姚舞鳳,張鈺灝,張 珍,李 靜,魏子順,李佳瑛,陳 潔

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

當(dāng)前血液透析已成為了對(duì)腎臟疾病治療的主要手段,可提升患者生存率。對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為生命線的首選方案[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于血透通路患者,一般一周需要穿刺4到6針,因?yàn)樾枰玫?6 G的穿刺針,較多的患者在穿刺過(guò)程中會(huì)有明顯的疼痛感。為患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺中會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛感,使患者產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒,從而不利于患者治療依從性,因此應(yīng)該為患者配合有效的藥物幫助患者減輕疼痛感[2]。復(fù)方利多卡因乳膏屬于包含兩種酰胺類局麻藥表面麻醉劑,療效好,起效較快。鑒于此,本次納入84例維持性血液透析患者,分析利多卡因乳膏的應(yīng)用效果,如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2019年6月至2020年7月期間84例維持性血液透析患者為例,采用電腦隨機(jī)數(shù)字表的方式分成對(duì)照組(n=42),研究組(n=42),對(duì)照組:年齡23～45(34.01±3.73)歲,性別:男/女:12/30。研究組:年齡24～46(35.03±3.71)歲,性別:男/女:13/29。兩組一般資料比對(duì),均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)語(yǔ)言描述障礙、合作配合且意識(shí)清楚,通過(guò)相關(guān)宣傳能評(píng)估自身感受到的疼痛;對(duì)此次研究開展均知曉同意;需要維持性血液透析者;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為2個(gè)月及以上;感知覺(jué)正常,意識(shí)清晰,語(yǔ)言可以準(zhǔn)確表達(dá);年齡在18周歲以上;排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本次所用藥劑過(guò)敏;血液系統(tǒng)疾病者;嚴(yán)重惡性腫瘤病癥者;精神功能嚴(yán)重障礙者?；颊甙橛邢忍煨愿哞F血紅蛋白癥;除了穿刺疼痛之外存在其他原因?qū)е碌奶弁凑?借助其他手段緩解疼痛者;對(duì)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不能正確理解的患者;病情危重難以參與調(diào)查的患者。

1.2 方法

對(duì)照組:常規(guī)碘伏消毒后穿刺。

研究組:在穿刺前一小時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心,使用1.5克的利多卡因乳膏(生產(chǎn)企業(yè):同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466)擦穿刺點(diǎn),涂抹范圍5厘米×5厘米,并使用薄膜將其覆蓋固定,穿刺時(shí)將薄膜揭去,對(duì)皮膚常規(guī)消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)患者收縮壓、心率。(2)使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者疼痛情況評(píng)估,10分滿分,分值高則疼痛嚴(yán)重;(3)使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)對(duì)患者的特質(zhì)焦慮和狀態(tài)反映,分值范圍:20分到80分,分值高代表患者有嚴(yán)重焦慮感;(4)知覺(jué)心理壓力量表(CPSS)對(duì)患者心理壓力評(píng)估,若分值≥26分則表示患者有負(fù)面情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、心率比較

穿刺前,兩組患者血壓、心率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);穿刺后,研究組收縮壓、心率均比對(duì)照組低(P<0.05)。詳見(jiàn)表1所示。

表1 兩組血壓、心率比較

2.2 兩組患者疼痛情況、焦慮、心理壓力比較

穿刺前,兩組患者VAS評(píng)分、STAI評(píng)分、CPSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);穿刺后,研究組VAS評(píng)分、STAI評(píng)分、CPSS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),見(jiàn)表2所示。

表2 兩組患者疼痛情況、焦慮、心理壓力比較分)

3 討論

當(dāng)前臨床已經(jīng)廣泛使用血液凈化技術(shù),對(duì)于大部分維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō),內(nèi)瘺屬于血管通路[3]。內(nèi)瘺穿刺所用到的穿刺針較粗大,患者穿刺時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛感,從而使患者遭受極大痛苦。當(dāng)前醫(yī)學(xué)對(duì)患者的疼痛感受比較重視,患者在治療中將舒適度提升,才可提升滿意度,所以在為患者制定治療方案時(shí),應(yīng)以此為基礎(chǔ)[4]。

