熱娜古力·艾克熱木 古麗娜·阿扎提 邢艷

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是解剖學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)課程與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床課程間的橋梁學(xué)科。隨著影像技術(shù)的發(fā)展、更新，CT、核磁共振等大型設(shè)備在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，對影像醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量要求亦隨之提高，影像醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨著重大挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)從單一的X線診斷教學(xué)發(fā)展到今天的綜合影像診斷教學(xué)，更加注重對影像診斷思維及臨床綜合能力的培養(yǎng)[1]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)實習(xí)帶教中，帶教老師為了完成繁重的臨床工作，而忙于對實習(xí)生進(jìn)行知識的灌輸。學(xué)生也常常只是機械式地記憶孤立的知識點，很少能夠獨立思考、主動提問，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，更不利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。因此，如何使醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)和實踐中，對臨床實踐有一個全面地認(rèn)識，提高他們的臨床問題處理能力，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的一個難題[2]。所謂“授之以魚”，不如“授之以漁”，我們嘗試將思維導(dǎo)圖引入醫(yī)學(xué)影像學(xué)的實習(xí)帶教中；思維導(dǎo)圖是科學(xué)有效地表達(dá)思維軌跡和知識支架的學(xué)習(xí)工具，它能綜合利用圖文、線條的表現(xiàn)形式，使人類左右腦的機能得到有效利用，可以整合現(xiàn)有臨床理論知識、組織和記錄臨床信息、處理臨床問題、高效地梳理臨床思維、輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策[3]。本研究選擇32 名在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心實習(xí)2015 級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科生，運用思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，探討該教學(xué)方法在解決影像診斷問題、培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力方面的應(yīng)用價值，從而提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)的實習(xí)教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年9 月—2020 年5 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心實習(xí)的32 名2015 級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科生為研究對象，男13 名，女19 名，平均年齡（23.44±0.72）歲。上述研究對象隨機分為兩個組：試驗組及對照組，每組16 名學(xué)生，試驗組年齡22～24 歲，平均（23.54±0.68）歲，男生7 名，女生9 名，對照組年齡21～24 歲，平均（22.88±1.23）歲，男生6 名，女生10 名，經(jīng)過對比，兩組在性別、年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)一步對比研究。

1.2 研究方法

1.2.1 思維導(dǎo)圖的繪制與要點

思維導(dǎo)圖因為其表現(xiàn)形式不同分為多種，包括流程圖、氣泡圖、樹狀圖等。運用簡單明了的文字、線條、圖片來繪制符合邏輯、直觀形象的思維導(dǎo)圖[4]。思維導(dǎo)圖既可以利用手工繪制，又可以利用繪圖軟件繪制，根據(jù)需求可選用非專業(yè)繪圖軟件如PPT、Word、Photoshop 等來繪制，也可選用專業(yè)繪圖軟件如Mindmaps、XMind、Mindmaster 繪制，操作簡單易行，方便修改與存儲[5]。

本研究中根據(jù)授課內(nèi)容利用Mindmaster 軟件繪制思維導(dǎo)圖，舉例說明：支氣管擴張的CT 診斷為中心主題，分別延伸出概述、病理、病因、病理分類、CT 表現(xiàn)及鑒別診斷，將上述串聯(lián)起來，然后再逐級延伸各子主題的內(nèi)容，所得到的圖表中每個知識要點層次清晰、簡單明了，使授課內(nèi)容更加生動、形象，有助于實習(xí)生梳理、聯(lián)系及記憶相應(yīng)知識。（見圖1）

圖1 支氣管擴張的CT 診斷

1.2.2 實習(xí)教學(xué)方式方法

試驗組采用思維導(dǎo)圖的時間教學(xué)方法：（1）入科教育后，進(jìn)行有關(guān)思維導(dǎo)圖的相關(guān)培訓(xùn)，從理論層面上了解思維導(dǎo)圖的意義，并培訓(xùn)如何利用Mindmaster 軟件繪制思維導(dǎo)圖；（2）由帶教老師每周四下午進(jìn)行以典型案例、常見病種或者影像征象為主題的小講課，帶教老師提前將教學(xué)的主要內(nèi)容、學(xué)習(xí)目標(biāo)和知識要點發(fā)送給學(xué)生，以便學(xué)生提前預(yù)習(xí)；（3）教學(xué)前帶教老師收集影像中心典型的臨床病例，總結(jié)醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)內(nèi)容，梳理相關(guān)知識結(jié)構(gòu)，繪制思維導(dǎo)圖，使學(xué)生全面了解相關(guān)該病種或者影像征象的診斷及鑒別診斷，并指導(dǎo)如何進(jìn)行閱片；（4）課后讓實習(xí)生根據(jù)自己所學(xué)內(nèi)容繪制思維導(dǎo)圖，最后由帶教老師點評其優(yōu)點和不足，評出最佳思維導(dǎo)圖并進(jìn)行展示，逐漸培養(yǎng)學(xué)生以系統(tǒng)及常見疾病為單元影像診斷臨床思維模式。

