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        公立醫(yī)院績(jī)效管理研究*

        2022-02-06 21:14:03李艷萍
        關(guān)鍵詞:工作量公立醫(yī)院科室

        李艷萍

        廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西 南寧

        一、引言

        隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入,在藥品零加成、醫(yī)用耗材零加成、DRGs醫(yī)保支付方式改革等一系列政策實(shí)施后,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增長(zhǎng)幅度受限,運(yùn)營(yíng)成本不斷增長(zhǎng),利潤(rùn)空間不斷縮小,面臨著越來越大的生存及競(jìng)爭(zhēng)壓力。醫(yī)院要想在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展,必須不斷地提高整體運(yùn)行效率,而提高運(yùn)行效率的有效途徑是加強(qiáng)績(jī)效管理???jī)效管理既可以提高組織的績(jī)效水平,又能挖掘科室及個(gè)人的潛能,從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

        二、公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況

        根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào))等一系列文件精神,各省市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材零加成銷售。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源,由藥品和醫(yī)用耗材加成收入、醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入等三個(gè)部分,轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入等兩個(gè)部分。減少的加成收入可以通過財(cái)政補(bǔ)助一部分,調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格,藥品和高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中采購(gòu),從而降低采購(gòu)成本。

        但是,由于財(cái)政補(bǔ)助不到位,運(yùn)營(yíng)成本不斷上漲,有限的醫(yī)療服務(wù)收入難以彌補(bǔ)減少的收入,公立醫(yī)院的利潤(rùn)空間不斷壓縮,結(jié)余逐年減少。2020年又受到疫情影響,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量明顯下降,而人員成本、水電、物業(yè)等剛性支出只升不降,公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面臨各種困難。

        以H醫(yī)院為例,該院為老年病??漆t(yī)院,年均開放病床1300張,具有“小門診、大住院”的特點(diǎn),住院患者多為高齡、體弱、伴發(fā)多種基礎(chǔ)病,以及因肢體癱瘓需要進(jìn)行康復(fù)治療的病人,具有住院周期長(zhǎng)、用藥量大、手術(shù)量少、康復(fù)治療多的特點(diǎn),因而平均住院日、出院次均費(fèi)用等,比一般的綜合性醫(yī)院高。

        通過對(duì)H醫(yī)院2016—2020年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,資產(chǎn)負(fù)債率上升了4.97%,凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率逐年下降;醫(yī)療收入增長(zhǎng)幅度在2018年達(dá)到高峰后緩慢下降;財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比例偏低,未能超過6%;醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入的大頭,歷年均在90%以上;業(yè)務(wù)收支結(jié)余從2017年起逐步下降,在2019年甚至出現(xiàn)虧損。

        三、醫(yī)院績(jī)效管理的積極作用

        醫(yī)院的績(jī)效管理不僅僅是獎(jiǎng)金核算,而是基于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo),對(duì)醫(yī)院目標(biāo)任務(wù)落實(shí)過程中的各要素進(jìn)行有效管控。通過醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃建立、目標(biāo)分解、層層落實(shí)、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)等流程,將績(jī)效管理的方法應(yīng)用于醫(yī)院日常運(yùn)行及管理活動(dòng)中。

        首先,通過績(jī)效管理措施引導(dǎo)和激勵(lì)職工,緊緊圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)開展工作,通過持續(xù)改進(jìn)工作方法,不斷提升工作效率和自身業(yè)績(jī),從而最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

        其次,通過績(jī)效管理措施規(guī)范工作流程,優(yōu)化組織結(jié)構(gòu),提高各科室之間的協(xié)作能力,提高內(nèi)部運(yùn)行效率,提升醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)及服務(wù)水平。

        最后,通過績(jī)效考核引導(dǎo)職工提高工作效率,改善服務(wù)態(tài)度,提升工作質(zhì)量和綜合能力,從而有效提高醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)及績(jī)效管理水平,以及工作人員的整體素質(zhì),促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

        四、公立醫(yī)院主要的績(jī)效管理模式

        當(dāng)前,公立醫(yī)院的績(jī)效管理模式主要包括收支結(jié)余法、醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法、工作量積分法、平衡記分卡、目標(biāo)管理法。其中,前兩種績(jī)效管理模式最為常用,且與DRGs醫(yī)保支付方式相適應(yīng),優(yōu)缺點(diǎn)也非常明顯。

        1.收支結(jié)余法

        (1)計(jì)算公式???jī)效=(收入 支出)×績(jī)效獎(jiǎng)金比例。

        (2)優(yōu)點(diǎn)。收入減支出,結(jié)余提成,這種核算方法簡(jiǎn)單明了、通俗易懂,主要體現(xiàn)了多收多得,激勵(lì)效果明顯,對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)具有積極作用。

        (3)缺點(diǎn)。首先,鼓勵(lì)多收多得,難以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)療質(zhì)量,是過度醫(yī)療及亂收費(fèi)等問題的主要成因。其次,由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理,無法充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度等方面的差異。最后,提成比例設(shè)置缺乏合理性,人為因素過多,無法體現(xiàn)不同科室、不同項(xiàng)目之間的公平性。

