●陳靜雅

一、引言

2021是“十四五”規(guī)劃開局之年，中國醫(yī)改再攻堅(jiān)的號角也已吹響，“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”一節(jié)中，提出堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)等。而公立醫(yī)院作為醫(yī)改的主戰(zhàn)場，在加入新醫(yī)改浪潮的同時(shí)，也要推動內(nèi)部管理機(jī)制體制的建立，借助全面預(yù)算管理，促進(jìn)管理水平的有效提升，為醫(yī)改助力。

就目前情況而言，公立醫(yī)院的預(yù)算管理中仍然存在著一些問題，組織機(jī)構(gòu)不夠完善，資金管理和成本管理不能有效執(zhí)行，對預(yù)算執(zhí)行過程控制力度不強(qiáng)等，這些因素嚴(yán)重制約著公立醫(yī)院內(nèi)部管理的健康運(yùn)行。本文將從上述問題出發(fā)分析原因，提出對策，以切實(shí)建成全方位、多層次、全覆蓋的預(yù)算管理體系。

在全面預(yù)算管理執(zhí)行過程中，要結(jié)合實(shí)際情況，考慮公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的特殊性質(zhì)，保持其公立性和公益性，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益并駕齊驅(qū)。

二、全面預(yù)算管理的概念

全面預(yù)算反映的是組織未來某一特定期間的全部生產(chǎn)、經(jīng)營活動的財(cái)務(wù)計(jì)劃。全面預(yù)算管理是圍繞組織戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)定，重點(diǎn)關(guān)注資金管理和成本管理兩大主題，以期形成資金收支合理，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高資金使用效率，促進(jìn)組織內(nèi)部管理正常有序運(yùn)營。全面預(yù)算管理的全面性，首先體現(xiàn)在預(yù)算管理對象的全方位，包括收支預(yù)算，成本費(fèi)用預(yù)算，籌資和投資預(yù)算；其次是管理手段的全方位應(yīng)用，運(yùn)用計(jì)劃，協(xié)調(diào)，激勵，評價(jià)整合和優(yōu)化資源配置，提升運(yùn)行效率；最后體現(xiàn)在預(yù)算管理主體的全員參與上。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建存在的問題

（一）預(yù)算管理組織體系不完善

醫(yī)院內(nèi)部一般設(shè)有財(cái)務(wù)部門和預(yù)算委員會，自上而下的全面預(yù)算管理體系不夠完善，預(yù)算編制工作大部分由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，其他部門缺乏相應(yīng)的配合；預(yù)算歸口部門對本歸口預(yù)算支出項(xiàng)目考慮不全面，導(dǎo)致預(yù)算不精準(zhǔn)，執(zhí)行隨意性較大；預(yù)算調(diào)整缺少監(jiān)督；預(yù)算績效考核評價(jià)體系不完善等。

（二）全面預(yù)算管理意識欠缺

由于特殊的經(jīng)營性質(zhì)，公立醫(yī)院以全面提高醫(yī)療水平為主要任務(wù)，而忽略了全面預(yù)算管理在醫(yī)院運(yùn)營中的重要性，對其內(nèi)容和意義缺乏全面的認(rèn)知，未將其有效融入到醫(yī)院的日常經(jīng)營管理中。醫(yī)院內(nèi)部各科室人員對預(yù)算管理意識淡薄，還有些人員認(rèn)為只是財(cái)務(wù)部門的工作，不能或不主動參與到全面預(yù)算的編制中，導(dǎo)致預(yù)算編制脫離實(shí)際，不能編制出適合醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的財(cái)務(wù)預(yù)算，嚴(yán)重限制醫(yī)院管理和經(jīng)營水平的提升。

（三）預(yù)算編制準(zhǔn)確度不高

保證預(yù)算編制的合理性是組織財(cái)務(wù)管理工作的前提，對整個預(yù)算的執(zhí)行效果有著很大影響。醫(yī)院部分預(yù)算編制時(shí)，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同，各公立醫(yī)院規(guī)模，醫(yī)療水平，醫(yī)療設(shè)施，經(jīng)營狀況等均存在較大差異，而預(yù)算編制方法應(yīng)該多元化，僅簡單采用增量或減量的方式未能實(shí)際考察，是不科學(xué)的，導(dǎo)致預(yù)算編制缺乏準(zhǔn)確性。

