孫彥成

南陽(yáng)市中醫(yī)院外一科，河南 南陽(yáng) 473000

肺癌發(fā)病率和病死率在我國(guó)所有腫瘤中高居第一，且其發(fā)病率呈逐漸遞增趨勢(shì)，已成為危害人類生命健康的主要疾病之一［1］。由于肺癌患者肺葉被癌腫侵犯面積大，手術(shù)是目前臨床治療肺癌的最有效手段。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前常用術(shù)式，能夠減輕肺功能損傷，但雙腔支氣管插管等操作會(huì)增加患者術(shù)后不適，影響康復(fù)進(jìn)程［2］。系統(tǒng)護(hù)理是一種具有系統(tǒng)性、全面性、層次化的臨床護(hù)理模式，能夠提供全方位護(hù)理服務(wù)，目前已在臨床護(hù)理中取得良好效果［3］。本研究旨在探討系統(tǒng)護(hù)理在胸腔鏡肺葉切除患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年11 月南陽(yáng)市中醫(yī)院收治的84例擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組男30 例，女12 例；年齡41～72 歲，平均年齡（55.39±5.94）歲；臨床分期為Ⅰ期22例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例；組織類型為腺癌34例，鱗癌8例；身體質(zhì)量指數(shù)18.4～29.3 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.76±1.84）kg/m2；文化程度為小學(xué)6例，初中11例，高中（含中專）15例，大專4例，本科及以上6例；其中13例有慢性病史。

觀察組男31 例，女11 例；年齡43～71 歲，平均年齡（54.68±6.24）歲；臨床分期為Ⅰ期24 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期5例；組織類型為腺癌36例，鱗癌6例；身體質(zhì)量指數(shù)18.0～29.9 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（24.15±1.79）kg/m2；文化程度為小學(xué)3 例，初中13 例，高中（含中專）14 例，大專7例，本科及以上5例；其中11例有慢性病史。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究獲樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》［4］中肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查確診。（2）初次行胸腔鏡肺葉切除術(shù)。（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肺功能障礙。（2）其他臟器器質(zhì)性病變。（3）存在其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。（4）中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）保持病房干凈、整潔，禁止病房?jī)?nèi)大聲喧嘩。（2）術(shù)前告知患者戒煙，指導(dǎo)其有效咳嗽的方法。（3）術(shù)后囑患者遵醫(yī)囑服藥，不得漏藥、擅自更改劑量。（4）術(shù)后2～3 d可逐步下床活動(dòng)。（5）出院前囑患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

