□文/許林菁

（西京學院 陜西·西安）

［提要］醫(yī)療保險作為公民人身安全保障，是我國社會保險制度的重要組成部分，但針對醫(yī)保基金的欺詐與騙套取事件卻尚未被嚴密監(jiān)管，與此相對應的審計還存在諸多不足。本文以平安保險公司為例，介紹我國醫(yī)療保險審計現(xiàn)狀，探討推行大數(shù)據審計的可行性，并提出建議。

引言

2016年，審計署印發(fā)了“十三五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃，其中明確指出，加快審計信息化建設要以提升審計能力和審計效率為目標，加大數(shù)據集中力度，完善國家審計數(shù)據中心，形成全國統(tǒng)一的審計信息系統(tǒng)，合力形成“國家審計云”。在規(guī)劃中提到加強民生審計，社會保障審計得到國家政府的關注。規(guī)劃強調要以養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險為重點，充分發(fā)揮審計作用，擴充審計職能，保障醫(yī)療保險基金的穩(wěn)健運行，為國民健康保駕護航。

醫(yī)療保險審計作為保障體系中重要的一環(huán)，保障醫(yī)?；鸬陌踩院涂煽啃?，就是保障民生福祉。面對醫(yī)療保險審計中存在的種種問題，推行大數(shù)據審計是積極舉措也是必然趨勢。因此，推進大數(shù)據審計在醫(yī)療保險審計中的實踐應用具有重要意義。

從現(xiàn)有的文獻來看，目前諸多機構、學者闡述較多的是大數(shù)據給審計帶來的影響以及大數(shù)據的審計技術方法和理論，主要聚焦于在醫(yī)療保險審計中引入大數(shù)據技術的重要性和必要性。我國著名學者秦榮生在介紹大數(shù)據的概念后，提出大數(shù)據技術可以促進持續(xù)審計方式的發(fā)展、總體審計模式、審計成果、相關關系證據的應用與發(fā)展。而在具體的醫(yī)療保險審計領域中，大多文獻從國家審計視角出發(fā)，討論了醫(yī)保審計全覆蓋的落實情況對國家治理的重要性。普遍認為，我國保險業(yè)應服務于國家社會治理能力現(xiàn)代化。然而，商業(yè)保險作為我國保障體系中的重要補充，保險公司的內部審計也至關重要。

一、我國醫(yī)療保險審計現(xiàn)狀及現(xiàn)有問題

（一）我國醫(yī)療保險審計現(xiàn)狀。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出：“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，進一步健全基金監(jiān)管體制機制?！痹谶@一監(jiān)督體系中，針對醫(yī)療保險的審計需要充分發(fā)揮其作用。2020年6月18日審計署官網公布了《2019年度財政收支審計工作報告》，報告顯示2019年審計了30個省的198個市縣，并延伸調查1，304家醫(yī)療機構和藥店。據此來看，距離貫徹落實醫(yī)療保險審計全覆蓋仍然有距離，而在這一審計過程中，就審計工作本身而言，也存在一些亟待改進的問題。

（二）存在的問題

1、信息流通率低。我國醫(yī)?；鹈鎻V量大、涉及責任主體部門多，這對醫(yī)保數(shù)據的收集提出了更高的要求。目前，我國醫(yī)保審計大多以省為單位，劃區(qū)域審計。未來如果仍沿用此種審計組織模式，“各自作戰(zhàn)”而又缺少信息互通，部分地區(qū)對相關醫(yī)保數(shù)據缺乏共享和動態(tài)分析，這會導致對醫(yī)療保險審計風險的提高，勢必影響審計質量，如何采集數(shù)據對商業(yè)保險公司而言也是不可避免的難題。

2、內部審計機制不完善。國內保險公司自身也存在一定問題，很多保險公司并沒有設立內部審計部門，或內部審計部門的獨立性得不到保障。然而，目前我國保險公司內部審計部門常下設于管理層，從機構設計上看并沒有完全獨立，甚至有些保險公司并沒有獨立的內部審計部門，造成了審計工作難以獨立展開、審計結果可信度受到質疑等情況。我國商業(yè)保險的龍頭企業(yè)——平安保險，暫時還未設立獨立的內部審計部門，而是由審計委員會代行內部審計職能，內部審計工作不能完全獨立，并且審計理念也有待提高。日前國內很多保險公司將內部審計定位為財務審計、查出糾弊的事后審計，審計沒有發(fā)揮預防作用，也不能為管理者提供有價值的戰(zhàn)略建議。