對照組采用傳統(tǒng)授課方法：定期以小講課的形式進(jìn)行，由帶教老師利用PPT 進(jìn)行授課和講解，講授影像學(xué)的理論、實踐知識，并對典型病例的進(jìn)行講解，讓學(xué)生全面了解、掌握常見病的診斷，并指導(dǎo)閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

為期6 個月的實習(xí)結(jié)束后對所有學(xué)生的實習(xí)期間教學(xué)效果進(jìn)行評價，包括采用實習(xí)結(jié)束后的出科考核及教學(xué)效果調(diào)查問卷的方式。

1.3.1 實習(xí)結(jié)束后的出科考核

實習(xí)結(jié)束后的考試包括理論考試和臨床技能操作，總分100 分。試驗組與對照組所用的試題相同。理論知識測驗滿分40 分，考試時間30 分鐘，考試題型包含選擇題和簡答題；臨床技能考試滿分為60 分，考試時間為40 分鐘，考試內(nèi)容為影像閱片，選擇10 例臨床病例，提供主要病史、實驗室檢查結(jié)果及完整的影像資料，需考生分析描述影像初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診斷要點。

1.3.2 教學(xué)效果調(diào)查問卷

實習(xí)結(jié)束出科時進(jìn)行教學(xué)效果問卷調(diào)查，由所有實習(xí)生匿名填寫。問卷內(nèi)容包括學(xué)生對教學(xué)方法是否滿意、是否有利于掌握教學(xué)內(nèi)容能力的提高、是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否有利于提高學(xué)習(xí)的效率、是否有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高、是否有利于臨床思維能力的提高和是否有利于閱片能力的提高等。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以（）表示，試驗組與對照組實習(xí)后出科考核成績的比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，試驗組與對照組教學(xué)效果問卷結(jié)果的數(shù)據(jù)之間的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率結(jié)果，P＜0.05 表明所比較的內(nèi)容之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)生考試成績比較結(jié)果

試驗組及對照組理論考核和臨床技能操作考核的成績見表1。結(jié)果提示試驗組實習(xí)生的理論考核成績及臨床技能操作成績均較對照組高，組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 試驗組與對照組理論考核及臨床技能操作考核成績對比（分，）

表1 試驗組與對照組理論考核及臨床技能操作考核成績對比（分，）

2.2 實習(xí)生教學(xué)效果的問卷調(diào)查結(jié)果

試驗組和對照組教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果見表2，結(jié)果提示：試驗組實習(xí)生對教學(xué)模式滿意度優(yōu)于對照組，試驗組實習(xí)生認(rèn)為基于思維導(dǎo)圖教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，與此同時可以提高自己對專業(yè)知識的掌握能力、學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維及閱片分析能力，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 試驗組與對照組問卷調(diào)查結(jié)果比較

3 討論

臨床實習(xí)為醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的重要階段，是建立、加強影像學(xué)理論內(nèi)容、拓展臨床思維和規(guī)范臨床操作技能的重要時期，它對在日后臨床工作中如何全面分析臨床問題具有重要影響[6]。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生雖然已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)知識，但由于缺乏臨床實踐經(jīng)驗，且畢業(yè)后直接進(jìn)入科室參加工作，在短時間內(nèi)無法完成醫(yī)學(xué)影像診斷的工作。因此，怎樣使學(xué)生在實習(xí)過程中牢牢掌握基礎(chǔ)理論知識，培養(yǎng)影像診斷的臨床思維能力，努力提高閱片能力，從而實現(xiàn)畢業(yè)生與未來工作崗位間的銜接，提高工作能力以便盡快勝任崗位，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)面臨的重要問題[7]。

