謝 雯，蘇 丹，宋 宏

安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽(yáng) 455000

ICU重癥患者由于創(chuàng)傷、感染、休克等，機(jī)體能量消耗較大，代謝速度較快，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為ICU重癥患者常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但患者常因胃腸道消化、吸收、運(yùn)動(dòng)等功能障礙而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，影響患者的預(yù)后。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠促進(jìn)肌肉蛋白的合成，提高患者的肌力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。但目前ICU中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要為護(hù)士主導(dǎo)，缺乏明確的運(yùn)動(dòng)方案，由于運(yùn)動(dòng)鍛煉方案的簡(jiǎn)化與忽視而無(wú)法達(dá)到預(yù)期的鍛煉效果，進(jìn)而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施［1］。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是由醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)患者的身體情況制定的一種運(yùn)動(dòng)方案，具有運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率等明確目標(biāo)及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，能夠保證患者的運(yùn)動(dòng)量［2］。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方在ICU實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者中或許能夠起到不錯(cuò)的效果，為此，本研究旨在探討個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年2月安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU收治的126例實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各63例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征，入院48 h內(nèi)實(shí)施，且持續(xù)時(shí)間＞14 d。（2）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE II）評(píng)分＞8 分。（3）意識(shí)清楚，能夠配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、凝血功能障礙。（2）入院前合并營(yíng)養(yǎng)不良。（3）既往有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持史。本研究已獲得樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

兩組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施期間進(jìn)行相同的管理方式，根據(jù)患者的嘔吐、腹脹、腹瀉、誤吸、胃潴留等癥狀表現(xiàn)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受情況，并給予對(duì)癥處理，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)行。對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。以肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)包括四肢關(guān)節(jié)的屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈、擠捏腓腸肌、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、床邊坐位、靠床站立等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min左右，每天運(yùn)動(dòng)2次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者感受疲勞為適當(dāng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)心率＞基礎(chǔ)心率70%或下降＞20%，收縮壓＞180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或下降＞20%，血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，注意休息。

觀察組采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)。每日查房時(shí)由主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估患者的身體情況，根據(jù)不同患者的情況探討制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方由主治醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)要求、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率等，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者完成。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要包括肢體鍛煉和呼吸鍛煉，肢體鍛煉包括握拳、曲臂、橋式運(yùn)動(dòng)、屈膝、床上腳踏車、踝泵、坐起、站立等，呼吸鍛煉包括叩背、肺部震動(dòng)、深呼吸等；運(yùn)動(dòng)時(shí)間，第1～3 d：握拳10 個(gè)/次、曲臂15 個(gè)/次、屈膝15 個(gè)/次、床上腳踏車10個(gè)/次、踝泵15個(gè)/次、坐起10 min/次、深呼吸15個(gè)/次。運(yùn)動(dòng)頻率：3 次/d；運(yùn)動(dòng)時(shí)間，第4～7 d：握拳30 個(gè)/次、曲臂30 個(gè)/次、屈膝30 個(gè)/次、床上腳踏車20 個(gè)/次、踝泵30 個(gè)/次、橋式運(yùn)動(dòng)15 個(gè)/次、坐起20 min/次、深呼吸30 個(gè)/次。運(yùn)動(dòng)頻率：3 次/d；運(yùn)動(dòng)時(shí)間，第8 d 后：握拳45 個(gè)/次、曲臂45 個(gè)/次、屈膝45 個(gè)/次、床上腳踏車30 個(gè)/次、踝泵45 個(gè)/次、橋式運(yùn)動(dòng)30 個(gè)/次、坐起30 min/次、深呼吸45 個(gè)/次，床邊站立10 min/次。運(yùn)動(dòng)頻率：3 次/d；床上坐起期間使用震動(dòng)排痰儀排痰，初始頻率15 Hz，逐漸增加至30 Hz。患者每完成一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)后在運(yùn)動(dòng)處方單上打鉤。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況為患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷次數(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受包括嘔吐、腹脹、腹瀉、誤吸、胃潴留。（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別于干預(yù)前后檢測(cè)兩組患者的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況

觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為20.63%，低于對(duì)照組的38.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組喂養(yǎng)中斷發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的15.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況 例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者BMI、TP、Hb 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者TP、Hb 水平較干預(yù)前均升高，且觀察組高于對(duì)照組；觀察組BMI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=63）觀察組（n=63）t值P值BMI（kg/m2）干預(yù)前25.02±4.55 24.93±5.15 0.104＞0.05干預(yù)后23.98±5.10a 22.40±3.30a 2.064＜0.05 TP（g/L）干預(yù)前54.08±8.45 55.28±9.25 0.507＞0.05干預(yù)后55.63±8.40a 57.40±8.28a 3.883＞0.05 Hb（g/L）干預(yù)前98.04±18.60 101.68±17.39 1.135＞0.05干預(yù)后106.03±10.12a 125.42±11.70a 9.949＞0.05

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ICU重癥患者常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠保護(hù)患者的腸黏膜屏障功能，改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)ICU重癥患者的預(yù)后具有重要意義［3］。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施期間易發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉、誤吸、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，ICU中營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)病率約30%～75%，其中有38%的患者表現(xiàn)為持續(xù)不耐受，導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)目標(biāo)無(wú)法達(dá)標(biāo)，增加敗血癥、器官衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［4］。近年來，隨著快速康復(fù)理念的普及推廣，基于快速康復(fù)理念的早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)在ICU重癥患者中得到重視，是ICU 患者預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)的有效措施［5］。相關(guān)研究［6］顯示，按一定標(biāo)準(zhǔn)與流程為ICU患者實(shí)施早期活動(dòng)是安全、可行的，患者基本能耐受，不良事件發(fā)生率低。但在臨床應(yīng)用期間常因缺乏早期活動(dòng)相關(guān)準(zhǔn)則、運(yùn)動(dòng)方案、早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)不一致等而造成患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案簡(jiǎn)化與忽視，進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)效果［7］。

個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是由醫(yī)師和護(hù)士共同根據(jù)患者的身體健康和功能情況開具的一種帶有診斷性的處方，與藥物一樣需每天按時(shí)按量完成，作為一種預(yù)防疾病的醫(yī)療手段，充分發(fā)揮個(gè)體性、有效性、安全性、專業(yè)性、全面性的特點(diǎn)，盡可能提高患者運(yùn)動(dòng)的耐受性、強(qiáng)度、有效性［8-9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的總發(fā)生率低于對(duì)照組，喂養(yǎng)中斷次數(shù)低于對(duì)照組；干預(yù)后，兩組患者BMI、TP、Hb 較干預(yù)前均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，與江方正等［10］的研究結(jié)果基本一致，說明個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方能夠提高ICU重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受，降低喂養(yǎng)中斷次數(shù)，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分析其原因在于，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的項(xiàng)目簡(jiǎn)潔明了、要求詳細(xì)、目標(biāo)明確，根據(jù)不同患者的身體健康和功能情況制定早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，符合患者的運(yùn)動(dòng)需求，達(dá)到適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。相比常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)單純的肢體運(yùn)動(dòng)更具有針對(duì)性，并且在控制運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的前提下確?；颊哌_(dá)到適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，能夠避免運(yùn)動(dòng)過量或不足，促進(jìn)患者腸黏膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，增加腸道蠕動(dòng)，改善腸道血液循環(huán)，防止消化道黏膜萎縮，保護(hù)腸道黏膜，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善［11-12］。

綜上所述，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方能夠提高ICU重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受，降低喂養(yǎng)中斷次數(shù)，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，值得應(yīng)用。但本研究的樣本量較小，缺乏代表性，今后應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來優(yōu)化改進(jìn)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并擴(kuò)大樣本量來證實(shí)。