3、傳統(tǒng)審計具有局限性。這些存在的問題與傳統(tǒng)審計方法和組織模式有著不可避免的沖突，隨著大數(shù)據時代的來臨，醫(yī)療業(yè)務中的每一個行為都伴隨著數(shù)據的誕生，錯綜復雜的關聯(lián)關系也造成審計項目的復雜性提高。傳統(tǒng)審計的組織模式和審計方法已不能適應大數(shù)據時代。在傳統(tǒng)醫(yī)療保險審計實踐中，審計人員不僅需要到場審計，在此工作過程中還在運用觀察、詢問、函證等傳統(tǒng)審計方法，這樣的傳統(tǒng)工作模式有著難以克服的局限性。首先，傳統(tǒng)審計模式中，審計對象范圍窄，一般以單個審計對象為主，且一個審計項目組只負責審計一個審計對象。這容易造成審計工作忽視關聯(lián)方的異常關系，造成審計質量難以提高的困境。其次，傳統(tǒng)審計模式缺少專業(yè)的數(shù)據處理中心，審計師常依靠實踐經驗判斷數(shù)據間關系，這容易導致審計工作走進經驗主義。最后，在傳統(tǒng)審計模式中，審計工作的重心大多聚焦在財務報表，而忽略了數(shù)據的采集工作。傳統(tǒng)審計工作方法和審計組織模式在醫(yī)療保險審計領域中難以高效處理龐大的數(shù)據，面對大量數(shù)據與關聯(lián)方，審計師需要挖掘數(shù)據間關系，傳統(tǒng)審計模式消耗了大量的人力物力和時間，造成了審計工作效率的低下。

基于以上三種問題的思考，引入大數(shù)據審計到醫(yī)療保險審計領域中這一工作迫在眉睫。

二、推進大數(shù)據審計的可行性

醫(yī)療保險審計領域亟待改善，大數(shù)據審計的優(yōu)勢恰好可以彌補傳統(tǒng)醫(yī)療審計的一些弊端，而對于大數(shù)據審計嵌入醫(yī)療保險審計的基本條件也已經基本具備。

（一）政策支撐。醫(yī)?；鹗敲裆Ｕ现嘘P乎國民健康與人身安全的關鍵一環(huán)，是最后一道防線，非法騙套取醫(yī)保基金的行為無疑是對國家社會公共利益的嚴重損害，而審計有責任和義務對醫(yī)保基金的管理和使用進行審計監(jiān)督。基于此，審計署在2016年發(fā)布《“十三五”國家審計信息化發(fā)展指導意見》，提出要進一步利用非結構化數(shù)據查詢和數(shù)據挖掘等大數(shù)據分析技術，推進以大數(shù)據為核心的審計信息化建設。2018年明確提出“積極推廣大數(shù)據審計工作模式等先進審計技術方法，促進提高內部審計工作效率和質量”。因此，在我國的醫(yī)療保險審計中推行大數(shù)據審計具有政策支撐。

（二）經驗支撐。在注冊會計師審計中，我國的大數(shù)據審計起步不早，“國際四大”已經早早開始探索大數(shù)據審計的相關實踐于應用。目前，“國際四大”都設計了財務機器人并投入使用，這使審計人員可以專注于高風險項目，而不在拘泥于重復性高但價值低的工作。起步晚意味著我國有后發(fā)優(yōu)勢，可以借鑒國際以往的大數(shù)據審計經驗，但大數(shù)據審計已在國家審計中的各個方面發(fā)揮著重要作用，如財政審計、金融審計、經濟責任審計、資源審計審計、稅收審計等，因此遵循其他領域相似實現(xiàn)路徑，在醫(yī)療保險審計中，大數(shù)據仍然可以發(fā)揮其應有的作用。

（三）技術支撐。在現(xiàn)階段的數(shù)據傳輸技術中，5G以其速度極快、延遲時間極短、成本低、可覆蓋面廣的特點，可充當各個終端設備間數(shù)據傳輸?shù)闹匾巧?，這意味這5G的出現(xiàn)更有利于將審計嵌套進醫(yī)療保險審計全過程，達到審計全覆蓋與實時審計的理想局面。2020年是5G建設的關鍵一年，截至2020年9月，我國建設并開通了69座基站，據中國5G產業(yè)發(fā)展前景預測與產業(yè)鏈投資機會分析報告：在2019年有兩家中國企業(yè)位列全球5G相關專利數(shù)排名前十，分別為華為和中興?？梢?，目前華為與中興作為5G建設中的龍頭企業(yè)，無論在產品研發(fā)還是建設承包方面的實力均較為突出。有5G作為技術支撐，大數(shù)據審計具有可行性。

