潘 欣，許家蘭

1.無(wú)錫市人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 無(wú)錫 214023；2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院血透室，江蘇 無(wú)錫 214002

慢性腎功能衰竭患者由于長(zhǎng)期透析，不僅體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺失，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而且會(huì)發(fā)生內(nèi)分泌失調(diào)，對(duì)患者甲狀旁腺造成過(guò)度刺激，從而使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，合并骨痛，四肢乏力，骨質(zhì)疏松等情況，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［1-3］。甲狀旁腺自體移植術(shù)是治療腎功能衰竭透析引起甲狀腺功能亢進(jìn)的主要方法，該方法是將患者甲狀旁腺全部切除，然后選擇50～100 mg切成30個(gè)薄片種植于患者前臂肌肉內(nèi)（非近瘺管側(cè)）［4-5］。但是該類患者術(shù)后由于體內(nèi)激素的變化，容易誘發(fā)并發(fā)癥，患者營(yíng)養(yǎng)的缺乏對(duì)術(shù)后恢復(fù)也具有重要影響［6-7］。為了促進(jìn)慢性腎衰竭患者甲狀旁腺全切除術(shù)后康復(fù)，臨床一直在探索各種措施。醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)是指醫(yī)生、護(hù)士共同商議決定患者的護(hù)理對(duì)策，從整體上對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，已在臨床多個(gè)科室患者中取得較好的效果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是指根據(jù)患者身體狀況，對(duì)患者飲食中的蛋白、碳水化合物、微量元素等進(jìn)行量化，以保證患者營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)患者疾病恢復(fù)［2，4］。因此，本研究對(duì)無(wú)錫市人民醫(yī)院甲狀旁腺自體移植患者進(jìn)行了醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，旨在發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)甲狀旁腺自體移植患者康復(fù)并減少其并發(fā)癥的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年5月無(wú)錫市人民醫(yī)院收治的97例甲狀旁腺自身移植患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組48例和觀察組49例。對(duì)照組中男29例，女19 例；年齡26～46 歲，平均年齡（46.3±5.2）歲；透析時(shí)間2～5年，平均透析時(shí)間（4.1±1.5）年。觀察組中男31例，女18 例；年齡27～46 歲，平均年齡（46.8±5.6）歲；透析時(shí)間2～6 年，平均透析時(shí)間（4.4±1.6）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足甲狀旁腺自身移植標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為腎衰竭晚期引起的繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。（3）每周均經(jīng)動(dòng)靜脈瘺透析3 次。（4）手術(shù)方式均采用甲狀旁腺切除術(shù)，然后移植于瘺管近側(cè)前臂。（5）患者神志清醒，具有較好溝通能力。（6）愿意配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤患者。（2）精神障礙患者。（3）合并其他嚴(yán)重臟器疾病患者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。包括入院宣教、治療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)前注意事項(xiàng)交代、術(shù)后病情觀察。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（1）醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)。建立醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)小組，在相互尊重和信任的前提下，通過(guò)溝通和協(xié)調(diào)，共同制定患者需要護(hù)理的內(nèi)容，包括患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥的預(yù)防等。①術(shù)前。對(duì)患者及其家屬講解注意事項(xiàng)、手術(shù)過(guò)程，減輕患者和家屬對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂。②術(shù)中。做好患者護(hù)理，保護(hù)患者隱私，注意為患者保暖。③術(shù)后。密切觀察患者病情，給予患者和家屬支持，發(fā)現(xiàn)患者不適隨時(shí)通知醫(yī)生，保證患者安全；從患者生理、心理角度進(jìn)行全面護(hù)理，與患者建立良好關(guān)系，提高治療依從性；為患者提供良好的住院環(huán)境，干凈衛(wèi)生，空氣濕度、溫度適宜，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，保證患者住院的舒適性。④加強(qiáng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。在治療期間，堅(jiān)持無(wú)菌原則，做好消毒處理，防止發(fā)生感染，降低抽搐、高鉀、出血、感染、引流管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。（2）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。①根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及合并基礎(chǔ)疾病制定適合患者的飲食，保證患者在營(yíng)養(yǎng)充足的同時(shí)，飲食對(duì)疾病起到輔助治療的作用，給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，高維生素、高纖維飲食，保證患者營(yíng)養(yǎng)及微量元素?cái)z入，同時(shí)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免便秘發(fā)生。②術(shù)前禁止患者攝入高鉀、高鈣、高磷食物，限制患者水、鈉攝入；術(shù)后給予患者高鈣飲食，高磷飲食，減少低鈣、低磷血癥等的發(fā)生。③要考慮到患者的飲食喜好，為患者制定色、香味俱全的飲食，增加患者食欲。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率。（1）臨床指標(biāo)。包括患者血鈣、血磷、重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）用量。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)。使用營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括10 項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～3 分，總分為30 分，分值越高，表示患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差；測(cè)量患者肱三頭肌皮褶厚度（TSF）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。包括抽搐、高鉀、出血、感染、引流管堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊哐}、血磷、EPO用量、TSF、MIS評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。患者并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者血鈣、血磷、EPO用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組血鈣、血磷、EPO 用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=48）t值P值血鈣（mmol/L）干預(yù)前2.54±0.13 2.55±0.14 0.347 0.418干預(yù)6個(gè)月后1.92±0.27 2.13±0.22 2.172 0.043血磷（mmol/L）干預(yù)前2.13±0.52 2.12±0.48 0.639 0.517干預(yù)6個(gè)月后1.21±0.43 1.68±0.36 2.864 0.027 EPO用量（U/kg.W）干預(yù)前162.15±35.21 162.93±35.46 0.724 0.526干預(yù)6個(gè)月后124.36±23.51 135.48±25.64 5.413 0.015

