趙睿，劉洋，呂翱，郭學(xué)強(qiáng)，劉新強(qiáng)

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科，山東 青島 266003；2.青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸學(xué)教研室，山東 青島 266003；3.濱州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓病學(xué)教研室，山東 煙臺(tái) 264003；4.青島市婦女兒童醫(yī)院口腔科，山東 青島 266003）

牙列擁擠是一種常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形。常用的解除間隙擁擠的方法包括唇傾前牙、遠(yuǎn)移磨牙、擴(kuò)弓、減徑及減數(shù)。根據(jù)牙弓發(fā)育規(guī)律，牙弓寬度的發(fā)育基本在13歲以前完成［1］，在替牙期通過(guò)擴(kuò)弓進(jìn)行早期矯治，可利用生長(zhǎng)潛能改善牙弓橫向不調(diào)，減輕擁擠，促進(jìn)口頜系統(tǒng)的正常生長(zhǎng)發(fā)育［2］。隨著現(xiàn)代正畸學(xué)不斷發(fā)展創(chuàng)新，比傳統(tǒng)矯治器更美觀、更舒適的隱形矯治器受到越來(lái)越多醫(yī)生和患者的青睞。已有研究［3-4］證實(shí)不論在替牙期還是恒牙期，隱形矯治器均能通過(guò)有效擴(kuò)大牙弓來(lái)緩解擁擠，從而改善牙弓形態(tài)。HOULE等［3］研究認(rèn)為成人隱形矯治上頜擴(kuò)弓的可實(shí)現(xiàn)度為72.8%，下頜為87.7%。然而，關(guān)于混合牙列期隱形矯治擴(kuò)弓療效的研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)探討混合牙列期無(wú)托槽隱形矯治器的擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓效率，旨在為混合牙列期隱形矯治的應(yīng)用及治療設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年至2021年于青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科就診并使用隱形矯治器進(jìn)行擴(kuò)弓的混合牙列患者32例。其中，男16例，女16 例，年齡6.3～9.1歲，平均年齡（7.6±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合牙列，第一磨牙已萌出，乳尖牙和乳磨牙未替換；（2）使用隱形矯治器（美國(guó)Invisalign公司）進(jìn)行上下頜擴(kuò)弓，未使用其他輔助裝置；（3）患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳尖牙、乳磨牙及恒磨牙因齲壞等原因致牙冠大范圍缺損者；（2）既往有正畸治療史、頜面部手術(shù)史或外傷史，唇腭裂患者、顱面綜合征患者；（3）先天缺牙者。

1.2 測(cè)量方法

1.2.1 模型獲?。撼C治前后三維數(shù)字化模型均使用口內(nèi)掃描儀（iTero，美國(guó)Align Technology公司）采集。每例患者獲取3個(gè)三維數(shù)字化模型文件（.stl 格式），包括矯治前T0，預(yù)置矯治結(jié)果T1（第一階段矯治方案中的最后一步），第一階段矯治后實(shí)際結(jié)果T2。將數(shù)字化模型文件導(dǎo)入3-matic 12.0軟件（比利時(shí)Materialise Dental公司）進(jìn)行模型測(cè)量。

1.2.2 牙弓寬度的測(cè)量：（1）上下頜分別測(cè)量牙尖水平牙弓寬度。包括乳尖牙牙尖之間距離（ⅢC-ⅢC）；第一乳磨牙頰尖間距離（ⅣC-ⅣC）；第二乳磨牙近中頰尖間距離（ⅤC-ⅤC）；第一恒磨牙近中頰尖間距離（6C-6C）。（2）齦緣水平牙弓寬度。包括乳尖牙舌（腭）側(cè)齦緣最凹點(diǎn)間距離（ⅢG-ⅢG）；第一乳磨牙舌（腭）側(cè)齦緣最凹點(diǎn)間距離（ⅣG-ⅣG）；第二乳磨牙舌（腭）側(cè)發(fā)育溝與齦緣交點(diǎn)間距離（ⅤG-ⅤG）；第一恒磨牙舌（腭）側(cè)發(fā)育溝與齦緣交點(diǎn)間距離（6G-6G）。