觀察組實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理。（1）成立系統(tǒng)護(hù)理組。護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，組員包括床位醫(yī)生、?？谱o(hù)士、心理科及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員，小組成員全面評(píng)估患者疾病、營(yíng)養(yǎng)、心理及家庭狀況，制定干預(yù)方案。（2）健康教育。根據(jù)患者健康意識(shí)、文化程度等，進(jìn)行個(gè)性化健康宣教。術(shù)前宣教包括疾病及手術(shù)知識(shí)、戒煙戒酒的必要性、呼吸功能鍛煉方法等；術(shù)后宣教包括飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、功能鍛煉等，宣教方式包括口頭講解、微信群、健康手冊(cè)等。（3）心理護(hù)理。根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果，?？谱o(hù)士與患者面對(duì)面交流，心理醫(yī)生在旁觀察，針對(duì)關(guān)鍵問題給予深入指導(dǎo)；耐心傾聽患者疑慮并予以解答，指導(dǎo)患者看書、看報(bào)、聽音樂、和親友交流等，營(yíng)造舒適、輕松的氛圍。（4）疼痛護(hù)理。術(shù)中，麻醉醫(yī)生在Trock 孔上下緣肋間隙組織給予羅哌卡因進(jìn)行局麻藥阻滯，術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后，?？谱o(hù)士每2 h評(píng)估1次患者疼痛情況，了解其疼痛認(rèn)知、鎮(zhèn)痛需求，調(diào)整靜脈泵用量；此外，給予患者疼痛教育，采用心理暗示、精神安慰等非藥物鎮(zhèn)痛方法。（5）肺功能鍛煉。①術(shù)前。進(jìn)行有效咳嗽、腹式呼吸、吹氣球等訓(xùn)練及上肢負(fù)重訓(xùn)練、下肢耐力訓(xùn)練等有氧運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后階段性訓(xùn)練。術(shù)后第1 d，主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練，握拳、屈腕、踝泵、膝關(guān)節(jié)伸屈、坐起訓(xùn)練；術(shù)后2～4 d，漸進(jìn)式主動(dòng)呼吸循環(huán)、有效咳嗽、排痰訓(xùn)練，健側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練、下肢耐力訓(xùn)練（病房助扶行）；術(shù)后5 d～出院前，主動(dòng)呼吸循環(huán)、有效咳嗽、排痰、呼吸操等訓(xùn)練，雙上肢負(fù)重訓(xùn)練、下肢耐力訓(xùn)練（獨(dú)立步行）；出院日家庭康復(fù)訓(xùn)練方案，呼吸操，上肢抗阻訓(xùn)練、下肢耐力訓(xùn)練（步行/爬樓）。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者肺功能、舒適度、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力、并發(fā)癥情況及生命質(zhì)量評(píng)分。（1）肺功能。于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月，評(píng)估兩組患者第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred） 和最大通氣量（MVV）。（2）舒適度。出院前，應(yīng)用簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ）評(píng)估兩組患者住院期間舒適度，共30項(xiàng)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分30～120分，評(píng)分≥90分為舒適度高，61～89分為舒適度中等，≤60 分為舒適度低。（3）呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力。于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月，采用Borg量表評(píng)價(jià)兩組患者呼吸困難程度，總分0～10 分，評(píng)分越高，提示呼吸困難程度越嚴(yán)重；采用6 min 步行試驗(yàn)（6 MWT）評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力，選擇一段已知距離的平直路面，要求患者以自身可耐受的最快步行速度進(jìn)行試驗(yàn)，計(jì)時(shí)6 min結(jié)束時(shí)囑患者停留在原地，測(cè)量患者總的步行距離，距離越長(zhǎng)提示運(yùn)動(dòng)耐力越好。（4）并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、肺不張等。（5）生命質(zhì)量。于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月，采用歐洲癌癥研究與治療組織研發(fā)的生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，包含癥狀領(lǐng)域、功能領(lǐng)域、單項(xiàng)領(lǐng)域和總體健康狀況，共30個(gè)條目，癥狀、單項(xiàng)領(lǐng)域得分越低，功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高，提示生命質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者FEV1%pred、MVV 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FEV1%pred、MVV 指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值FEV1%pred（%）干預(yù)前53.96±6.53 54.03±6.67 0.049 0.961 MVV（L）干預(yù)前72.37±6.18 72.06±5.73 0.238 0.812干預(yù)后58.45±4.72 63.41±4.23 5.072 0干預(yù)后77.95±7.21 84.43±6.09 4.450 0

2.2 兩組患者舒適度情況

觀察組住院期間舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者舒適度情況 例(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力情況

干預(yù)前，兩組患者Borg量表評(píng)分、6 MWT距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Borg量表評(píng)分低于對(duì)照組，6 MWT距離大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力情況（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力情況（±s）

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值Borg量表評(píng)分（分）干預(yù)前1.42±0.52干預(yù)后2.45±0.39 6MWT距離（m）干預(yù)前313.75±29.30干預(yù)后349.63±25.08 1.31±0.48 1.007 0.317 2.16±0.43 3.238 0.002 310.96±24.85 0.471 0.639 382.54±21.31 6.481 0

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.5 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者QLQ-C30 量表中各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組QLQ-C30量表中癥狀領(lǐng)域、單項(xiàng)領(lǐng)域評(píng)分低于對(duì)照組，功能領(lǐng)域、總體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表5 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值癥狀領(lǐng)域干預(yù)前35.47±3.60 36.16±3.22 0.926 0.357干預(yù)后28.33±5.48 23.79±4.43 4.175 0.000功能領(lǐng)域干預(yù)前59.37±5.44 60.31±6.02 0.751 0.455干預(yù)后67.64±5.87 72.15±6.40 3.453 0.001單項(xiàng)領(lǐng)域干預(yù)前32.67±3.86 31.49±4.28 1.327 0.188干預(yù)后27.23±4.17 22.56±3.95 5.269 0.000總體健康狀況干預(yù)前59.63±5.45 57.88±5.92 1.409 0.163干預(yù)后67.23±8.12 74.35±7.28 4.231 0.000

