yī)技科室則根據(jù)科室實(shí)際提供的貢獻(xiàn)難度，采用復(fù)合的績效核算模式，如藥房，主要體現(xiàn)在處方量；而檢驗(yàn)科，則主要體現(xiàn)在檢測(cè)數(shù)量和試劑使用是否存在浪費(fèi)。同時(shí)，基于RBRVS的工作量模式將可控成本部分直接在績效獎(jiǎng)中體現(xiàn)，能夠激發(fā)科室的節(jié)約意識(shí)，有利于控制成本。

隨著醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，預(yù)計(jì)DRG 和DIP 將在全國實(shí)行。DRG 和DIP 的推進(jìn)，嚴(yán)格按照病種或病種組合點(diǎn)數(shù)進(jìn)行付費(fèi)，將一改以往按項(xiàng)目付費(fèi)、總額控制的模式。醫(yī)院必須嚴(yán)格病程管理，控制成本，并進(jìn)一步完善績效方案，突出引導(dǎo)方向。

（三）績效反饋和溝通

職能科室應(yīng)每月要及時(shí)將考核結(jié)果進(jìn)行匯總，并將考核結(jié)果通報(bào)給各個(gè)科室主診組，允許科室、主診組對(duì)考核內(nèi)容進(jìn)行詢問，并給以績效輔導(dǎo)，給出改進(jìn)的意見和建議，有利于科室、主診組進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

績效反饋可采用辦公網(wǎng)公示或直接發(fā)送給科室主任、護(hù)士長的方式。對(duì)于單項(xiàng)考核始終完成不好的科室或主診組，也可由績效管理科室或主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)科室主任、主診組長進(jìn)行約談，共同查找問題所在，并探索解決方法。

三、基于主診負(fù)責(zé)制的績效管理中的問題和思考

（一）科室內(nèi)部主任和主診的關(guān)系

基于主診負(fù)責(zé)制的績效管理，首先強(qiáng)調(diào)主診負(fù)責(zé)制是在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，科室主任對(duì)科室的管理和整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)負(fù)有第一責(zé)任，主診組長主要對(duì)組內(nèi)收治病人的管理負(fù)責(zé)，主任和主診的職責(zé)必須明確?？剖覂?nèi)部會(huì)診、重大疑難病歷討論、三級(jí)查房制度及核心制度的落實(shí)，科主任必須進(jìn)行監(jiān)督管理。

（二）職能科室和臨床醫(yī)技科室的關(guān)系

績效考核體系的建立，使得職能科室和臨床醫(yī)技科室間變成了考核與被考核的關(guān)系，職能科室必須堅(jiān)持原則，否則績效考核將流于形式，不利于醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步完善。臨床醫(yī)技科室要理解職能科室，雙方共同推進(jìn)，解決實(shí)際工作中的瓶頸問題，促進(jìn)績效的提升。

（三）信息化的支持

績效考核往往以平衡計(jì)分卡為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)運(yùn)營、財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)、客戶等維度，是一個(gè)指標(biāo)體系。指標(biāo)最好能夠通過信息化提取，提升工作效率和精準(zhǔn)度，減少差錯(cuò)，及時(shí)反映一定時(shí)期的績效成果。

（四）注重績效的時(shí)效性

績效的核算和考核的落實(shí)，一定要及時(shí)，保證時(shí)效性。要盡可能及時(shí)地發(fā)布績效獎(jiǎng)懲內(nèi)容和結(jié)果，能夠讓醫(yī)護(hù)人員深刻了解考核的意義，從而形成持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)，促進(jìn)核心凝聚力的形成，從而實(shí)現(xiàn)整體績效目標(biāo)。

（五）績效反饋和溝通很重要

績效管理者要關(guān)注科室的反饋意見，要善于溝通。績效考核是否合理、績效分配是否公平、科室在實(shí)際工作中有哪些制約因素，等等，績效管理者要善于傾聽，并結(jié)合實(shí)際，協(xié)助科室解決存在的問題，能夠推進(jìn)醫(yī)院整體績效。同時(shí)，考核從來都不是為了扣罰，持續(xù)改進(jìn)，共同完善管理體系，是職能科室和臨床醫(yī)技科室共同的目標(biāo)。

（六）績效管理始終在路上

績效管理是一個(gè)永恒的主題。外部環(huán)境和政策是績效管理的指引，績效管理目標(biāo)隨著醫(yī)院戰(zhàn)略的提升不斷完善。