（四）預(yù)算信息傳遞滯后，不能有效提前預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院尚未形成一套完整的全面預(yù)算閉環(huán)管理體系。在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，每項(xiàng)預(yù)算偏差數(shù)看似不大，但到年度預(yù)算分析時(shí)才能發(fā)現(xiàn)匯總形成的偏差較大，不能起到事前規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作用，提高了風(fēng)險(xiǎn)控制的難度；審核人員是通過多個excel表格化管理，月末或年末將預(yù)算編制結(jié)果導(dǎo)入到系統(tǒng)相應(yīng)表格中（由于業(yè)務(wù)需要的部門變更，但系統(tǒng)數(shù)據(jù)更新不及時(shí)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)導(dǎo)入后不準(zhǔn)確），從形式上看完成了預(yù)算的編制和日?？刂?，實(shí)際上，由于財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)相互脫節(jié)，無法實(shí)現(xiàn)從預(yù)算編制、審批、控制到預(yù)算執(zhí)行的全面預(yù)算管控。多數(shù)醫(yī)院在預(yù)算編制過程結(jié)束后，疏忽預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)管，考核機(jī)制流于形式，不能有效落實(shí)，導(dǎo)致整個醫(yī)院各部門，各科室缺乏實(shí)施全面預(yù)算管理的積極性，預(yù)算執(zhí)行動力不足，問題發(fā)生時(shí)，只能采取事后控制的方式，不符合財(cái)務(wù)管理的成本效益原則。

（五）信息化手段不能有效利用

隨著社會信息化進(jìn)程的加快，醫(yī)療改革不斷深入，公立醫(yī)院預(yù)算管理中，對數(shù)據(jù)信息的有效處理就顯得尤為重要。目前，大部分醫(yī)院沒有引進(jìn)內(nèi)部管理相關(guān)的先進(jìn)信息化設(shè)備，數(shù)據(jù)處理仍采用最傳統(tǒng)的方式，通過多個表格逐一查找、核對、登記和匯總等一系列手工處理，工作強(qiáng)度大，可能出現(xiàn)人為操作失誤，使結(jié)果出現(xiàn)偏差，容易造成部分預(yù)算執(zhí)行超標(biāo)而部分預(yù)算不達(dá)標(biāo)的情況。相關(guān)數(shù)據(jù)信息不能得到有效的分析和評估，大大降低了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和有用性。沒有完善的會計(jì)信息系統(tǒng)，不能及時(shí)實(shí)現(xiàn)信息的報(bào)告和溝通，部門間的信息互通受阻，不能滿足全體員工共同參與全面預(yù)算管理的要求，無法有效提高醫(yī)院預(yù)算管理的水準(zhǔn)。

（六）預(yù)算編制相關(guān)人才儲備不足

要切實(shí)發(fā)揮全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部管理中的作用，對公立醫(yī)院內(nèi)部管理人員的工作能力提出了更高的要求。醫(yī)院面臨的問題是兩方面：首先，執(zhí)行人員對于理論知識處于一知半解的狀態(tài)，不培訓(xùn)、不學(xué)習(xí)、不交流，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行不到位；其次，全面預(yù)算實(shí)施離不開其他部門的配合參與，而預(yù)算管理需要嚴(yán)格要求工作，不斷規(guī)范作業(yè)流程，這極易給各預(yù)算歸口部門增加工作量，使工作人員存在抵觸、逃避心理，不利于全面預(yù)算工作的順利開展。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化財(cái)務(wù)管理，公立醫(yī)院內(nèi)部員工綜合素質(zhì)有待提高，培養(yǎng)復(fù)合型人才，才能有效提高工作效率。

四、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的有效對策

（一）樹立全面預(yù)算管理理念，增強(qiáng)全員預(yù)算管理意識

全面預(yù)算管理觀念淡薄，意識片面，是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不成功的首要原因。要抓住痛點(diǎn)，全面改善，切實(shí)強(qiáng)化全員重視意識。首先，加大宣傳力度，自上而下普及全面預(yù)算管理工作的有效落實(shí)對事業(yè)單位穩(wěn)步發(fā)展的重要意義。其次，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，其他各科室配合，組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)了解全面預(yù)算管理知識，結(jié)合實(shí)際情況，各自理解本科室的預(yù)算目標(biāo)，這樣才能更好地發(fā)揮全體員工的主動性，確保預(yù)算管理有效實(shí)施。

（二）明確預(yù)算管理目標(biāo)，建立一套完整的全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理實(shí)施的前提是要了解公立醫(yī)院當(dāng)前的經(jīng)營管理狀況，未來發(fā)展能力，結(jié)合醫(yī)院長期戰(zhàn)略規(guī)劃和短期戰(zhàn)術(shù)總體目標(biāo)，設(shè)置科學(xué)明確的預(yù)算管理目標(biāo)。大部分醫(yī)院的預(yù)算管理體系不完善，工作開展整個過程主要是財(cái)務(wù)部門參與。全面預(yù)算管理要求，整個組織上下全部參與進(jìn)預(yù)算的制定和實(shí)施，激發(fā)員工積極性，提高參與度。醫(yī)院管理層要制定一套完整的預(yù)算管理體系，財(cái)務(wù)部主負(fù)責(zé)，下設(shè)多個分部，包括預(yù)算編制部門，預(yù)算監(jiān)督部門，預(yù)算審查和修訂部門，預(yù)算執(zhí)行信息收集和反饋部門，形成一個完整的管理體系。預(yù)算編制包括多個方面，目前財(cái)務(wù)預(yù)算只涉及收入、成本費(fèi)用預(yù)算，基建和設(shè)備支出預(yù)算，缺少收支結(jié)合的資金管理綜合分析。實(shí)行全面預(yù)算管理制度，保證預(yù)算管理的全面性，減少不合理的資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

