李涓，邢小芳，何飛敏，華蕾

（云南省第三人民醫(yī)院產科，云南 昆明 400054）

預防產后出血是產科管理中的重要部分，超過70%的產后出血是因宮收縮乏力所致，臨床上主要使用宮縮劑來預防產后出血，其中縮宮素為一線藥物[1]?？ㄘ惪s宮素是一種合成的長效催產素類似物，起效快、持續(xù)作用長、安全性高[2]。此外，由于產后出血伴隨著纖溶活性增加或纖溶亢進，預防時也可考慮聯(lián)用氨甲環(huán)酸等高效抗纖溶藥物[3]，但目前尚存在爭議[4]。本研究旨在探討小劑量氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素對預防產后出血有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月—2022 年2 月我院收治的220 例產婦，納入標準：①行剖宮產術；②具有產后出血高危因素，包括有不良產科病史（多次流產及清宮史）、多種妊娠合并癥（肥胖、重度子癇前期、HELLP 綜合征、羊水過多、絨毛膜羊膜炎、前置胎盤、胎盤粘連、植入等）、多胎妊娠、瘢痕子宮、巨大兒、行急診剖宮產等。排除標準：過敏體質患者；伴有心肺、肝腎疾病的產婦；資料不全者。根據隨機數字表法分為研究組和對照組，各110 例，研究組年齡25～41 歲，平均年齡（29.25±5.26）歲；孕周33～40 周，平均孕周（36.52±1.14）周；初產婦52 例，經產婦58例；高危因素：有不良產科病史26 例，有多種妊娠合并癥及并發(fā)癥52 例，多胎妊娠11 例，有瘢痕子宮32 例，巨大兒24 例，行急診剖宮產36 例；伴有1 種高危因素57 例，≥2 種高危因素53 例。對照組年齡22～39 歲，平均年齡（29.74±4.20）歲；孕周35～39 周，平均孕周（37.08±1.86）周；初產婦55 例，經產婦55 例；高危因素：有不良產科病史22 例，有多種妊娠合并癥及并發(fā)癥58 例，多胎妊娠14 例，有瘢痕子宮36 例，巨大兒26 例，行急診剖宮產31 例；伴有1 種高危因素54 例，≥2 種高危因素56 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組胎兒娩出后，緩慢靜脈推注卡貝縮宮素（加拿大輝凌制藥，批準文號：H20140673）100 μg。研究組在對照組基礎上靜脈滴注氨甲環(huán)酸（陜西京西藥業(yè)有限公司，國藥準字：H61020130）1 g。若產婦發(fā)生產后出血，則進入產后出血搶救流程。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦產后2、24 h 的出血量：采用“稱重法”測量出血量，出血量=(使用后棉墊重量-使用前棉墊重量)/1.05。產后出血定義為：胎兒娩出24 h 內，剖宮產產婦出血量≥1000 ml[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后出血量及產后出血發(fā)生率比較

研究組產后2、24 h 出血量少于對照組，產后出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦產后出血量及產后出血發(fā)生率比較[（±s），n（%）]

表1 兩組產婦產后出血量及產后出血發(fā)生率比較[（±s），n（%）]

組別 例數 產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血研究組 110 211.73±33.04 524.89±71.29 12（10.91）對照組 110 297.32±21.52 781.70±93.63 27（24.55）t/χ2 值 22.766 22.887 7.012 P 值 0.000 0.000 0.008

2.2 兩組不同高危因素的產婦產后出血情況比較

研究組有不良產科病史、多種妊娠合并癥、多胎妊娠、有巨大兒的產婦產后2、24 h 的出血量少于對照組（P＜0.05），但兩組以上四種產婦產后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組有瘢痕子宮史的產婦產后2 h 出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），產后24 h出血量少于對照組（P＜0.05），但兩組產后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同高危因素的產婦產后出血情況比較[（±s），n（%）]

表2 兩組不同高危因素的產婦產后出血情況比較[（±s），n（%）]