疼痛反應(yīng)主要包含復(fù)雜心理、生理活動(dòng)原因,涉及到患者認(rèn)知功能,受到以往體驗(yàn)以及文化與各類情緒狀態(tài)的影響,該類因素導(dǎo)致個(gè)體之間反應(yīng)性痛閾差異相差較大。內(nèi)痿穿刺疼痛是對(duì)維持性血透患者的依從性產(chǎn)生影響的主要原因,一些患者因?yàn)橹委熎陂g存在疼痛感而出現(xiàn)延緩或是放棄治療的情況,所以對(duì)患者進(jìn)行血液透析內(nèi)瘺穿刺時(shí),對(duì)患者疼痛開展有關(guān)干預(yù)十分重要[5]。為防止以往穿刺過(guò)程中的疼痛體驗(yàn),本次研究以對(duì)比分析的方式分析不同干預(yù)方案。因?yàn)?穿刺之前患者的情緒緊張可導(dǎo)致皮膚血管明顯收縮,痛閾下降,使得進(jìn)針過(guò)程中疼痛感升高,為了盡可能的防止由于患者情緒緊張而出現(xiàn)誤差,醫(yī)護(hù)人員在為患者開展內(nèi)瘺穿刺的時(shí)候,應(yīng)該確保需要言語(yǔ)親切,且態(tài)度和藹,并且操作操作細(xì)致,并借助語(yǔ)言方式將患者的注意力分散,以使其緊張恐懼情緒對(duì)疼痛反應(yīng)造成的影響減少。利多卡因乳膏屬于復(fù)方制劑,其在針穿刺中常用,例如:置入導(dǎo)管或?qū)ρ獦颖境槿?以及淺層外科手術(shù),一般涂抹到皮膚表面。在患者的皮膚表面涂抹厚厚的一層,并使用密封膜覆蓋上,成人與大于一歲的小兒使用1.5克每10平方厘米左右,對(duì)于小型的手術(shù)需要使用兩克左右[6]。同時(shí),也可用到生殖器黏膜當(dāng)中,涂該膏劑5到10克左右,時(shí)間為5到10分鐘左右,無(wú)需使用密封膜將其覆蓋上,則可開始實(shí)施手術(shù)[7]。對(duì)于酰胺類局麻藥物過(guò)敏或者對(duì)該產(chǎn)品當(dāng)中任一成分過(guò)敏的患者與先天性或者伴有特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥的患者來(lái)說(shuō),避免使用該乳膏。復(fù)方利多卡因乳膏(2.5%利多卡因,2.5%丙胺卡因2.)屬于利多卡因與丙胺卡因重量比是1∶1的油水低熔混合物乳膏,兩者均酰胺類局部麻醉藥物,有著非常強(qiáng)的穿透力,且作用較快,為患者進(jìn)行局部敷用可以起到將穿刺疼痛感減輕的目的。與此同時(shí),利多卡因乳膏屬于外部涂抹的一種局麻藥物,利多卡因?yàn)槠渲饕某煞?屬于常用麻醉藥物,其作用原理是對(duì)神經(jīng)鈉通道開放產(chǎn)生抑制效果,可以避免發(fā)生神經(jīng)電位,進(jìn)而使得神經(jīng)功能失效。臨床一般將利多卡因注射液用到神經(jīng)阻滯麻醉以及浸潤(rùn)麻醉當(dāng)中[8-9]。而對(duì)于利多卡因乳膏,其主要是用到表面的麻醉,如在進(jìn)行淺表手術(shù)涂抹三十分鐘即可起效,對(duì)于一些帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者,其若是出現(xiàn)局部皮膚疼痛,也可以使用該藥物[10-11]。利多卡因?qū)儆陬A(yù)防或者減輕氣管導(dǎo)管留置過(guò)程中出現(xiàn)心血管反應(yīng)的一種藥物,當(dāng)前其被廣泛的用到臨床中。有研究發(fā)現(xiàn),于患者的氣管內(nèi)黏膜當(dāng)中,將2%的利多卡因 1 mg/kg(套囊附近)局部注入用到抑制拔管反應(yīng)中,可以觀察到患者基本不發(fā)生由氣管導(dǎo)管刺激導(dǎo)致的嗆咳反應(yīng),且患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為輕微,在患者蘇醒拔管期間十分的平穩(wěn)可能是因?yàn)槔嗫ㄒ驅(qū)夤莛つけ砻娴呢S富神經(jīng)叢產(chǎn)生了直接作用。當(dāng)此項(xiàng)操作應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束之后,患者蘇醒之前,松開氣管套囊,將2%利多卡因注入,再將套囊附張。其過(guò)程十分的復(fù)雜,所以不宜被推廣[12]。整體來(lái)說(shuō),對(duì)于全麻蘇醒拔管期間的患者因?yàn)槭艿綒夤軐?dǎo)管刺激、麻醉變淺,吸痰以及拔管對(duì)于咽喉部造成直接刺激等等原因的影響,常常導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)增多,且交感神經(jīng)興奮,從而使得患者的血壓上升,心率變快,甚至出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的情況,心肌耗氧增多。