牙尖有磨耗時(shí)，使用牙尖的估計(jì)點(diǎn)［5］。計(jì)算各牙位的預(yù)置擴(kuò)弓量（ΔT1=T1-T0）、實(shí)際擴(kuò)弓量（ΔT2=T2-T0）和擴(kuò)弓效率（ΔT2/ΔT1×100%）。見(jiàn)圖1。

圖1 牙弓寬度測(cè)量示意圖（以上頜為例）Fig.1 Diagrams of dental arch width measurement（taking the maxillary model as an example）

1.2.3 第二乳磨牙及第一恒磨牙頰舌向傾斜度的測(cè)量：連接磨牙近中頰尖、遠(yuǎn)中頰尖和近中舌（腭）尖構(gòu)成磨牙牙合平面，雙側(cè)牙合平面相交形成的角記為磨牙交角（intermolar angle，IMA）［6］。測(cè)量T0、T1、T2的IMA值，計(jì)算預(yù)置IMA變化值（ΔT1=T1-T0）和實(shí)際IMA變化值（ΔT2=T2-T0）。上頜磨牙發(fā)生頰傾則IMA減小，IMA變化值記為負(fù)值；下頜磨牙若頰傾則IMA增大，IMA變化值記為正值。單側(cè)磨牙傾斜度變化值為IMA變化值的1/2［7］。見(jiàn)圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有模型由同一人測(cè)量2次，間隔至少2周。2次測(cè)量數(shù)據(jù)的可靠性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，使用Dahlberg公式計(jì)算測(cè)量誤差（d為2次測(cè)量差值，n為測(cè)量例數(shù)）。K-S 檢驗(yàn)證實(shí)所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以±s表示。配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較T0、T1、T2牙弓寬度以及第二乳磨牙和第一恒磨牙的傾斜度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示2次測(cè)量數(shù)據(jù)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），故取2次測(cè)量值的均值進(jìn)行研究，測(cè)量誤差為0.13～0.89 mm。

2 結(jié)果

2.1 上下頜各牙位牙弓寬度、擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓效率

與矯治前相比，矯治后各牙位牙弓寬度顯著增加，但實(shí)際擴(kuò)弓量小于預(yù)置擴(kuò)弓量（P＜ 0.05）。各牙位齦緣水平擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓效率均低于牙尖水平（P＜0.05）。見(jiàn)表 1、2。

表1 上下頜各牙位矯治前后牙弓寬度比較（±s，mm）Tab.1 Comparison of the arch widths at pretreatment and posttreatment（±s，mm）

表1 上下頜各牙位矯治前后牙弓寬度比較（±s，mm）Tab.1 Comparison of the arch widths at pretreatment and posttreatment（±s，mm）

2.2 磨牙傾斜度

矯治后上下頜第二乳磨牙及第一恒磨牙均發(fā)生頰向傾斜，實(shí)際頰傾量均較預(yù)置值大（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)置磨牙傾斜度變化值和實(shí)際磨牙傾斜度變化值比較（±s，°）Tab.3 Comparison between the designed and actual molar inclination variation（±s，°）

表3 預(yù)置磨牙傾斜度變化值和實(shí)際磨牙傾斜度變化值比較（±s，°）Tab.3 Comparison between the designed and actual molar inclination variation（±s，°）

表2 上下頜各牙位擴(kuò)弓量與擴(kuò)弓效率分析（±s）Tab.2 Analysis of arch expansion and expansion efficiency（±s）

表2 上下頜各牙位擴(kuò)弓量與擴(kuò)弓效率分析（±s）Tab.2 Analysis of arch expansion and expansion efficiency（±s）

3 討論

兒童錯(cuò)牙合畸形的早期矯治旨在早期去除錯(cuò)牙合畸形的病因，創(chuàng)建良好的口頜系統(tǒng)發(fā)育環(huán)境，引導(dǎo)牙列及頜面部正常生長(zhǎng)［8］。牙弓橫向發(fā)育不足可導(dǎo)致牙列擁擠、后牙反牙合、矢狀向不調(diào)［9］。根據(jù)牙弓發(fā)育規(guī)律，牙弓寬度的發(fā)育基本在13歲以前完成［1］。在混合牙列期糾正橫向發(fā)育不足可以利用生長(zhǎng)發(fā)育潛力達(dá)到事半功倍的效果，是早期阻斷矯治的優(yōu)勢(shì)［2］。