三、大數(shù)據審計在醫(yī)保審計中的具體應用

中國平安保險（集團）股份有限公司，簡稱“中國平安”，1988年于深圳成立，是一家在香港交易所上市的金融公司。主要業(yè)務是提供多元化金融服務及產品，并以保險業(yè)務為核心。對于大數(shù)據審計在醫(yī)療保險審計中的應用，本文以平安保險公司為例，提出相應建議。

（一）與醫(yī)療機構展開合作，達到合作共贏局面。大多醫(yī)療機構和保險公司都處于被消費者選擇的買方市場，因此出于市場競爭考慮，商業(yè)醫(yī)療保險公司應該與醫(yī)療機構展開合作，達成共贏。首先，可以共享顧客信息，建立更為緊密的客戶關系；其次，保險公司可以在醫(yī)療機構中采集到真實獨立的數(shù)據，這可以在一定程度上減少騙保、套取商業(yè)醫(yī)療保險的風險。比如，平安保險公司旗下有關于醫(yī)療美容、牙齒保健等一系列具有附加價值的商業(yè)醫(yī)療保險產品，此類產品的風險防范與審計皆可在醫(yī)療機構采集到可靠數(shù)據。當然，由于客戶信息包含電話住址以及診斷內容，在進行數(shù)據采集時需要做到完善的加密與防泄露工作。

（二）建立數(shù)據共享平臺，擴展醫(yī)療費用結算方式。在與醫(yī)療機構達成合作后，有望達到展開保險公司與多家醫(yī)療機構跨平臺共享數(shù)據的理想局面。首先，應該建立大數(shù)據信息共享平臺，將審計成果輸送至平臺，達到一果多用的高利用率。其次，可以拓展醫(yī)療費用結算方式，以平安醫(yī)療保險公司為例，可以給客戶統(tǒng)一建檔，通過專用卡與指定醫(yī)療機構消費結算，減少了中間環(huán)節(jié)的干預以確保獨立性，也減少了醫(yī)療保險公司賠付風險與審計風險。這也與平安保險公司的大金融資產、大醫(yī)療健康的集團戰(zhàn)略相吻合。

（三）設立獨立內部審計部門，轉換內部審計理念。對于沒有內部審計部門的保險公司應盡快按照國家保監(jiān)會的要求，建立內部審計部門。已經建立內審部門的企業(yè)，應完善內部審計機制，設立權職分立與激勵相容機制，使內審部門處于獨立運行并發(fā)揮其作用的良性環(huán)境中。與此同時，還應跟上時代要求，2020年IIA將三道防線改名為三線，去掉“防”字意味著內部審計已不再拘泥于事后查錯糾弊。保險業(yè)由于其行業(yè)特殊性，伴隨著不可避免的高風險，因此企業(yè)的內部審計部門應轉換審計理念，將審計貫穿于產品設計、銷售、賠付的全過程。

四、結論

我國社會醫(yī)療保險覆蓋面廣、商業(yè)健康保險布局迅速，在大數(shù)據背景下，醫(yī)療保險的支付已經以數(shù)字化的姿態(tài)走在了前面。面對指數(shù)型增長的海量數(shù)據，傳統(tǒng)審計方式難以在審計質量的提升上有質的飛躍，而大數(shù)據作為強有力的抓手，可以有效地緩解在醫(yī)療保險賠付過程中出現(xiàn)的舞弊問題。因此，在醫(yī)療保險審計領域推行大數(shù)據審計是積極措施，也是必然趨勢。本文以平安保險公司為例，從內外兩個層面提出了三點建議。

綜上所述，我國大數(shù)據審計尚未成熟，醫(yī)療保險審計仍然有較寬廣的上升空間。因此，以期通過各界共同努力，促使依靠大數(shù)據技術改進的新型審計組織模式與審計方法盡快在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險領域發(fā)揮作用，解決現(xiàn)階段的困境與矛盾，以此推進我國民生工程長足發(fā)展。