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者TSF、MIS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組TSF 高于對(duì)照組，MIS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=48）t值P值TSF（mm）MIS（分）干預(yù)前10.42±1.58 10.45±1.46 0.756 0.431干預(yù)6個(gè)月后11.95±1.46 10.86±1.35 2.236 0.042干預(yù)前11.42±3.42 11.39±3.36 0.826 0.473干預(yù)6個(gè)月后9.44±3.85 10.28±3.24 2.758 0.034

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可引起患者血鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致患者反復(fù)骨痛、骨質(zhì)疏松等，內(nèi)科治療不佳，只能采用甲狀旁腺切除術(shù)治療［7-8］。慢性腎功能衰竭患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療，多數(shù)患者容易發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)，另外，患者在透析時(shí)，血液中的營(yíng)養(yǎng)容易流失，患者常伴隨營(yíng)養(yǎng)不良［9-10］。甲狀旁腺切除后，患者病情變化較快，需要醫(yī)護(hù)聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)理，減少患者并發(fā)癥，并保證患者營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù)［11-12］。本研究對(duì)97例甲狀旁腺自體移植患者分別進(jìn)行了傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)、醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并從患者臨床指標(biāo)變化、營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥方面對(duì)該護(hù)理方案的效果進(jìn)行了評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血鈣、血磷及EPO用量低于對(duì)照組，提示醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于患者血鈣、血磷更快的恢復(fù)，減少患者EPO用量，提高了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，分析其原因可能與醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)對(duì)患者護(hù)理更加精細(xì)及患者營(yíng)養(yǎng)供給充足等有關(guān)，促進(jìn)了患者疾病的恢復(fù)，并提高了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，良好的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與患者疾病的康復(fù)關(guān)系密切［4，13-14］。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)在醫(yī)護(hù)相互溝通合作的基礎(chǔ)上，避免了患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)患者與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系等也對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生具有一定影響。其他研究均顯示護(hù)理在不同疾病中具有重要作用，可從不同方面促進(jìn)患者康復(fù)，如醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可促進(jìn)肝移植術(shù)和肝癌切除術(shù)患者康復(fù)［5，12］，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可促進(jìn)甲狀腺移植患者、肺移植患者康復(fù)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠明顯改善患者血鈣、血磷水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低EPO用量及并發(fā)癥發(fā)生率。