血流動(dòng)力學(xué)的快速變化對(duì)于心功能正常者的影響可能不會(huì)太大,但是針對(duì)于以往存在心腦血管疾病者卻是高危的因素,極易使其發(fā)生心力衰竭、心肌缺血以及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[13]。利多卡因是經(jīng)典藥物,其不但可以擴(kuò)張氣道且能夠抑制氣道炎癥,使得氣道高反應(yīng)性下降,并且其具有局麻藥抗痛覺(jué)敏感化以及鎮(zhèn)痛等等功效。此乳膏在應(yīng)用過(guò)程當(dāng)中,其劑型產(chǎn)生變化,從液體轉(zhuǎn)變化成復(fù)合乳膏,從而可以起到液體狀態(tài)難以達(dá)到的功效,不但能夠長(zhǎng)期的附著在物體的表面,使得藥效時(shí)長(zhǎng)增加[14]。同時(shí)利多卡因?qū)夤莛つみM(jìn)行局部給藥,可以在在圍手術(shù)期使氣管導(dǎo)管對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕,另外,將復(fù)方利多卡因乳膏在患者的氣管導(dǎo)管均勻涂抹,屬于首選藥物。把乳膏涂在氣管導(dǎo)管前端與套囊,插管之后藥物變得潤(rùn)滑,又能夠和氣管黏膜進(jìn)行充分的接觸。在乳膏當(dāng)中包含的局麻藥麻醉氣管黏膜之后,使患者的黏膜表面上感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)電位傳導(dǎo)速度與興奮性明顯降低,且也阻斷了神經(jīng)末梢感受器反射,進(jìn)而對(duì)氣管導(dǎo)管機(jī)械刺激所導(dǎo)致交感腎上腺系統(tǒng)興奮性明顯擴(kuò)張血管不明顯、起效快以及彌散廣。有研究均證實(shí)了[15]將復(fù)方利多卡因乳膏涂抹到氣管導(dǎo)管上,能夠使得麻醉蘇醒過(guò)程躁動(dòng)減輕,使咽喉痛減輕,確保心率以及血壓趨于平穩(wěn)。利多卡因乳膏屬于局部麻醉藥物,一般是用到麻醉黏膜、皮膚中,例如:泌尿科檢查、輸液、穿刺等等,將其與認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中可起到較好的鎮(zhèn)痛效果,并能使患者舒適度得到提升、心率與血壓水平得到明顯改善,確?；颊呖梢砸粤己眯膽B(tài)面對(duì)疾病。本次研究結(jié)果顯示:穿刺前,兩組患者VAS評(píng)分、STAI評(píng)分、CPSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);穿刺后,研究組VAS評(píng)分、STAI評(píng)分、CPSS評(píng)分較對(duì)照組低,(P<0.05)。由此能夠說(shuō)明:為患者用藥之后穿刺疼痛降低,患者對(duì)于疼痛應(yīng)激反應(yīng)減弱,使其生理以及心理放松,進(jìn)而可以起到精神以及情緒不存在緊張狀態(tài)的情況,從而幫助患者將焦慮情緒緩解。另外,穿刺疼痛不但會(huì)使得患者感覺(jué)上有不適感出現(xiàn),也會(huì)經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)使得患者的生命體征發(fā)生一定變化。本次研究結(jié)果顯示:穿刺前,兩組患者血壓、心率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);穿刺后,研究組收縮壓、心率均比對(duì)照組低(P<0.05)。由此能夠說(shuō)明研究組患者在用藥之后使其穿刺過(guò)程中引起的疼痛感減輕,使得交感神經(jīng)興奮等應(yīng)激激素分泌明顯減輕,其在心理方面緊張感不僅得到了緩解,同時(shí)從生理方面可在幫助患者對(duì)心率以及外周血管收縮調(diào)整外,使收縮壓降低,對(duì)于血液透析患者,在其應(yīng)激狀態(tài)下調(diào)整其心理生理狀況有著重要意義。

綜上所述,對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者,采用認(rèn)知行為干預(yù)+利多卡因乳膏對(duì)幫助患者緩解不良情緒,緩解統(tǒng)統(tǒng)感,改善心率與血壓水平具有重要意義。