3 討論

肺癌患者體質(zhì)較弱，存在不同程度的肺功能損傷，需盡早接受手術(shù)治療。胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠有效控制肺癌患者病情進(jìn)展，術(shù)中切除肺組織會(huì)導(dǎo)致呼吸障礙加重，術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于肺功能改善，增加患者痛苦［5］。既往研究中，患者肺康復(fù)訓(xùn)練多集中在術(shù)后，且主要為總體性建議形式，患者缺乏可操作性流程，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳［6］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FEV1%pred、MVV指標(biāo)高于對(duì)照組，住院期間舒適度高于對(duì)照組，Borg量表評(píng)分低于對(duì)照組，6 MWT距離大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，QLQ-C30量表中癥狀領(lǐng)域、單項(xiàng)領(lǐng)域評(píng)分低于對(duì)照組，功能領(lǐng)域、總體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，提示系統(tǒng)護(hù)理對(duì)改善胸腔肺葉切除術(shù)患者肺功能、舒適度、減少并發(fā)癥及提升生命質(zhì)量等方面效果顯著。本研究通過成立系統(tǒng)護(hù)理小組，利用集體優(yōu)勢(shì)，以患者為中心，進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。系統(tǒng)護(hù)理合理利用術(shù)前時(shí)間，通過健康教育提高患者疾病認(rèn)知水平，培養(yǎng)健康行為，可提高肺康復(fù)訓(xùn)練的有效性。護(hù)理人員不間斷地指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，采取多種教育形式提高患者依從性，幫助其建立有效呼吸方式，從而增強(qiáng)呼吸肌力量，使肺泡充分?jǐn)U張，可避免肺不張等并發(fā)癥發(fā)生［7］。系統(tǒng)護(hù)理通過術(shù)前、術(shù)后針對(duì)性的肺功能訓(xùn)練，提高患者肺功能，術(shù)前有效咳嗽、腹式呼吸可清除呼吸道分泌物，增大肺容量，從而改善肺通換氣功能；術(shù)后階段性訓(xùn)練幫助患者循序漸進(jìn)地改善呼吸功能，提高鍛煉效果，促進(jìn)軀體功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力。舒適度是舒適醫(yī)療的重要要素，是患者在醫(yī)療過程中感受到的身心輕松、無(wú)痛苦狀態(tài)［8］。系統(tǒng)護(hù)理不僅加強(qiáng)對(duì)疾病本身的護(hù)理，同時(shí)注重對(duì)患者心理干預(yù)，充分發(fā)揮各學(xué)科醫(yī)生、護(hù)理人員的專長(zhǎng)，為患者提供全方位、整體、安全的護(hù)理。心理科醫(yī)生協(xié)助?？谱o(hù)士給予患者心理護(hù)理，?？谱o(hù)士在小組評(píng)估的基礎(chǔ)上幫助患者解決心理問題，提高心理護(hù)理質(zhì)量，滿足患者心理精神需求，可緩解患者負(fù)性情緒，有效改善其心理狀態(tài)［9］。此外，系統(tǒng)護(hù)理中的疼痛護(hù)理能夠提高患者生理上的舒適感，使患者身心愉悅，從而提高舒適度［10］。系統(tǒng)護(hù)理涵蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面護(hù)理內(nèi)容，術(shù)前通過健康教育提高患者健康意識(shí)與能力，為術(shù)后早期康復(fù)奠定基礎(chǔ)，而肺功能鍛煉和疼痛護(hù)理則提高患者生理功能，加快病情康復(fù)，護(hù)理過程有多學(xué)科參與，對(duì)提高患者康復(fù)質(zhì)量及生命質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，系統(tǒng)護(hù)理有助于改善胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者肺功能，提高舒適度，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提升生命質(zhì)量，利于術(shù)后康復(fù)。