有不良產科病史 有多種妊娠合并癥產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血 產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血研究組 110 169.24±19.88 349.82±47.62 1（3.85） 248.62±25.04 660.49±59.45 4（7.69）對照組 110 184.03±15.93 388.15±39.50 0（0.00） 331.92±22.81 805.32±73.71 11（18.96）t/χ2 值 2.807 3.000 0.864 18.258 11.259 0.864 P 值 0.007 0.004 0.352 0.000 0.000 0.352組別 例數多胎妊娠 瘢痕子宮產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血 產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血研究組 110 147.62±15.25 588.49±82.27 2（18.18） 249.52±31.14 412.28±65.57 2（6.25）對照組 110 167.93±19.42 715.55±67.30 5（35.71） 260.36±29.08 554.49±86.62 5（13.89）t/χ2 值 2.843 4.251 0.939 1.484 7.557 1.070 P 值 0.009 0.000 0.332 0.142 0.000 0.300組別 例數巨大兒 急診剖宮產產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血 產后2 h（ml） 產后24 h（ml） 產后出血研究組 110 234.49±34.48 539.30±91.52 1（4.17） 259.38±26.51 745.40±67.63 5（13.89）對照組 110 276.57±29.11 661.19±66.59 3（11.54） 329.21±32.74 811.38±93.39 13（41.93）t/χ2 值 4.675 5.415 0.921 9.644 2.840 6.668 P 值 0.000 0.000 0.337 0.000 0.006 0.009組別 例數

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

研究組發(fā)生嘔吐9 例、血壓輕度升高2 例；對照組發(fā)生嘔吐4 例，發(fā)熱1 例，未見其他不良反應。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.119，P＞0.05）。

3 討論

3.1 聯(lián)合治療對產后出血的影響

本研究結果顯示，對照組預防性予以卡貝縮宮素，產后出血發(fā)生率為24.55%，且由于本研究選取的為具有產后出血高危風險的剖宮產產婦，故產后出血發(fā)生率處于較高水平。與對照組比較，研究組產后出血發(fā)生率降低至10.91%。氨甲環(huán)酸屬于抗纖溶藥物，可競爭性抑制纖溶酶原轉化為纖溶酶，阻止纖溶酶對纖維蛋白絲的蛋白水解作用，抑制纖維蛋白溶解并穩(wěn)定現(xiàn)有血凝塊，從而達到止血目的[6]。此外，它還可能通過促進內源性止血機制使出血減少。研究發(fā)現(xiàn)[7]，與不接受氨甲環(huán)酸治療的孕產婦相比，接受氨甲環(huán)酸治療的孕產婦者因產后出血導致的死亡率和子宮切除率均顯著降低。胎盤從子宮壁剝離后，機體會啟動子宮強烈收縮及釋放凝血因子來達到止血的目的，予以卡貝縮宮素可通過增強子宮收縮的機制減少出血，予以氨甲環(huán)酸則可通過拮抗纖維蛋白溶解的機制來止血，二者聯(lián)合使用可通過不同的作用機制協(xié)同預防產后出血，從而使高危產婦的產后出血量明顯減少，達到更好的預防效果。

3.2 聯(lián)合治療對急診剖宮產的應用優(yōu)勢

本研究結果顯示，對于有不良產科病史、多種妊娠合并癥、多胎妊娠、瘢痕子宮、巨大兒的產婦，氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素盡管明顯減少了產后出血量，但產后出血發(fā)生率與單用卡貝縮宮素并未形成明顯差異。分析其中的原因可能為：單用卡貝縮宮素可增強子宮收縮，具有良好的保護作用，使產后出血的風險大大降低，將產后出血率控制在較低水平（0～35.71%）。急診剖宮產屬于產時危險因素，產婦通常病情危急而復雜，伴有多種危險因素；且與擇期剖宮產的產婦相比，其基礎狀況和妊娠合并癥及并發(fā)癥往往未能得到有效的糾正與控制，還可能存在胎膜早破、胎盤早剝等嚴重情況，除了子宮收縮乏力外，往往還存在著明顯的凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂，這就使氨甲環(huán)酸的優(yōu)勢能夠得到充分發(fā)揮。因此，急診剖宮產的產婦，使用卡貝縮宮素的基礎上加用小劑量氨甲環(huán)酸，能起到更好的產后出血預防作用。

3.3 聯(lián)合治療的安全性分析

氨甲環(huán)酸可引起嘔吐、眩暈等輕度不良反應，但對血栓栓塞性疾病及母體安全的影響尚不明確[8]。本研究采取小劑量氨甲環(huán)酸，不良反應較少，未見血栓事件，總體來說小劑量氨甲環(huán)酸的安全性較高。

綜上所述，小劑量氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素可安全有效地預防產后出血，降低產后出血發(fā)生率，尤其對急診剖宮產產婦有顯著優(yōu)勢。