        2.醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法

        醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法是一種以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系,以參與醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員投入的時(shí)間精力、技術(shù)技巧、風(fēng)險(xiǎn)壓力、教育培訓(xùn)等各類資源要素的成本為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),分別設(shè)定“醫(yī)”“護(hù)”“技”三類人員執(zhí)行每次醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值,即“點(diǎn)數(shù)”,形成醫(yī)療項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值表,即“點(diǎn)數(shù)表”,并且結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用,計(jì)算每項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的人員績(jī)效。

        (1)計(jì)算公式。績(jī)效=工作量×點(diǎn)值×點(diǎn)單價(jià) 績(jī)效成本。

        (2)優(yōu)點(diǎn)。首先,通過使用醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法,避免了績(jī)效與收入直接掛鉤,避免違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的相關(guān)要求。其次,通過使用醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值法,降低了醫(yī)療項(xiàng)目收入價(jià)格的不合理性,體現(xiàn)了醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù),對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)能力具有一定作用。再次,鼓勵(lì)多勞多得,多做項(xiàng)目能夠多得績(jī)效,有力地推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng)。最后,促進(jìn)職工積極落實(shí)成本管控措施。

        (3)缺點(diǎn)。首先,鼓勵(lì)通過多做項(xiàng)目來提升績(jī)效,容易造成過度醫(yī)療、大處方、亂檢查等“看病貴”問題,與新醫(yī)改的相關(guān)要求不符。其次,工作量的點(diǎn)數(shù)生成的精確性,容易受到多種因素的影響。再次,由于從績(jī)效總額中扣減成本,因而成本價(jià)格的波動(dòng)直接影響到績(jī)效水平的高低。最后,為了提高績(jī)效水平而過度控制成本,對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會(huì)造成一定影響。

        五、公立醫(yī)院績(jī)效管理模式探索

        1.DRGs概述

        DRGs是以統(tǒng)計(jì)控制理論為基礎(chǔ),根據(jù)住院患者的性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)情況、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、住院時(shí)間等進(jìn)行歸類分組、分級(jí),并在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同組別、級(jí)別,按照相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)核算,從而確定預(yù)付款的付費(fèi)模式。

        DRGs作為一種先進(jìn)的支付方式,經(jīng)過多年的實(shí)踐探索,被各行各業(yè)的工作人員和管理人員廣泛地應(yīng)用于組織評(píng)估、質(zhì)量控制、成本管理、績(jī)效考評(píng)、人力資源管理等多個(gè)方面。

        2.醫(yī)保按項(xiàng)目支付與DRGs支付的區(qū)別

        在醫(yī)保按項(xiàng)目支付模式下,醫(yī)院是根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量來獲得收入。多做項(xiàng)目就可以獲得更多收入,少做項(xiàng)目雖然節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用,但是醫(yī)保也不獎(jiǎng)勵(lì),醫(yī)院也減少了收入。這種模式鼓勵(lì)醫(yī)院為了增加收入,多做醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,造成醫(yī)?;鹬С龀掷m(xù)增長(zhǎng)。

        在DRGs支付模式下,醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的病例診斷相關(guān)分組的工作量,以及既定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付結(jié)算。醫(yī)?;鹬С鍪歉鶕?jù)預(yù)算總額進(jìn)行控制的,可以保障醫(yī)?;鸩煌钢?,有效控制不合理的增長(zhǎng)幅度。由于病例的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是既定的,醫(yī)院獲得的醫(yī)療服務(wù)收入也是固定的,提供的項(xiàng)目越多,成本就越高,結(jié)余就越少,當(dāng)項(xiàng)目成本超過醫(yī)保支付的收入時(shí),醫(yī)院的結(jié)余就會(huì)出現(xiàn)負(fù)數(shù)。因此,醫(yī)院要想增加經(jīng)濟(jì)收益,只能以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的成本,提供同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),這樣有利于抑制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過度增長(zhǎng)。

        3.醫(yī)院完善績(jī)效管理模式的必要性

        隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入,DRGs醫(yī)保支付方式改革在全國(guó)各省市快速推進(jìn),部分公立醫(yī)院的管理模式遇到發(fā)展瓶頸,有可能出現(xiàn)收入增長(zhǎng)但效益并未增長(zhǎng),甚至出現(xiàn)醫(yī)保支付金額低于醫(yī)院付出的情況。公立醫(yī)院如果不及時(shí)完善績(jī)效管理模式,轉(zhuǎn)變“以收入為中心,多做項(xiàng)目多得績(jī)效”的激勵(lì)導(dǎo)向,那么醫(yī)院的成本壓力會(huì)越來越大。

        公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保支付方式改革,費(fèi)用控制成為首要任務(wù)。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)是參考行業(yè)平均水平確定的,公立醫(yī)院的成本管理水平直接決定了收益狀況。在藥品和醫(yī)用耗材零加成的情況下,簡(jiǎn)單粗放的成本核算模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求,公立醫(yī)院要從事后成本核算轉(zhuǎn)向事前的成本預(yù)測(cè)和成本控制,以降低成本消耗。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理模式應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn),通過精細(xì)化管理促使質(zhì)量與效益共同增長(zhǎng),從而提高質(zhì)量、降低成本、增加效益,滿足醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)要求。