趙祥等［10］探究成人隱形矯治上頜擴(kuò)弓效率，發(fā)現(xiàn)從尖牙到第二磨牙牙尖水平的擴(kuò)弓效率逐漸降低，分別為68%、70%、68%、55%和29%。ZHOU等［11］報(bào)道的成人上頜牙尖水平擴(kuò)弓效率從尖牙到第一磨牙分別為79%、76%、73%、68%，預(yù)置擴(kuò)弓量依次為1.8 mm、2.3 mm、2.1 mm、2.3 mm，實(shí)際擴(kuò)弓量為1.4 mm、1.7 mm、1.6 mm、1.6 mm。與成人隱形矯治相比，本研究預(yù)置擴(kuò)弓量與實(shí)際擴(kuò)弓量均更大，而擴(kuò)弓效率與之基本相當(dāng)。兒童的組織細(xì)胞代謝活躍，牙周組織與頜骨可塑性大，且替牙期兒童正值牙弓橫向生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，故擴(kuò)弓的難度低、潛力高、實(shí)現(xiàn)量大。BUKHARI等［12］對(duì)替牙期兒童進(jìn)行慢速擴(kuò)弓后第一磨牙間寬度增加4.7 mm，大于本研究中磨牙間擴(kuò)弓量。磨牙區(qū)擴(kuò)弓量與擴(kuò)弓效率較低可能與恒磨牙更穩(wěn)固的牙根、更大的牙周膜面積及皮質(zhì)骨厚度、受到更高的咬合負(fù)荷及軟組織阻力有關(guān)，且無(wú)托槽隱形矯治器呈馬蹄形，傳遞頰向移動(dòng)的機(jī)械效率在末端牙位會(huì)有所降低。

本研究測(cè)量磨牙傾斜度的方法與HUYNH等［7］研究慢速擴(kuò)弓器所用的測(cè)量方法相似，慢速擴(kuò)弓器造成的上頜磨牙頰傾度為2.3°。在本研究中，為防止上頜第一磨牙過(guò)度頰傾，在方案設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)上頜第一磨牙預(yù)置了牙冠負(fù)轉(zhuǎn)矩的設(shè)計(jì)，矯治后第一磨牙仍發(fā)生頰向傾斜，但頰傾量較慢速擴(kuò)弓器小。此外，本研究分別測(cè)量了牙尖和舌（腭）側(cè)齦緣水平的牙弓寬度，以評(píng)估各牙位整體頰向移動(dòng)的效果，發(fā)現(xiàn)牙尖水平擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓效率較齦緣水平高。根據(jù)ZHOU等［11］的研究，第一磨牙牙根擴(kuò)弓量與牙冠擴(kuò)弓量之比為2∶5。在使用隱形矯治器進(jìn)行擴(kuò)弓時(shí)并不能達(dá)到牙齒的整體頰向移動(dòng)，第一磨牙實(shí)際較預(yù)置發(fā)生了更多的頰傾，在方案設(shè)計(jì)時(shí)注意對(duì)根頰向轉(zhuǎn)矩的設(shè)計(jì)，避免牙冠過(guò)度頰傾導(dǎo)致的舌尖下垂和骨開(kāi)窗等。

為防止矯治過(guò)程中乳牙脫落致實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺失，本研究?jī)H分析了第一階段矯治療效，而替牙期擴(kuò)弓的長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步隨訪觀察。本研究的測(cè)量分析僅基于數(shù)字化模型，若結(jié)合錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估冠根三維方向的移動(dòng)及基骨的改變，將為隱形矯治的臨床應(yīng)用提供更精確的參考。

綜上所述，無(wú)托槽隱形矯治器能在替牙期實(shí)現(xiàn)有效的上下頜擴(kuò)弓。上下頜乳尖牙及乳磨牙區(qū)擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓效率較高，恒磨牙區(qū)擴(kuò)弓效率較低。齦緣水平擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓效率低于牙尖水平，第一恒磨牙實(shí)際頰傾度大于預(yù)置值，應(yīng)該適當(dāng)增加牙冠負(fù)轉(zhuǎn)矩的設(shè)計(jì)。