（三）建立健全預(yù)算監(jiān)督和管理機(jī)制，增強(qiáng)對整個預(yù)算管理過程的控制

第一，落實(shí)問責(zé)制，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中應(yīng)該落實(shí)相關(guān)管理責(zé)任且加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。給保持聯(lián)系的相關(guān)預(yù)算人員，如經(jīng)辦人、審批審核人員、監(jiān)督人員等設(shè)置監(jiān)督權(quán)、審批審核權(quán)等，各自管理相互獨(dú)立又相互制衡，做到權(quán)利制約與崗位分離。在審批醫(yī)院經(jīng)費(fèi)時(shí)，組建專業(yè)監(jiān)督檢查小組，職責(zé)在于醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行情況予以監(jiān)督，確立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的監(jiān)督檢查職責(zé)，形成一個有效率的閉環(huán)管理體系。

第二，推行責(zé)任考核制度。對重要控制環(huán)節(jié)人員任務(wù)的完成情況進(jìn)行嚴(yán)格考核。對不合理計(jì)劃，追究相關(guān)人員責(zé)任。

預(yù)算編制為醫(yī)院正常運(yùn)營設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)和績效指標(biāo)，管理者或財(cái)務(wù)部門可以據(jù)此對各科室目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行監(jiān)控，深入分析各科室實(shí)際結(jié)果和計(jì)劃結(jié)果進(jìn)行對比，以發(fā)現(xiàn)其中不利或有利差異，從而發(fā)現(xiàn)運(yùn)營中的問題和機(jī)會。同時(shí)，預(yù)算編制結(jié)果也為各科室醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療項(xiàng)目確定了具體可行的目標(biāo)，通過比較，考核各科室項(xiàng)目和人員的目標(biāo)達(dá)成情況，配合設(shè)置獎金激勵機(jī)制和懲罰措施，使得醫(yī)院上下積極參與到預(yù)算管理中去，提升全面預(yù)算管理的效能。

（四）充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合

信息系統(tǒng)的完善是醫(yī)院整體協(xié)調(diào)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的保障，應(yīng)借助信息化手段來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院工作的有效實(shí)施。將醫(yī)院業(yè)務(wù)信息與財(cái)務(wù)信息相結(jié)合，建立公立醫(yī)院獨(dú)特的會計(jì)信息系統(tǒng)（AIS），收集、記錄、存儲以及加工業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)向決策者提供所需信息。確保業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確地鏈接在一起，減少因數(shù)據(jù)重復(fù)造成的信息冗余。該信息一體化平臺，將所有數(shù)據(jù)信息匯總起來，方便財(cái)務(wù)部門實(shí)時(shí)跟蹤并監(jiān)控各科室的預(yù)算執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離，即刻修正，提升預(yù)算管理效率和有效性。近幾年，隨著公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)展，數(shù)據(jù)量激增，因此對數(shù)據(jù)存儲和管理也要重視，建立數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)——數(shù)據(jù)倉庫，數(shù)據(jù)只允許查詢和分析，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)信息的安全，避免因信息泄露對醫(yī)院造成的不利影響。但是，做好信息化建設(shè)，需要加大資金投入，為信息化手段的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

（五）加快建設(shè)全面預(yù)算管理人才隊(duì)伍，提高人員專業(yè)素質(zhì)

公立醫(yī)院的的管理具有特殊的專業(yè)性，需要管理人員具有較高的綜合素質(zhì)。財(cái)務(wù)部門人員要明確自己的職責(zé)，了解醫(yī)學(xué)行業(yè)基礎(chǔ)知識，及時(shí)關(guān)注醫(yī)療政策改革變化。醫(yī)院在招聘財(cái)務(wù)部門人員時(shí)，要著重關(guān)注擁有財(cái)務(wù)和醫(yī)學(xué)知識背景的人才或者跨專業(yè)復(fù)合型人才。不斷提高預(yù)算管理人員的綜合素質(zhì)，保障預(yù)算編制的全面性，保證預(yù)算管理后續(xù)工作順利完成。

五、結(jié)語

總而言之，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)營中的效果并不是很顯著，存在著許多問題。但是在試運(yùn)行階段，全面預(yù)算管理在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置中的作用已經(jīng)體現(xiàn)，公立醫(yī)院應(yīng)該在此基礎(chǔ)上，明確預(yù)算管理目標(biāo)，樹立全面預(yù)算管理意識，在醫(yī)院上下營造一種全員參與預(yù)算管理的氛圍，不斷完善預(yù)算管理體系，加強(qiáng)對相關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高人員專業(yè)素質(zhì)，建立完備的預(yù)算績效管理機(jī)制，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行，定期對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考評，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行全體人員的動力，最重要的是，在新業(yè)態(tài)發(fā)展模式下，要結(jié)合實(shí)際情況，高效使用信息化手段，用技術(shù)支持管理模式的轉(zhuǎn)型，進(jìn)一步提升醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，使醫(yī)院步入良性發(fā)展的軌道。