        4.建立適應(yīng)DRGs支付方式的績(jī)效管理模式

        RBRVS與DRGs是兩種先進(jìn)的管理工具,存在各自的長(zhǎng)處與短板。RBRVS以工作量作為績(jī)效計(jì)算基礎(chǔ),較好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。但是在同一診療過程中,無法判別不同醫(yī)生診治水平的差異,也無法量化、區(qū)分患者病情的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度及風(fēng)險(xiǎn)大小。

        DRGs是一種既能量化疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度,也考慮醫(yī)療資源的使用情況、醫(yī)療需求滿足程度的病例組合系統(tǒng),可以更好地評(píng)價(jià)醫(yī)生診治疑難重癥的能力,鼓勵(lì)醫(yī)院收治疑難重癥患者,開展高精尖手術(shù),對(duì)提高醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)范臨床路徑、提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。但是,DRGs僅能對(duì)急性短期住院患者進(jìn)行評(píng)價(jià),不能評(píng)價(jià)長(zhǎng)期住院患者、醫(yī)技科室和門診科室,適用范圍存在一定的局限性。DRGs要根據(jù)病案首頁(yè)來提取數(shù)據(jù),因此,病案首頁(yè)的質(zhì)量對(duì)于醫(yī)保資金的撥付、職工的績(jī)效存在較大影響。

        在醫(yī)保支付方式改革后,管理者在設(shè)計(jì)績(jī)效體系時(shí),要綜合考慮RBRVS與DRGs這兩種績(jī)效管理工具的長(zhǎng)處與短板;建立“RBRVS+DRGs+質(zhì)量控制+成本控制”的綜合績(jī)效考核體系,以工作量考核為基礎(chǔ)、RBRVS為框架、DRGs為導(dǎo)向、質(zhì)量控制為抓手、成本控制為重點(diǎn);從科室內(nèi)部管理與質(zhì)量控制、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)及成本管控、人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)、患者滿意度、社會(huì)效益等多個(gè)方面,進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。考核指標(biāo)的選擇要與財(cái)政績(jī)效考核相銜接,少而精,抓重點(diǎn),不需要面面俱到。

        在不同類型的科室,合理分配RBRVS和DRGs的權(quán)重,將一部分DRGs核心評(píng)價(jià)指標(biāo)融入績(jī)效考核。具體的計(jì)算公式為:①工作量總點(diǎn)數(shù)=∑(項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×服務(wù)量)+(出院人次×CMI)×人次點(diǎn)數(shù);②績(jī)效=(∑工作量總點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià))×績(jī)效考評(píng)權(quán)重;③DRGs科室成本控制分=收入×目標(biāo)成本率 實(shí)際成本;④績(jī)效=相應(yīng)的DRGs疾病組的RW值×出院人次×單價(jià)。

        將DRGs核心指標(biāo)納入績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系,能力維度指標(biāo)用DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)進(jìn)行考核;效率維度指標(biāo)可用時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià);醫(yī)療安全指標(biāo)可用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率進(jìn)行考核。這樣可以避免在運(yùn)用收支結(jié)余法、工作量點(diǎn)值法時(shí),過度關(guān)注工作量和經(jīng)濟(jì)效益等指標(biāo),有利于引導(dǎo)臨床科室通過調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、加速病床周轉(zhuǎn)、降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)工作效率與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

        績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系納入DRGs各項(xiàng)核心指標(biāo)后,同一家醫(yī)院的各個(gè)科室、同一個(gè)科室的各個(gè)主診組、同一個(gè)主診組的不同醫(yī)生的考評(píng)結(jié)果,都可以進(jìn)行量化比較,使得考核結(jié)果更加公平公正,更具合理性;同時(shí),也能夠科學(xué)合理地反映不同崗位的勞動(dòng)價(jià)值,充分體現(xiàn)績(jī)效薪酬的公平性和公正性,有效地發(fā)揮績(jī)效薪酬制度的激勵(lì)作用。

        公立醫(yī)院績(jī)效管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、持續(xù)優(yōu)化的過程,要實(shí)時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)數(shù)據(jù),當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí),要及時(shí)查找原因,督促相關(guān)科室解決問題,調(diào)整不合理的績(jī)效管理方案及績(jī)效評(píng)價(jià)方法,確保分配制度公平合理,不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理。

        六、結(jié)語(yǔ)

        綜上所述,公立醫(yī)院需要不斷完善績(jī)效管理模式,管理層需要認(rèn)真分析研究,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,合理地制訂績(jī)效管理方案;在國(guó)家相關(guān)政策的許可范圍內(nèi),充分發(fā)揮績(jī)效管理的指揮棒作用,促進(jìn)公立醫(yī)院向提高醫(yī)療服務(wù)水平要效益,向提升患者滿意度要效益,向加強(qiáng)病案質(zhì)量管理要效益,向優(yōu)化成本管理要效益。在全面提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平、完善醫(yī)療體系建設(shè)、確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上,促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

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