影像診斷強調(diào)從疾病的影像表現(xiàn)入手，從而了解各種疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，以便推測疾病的性質(zhì)；它的特點是通過大量的閱片，不斷比較、分析、總結(jié)出疾病各種影像表現(xiàn)。因此，學(xué)生需要閱讀大量的正常、含有各種基本病變的圖像資料，才能完成對疾病的感性認(rèn)識到理性認(rèn)識的升華，培養(yǎng)影像診斷思維能力[8-9]。因為受傳統(tǒng)以膠片閱讀為主教學(xué)方式的束縛，當(dāng)學(xué)生遇到具體的臨床問題時，多數(shù)是以影論影、死記硬背影像表現(xiàn)，不能真正理解影像表現(xiàn)背后所反映的病理改變的實質(zhì)，從而容易造成基礎(chǔ)理論知識與臨床應(yīng)用之間產(chǎn)生脫節(jié)[10-12]。

影像診斷的思維過程是一個典型的發(fā)散思維過程?！爱惒⊥?，同病異影”是影像診斷過程中必須面對的難題[9]；影像診斷與鑒別診斷的思維已逐漸從先前側(cè)重閱讀圖像，逐漸發(fā)展為與病理相對比，并注重與臨床相結(jié)合。影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)反映了疾病的不同方面，對兩者進(jìn)行全面的綜合分析，才能做出全面的判斷。如果僅注重影像學(xué)表現(xiàn)，從而忽略臨床表現(xiàn)及一些重要的臨床病史，往往會導(dǎo)致影像診斷的錯誤和偏差。醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及較多的影像圖片及文字內(nèi)容，因此有必要建立邏輯與形象思維，以便處理圖片信息[13]。影像診斷思維以影像為思維起點，依托影像的特征表現(xiàn)，并結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)、臨床病史等做綜合分析、思考及判斷，從而得出結(jié)論，認(rèn)識了解疾病的思維過程[14]。思維導(dǎo)圖可以直觀呈現(xiàn)知識網(wǎng)絡(luò)及思維過程，并使用多種圖形和色彩形式成功地吸引實習(xí)生的注意力，使實習(xí)醫(yī)生在臨床實踐教學(xué)過程中能夠積極關(guān)注；教學(xué)結(jié)束后，可以將此思維導(dǎo)圖交給學(xué)生進(jìn)行保存并進(jìn)一步梳理及理解記憶相關(guān)知識。因此在影像學(xué)診斷過程中利用思維導(dǎo)圖，有利于實習(xí)生對同影異病或同病異影進(jìn)行鑒別時保持思維嚴(yán)謹(jǐn)且邏輯清晰。因此，影像醫(yī)生必須理清診斷思路，從復(fù)雜的影像圖像資料中做出正確的影像診斷和鑒別診斷，而這就要求影像醫(yī)生除了系統(tǒng)地掌握基本理論、相關(guān)基礎(chǔ)知識和基本臨床技能，全面掌握影像解剖學(xué)及常見疾病的基礎(chǔ)及臨床相關(guān)知識外，還要求具備科學(xué)細(xì)致的臨床思維，從而確保影像診斷的準(zhǔn)確性。

本組研究顯示：基于思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式的試驗組理論知識考核成績（35.90±1.35）分和臨床實踐考核成績（54.88±1.67）分均高于傳統(tǒng)教學(xué)的對照組，以臨床實踐考核成績更加明顯。試驗組實習(xí)生對此組教學(xué)模式的滿意度高于對照組，說明醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實習(xí)生更為喜歡基于思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式；大部分實習(xí)生認(rèn)為在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面，思維導(dǎo)圖的作用很大，與此同時思維導(dǎo)圖有利于提高學(xué)生對專業(yè)知識的掌握能力、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、臨床思維及閱片分析能力，組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明通過思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，實習(xí)生可將典型病例及典型征象所涉及的基礎(chǔ)理論知識及臨床知識進(jìn)行縱橫整合，使所學(xué)知識要點變得有規(guī)律可循，從而提高了學(xué)生的臨床診斷思維能力，亦有助于提高實習(xí)的教學(xué)效果，在對實習(xí)生醫(yī)學(xué)影像臨床教育上具備事半功倍的作用，這也與陳彪、袁小平等人[15-16]的觀點一致。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實習(xí)教育過程中，思維導(dǎo)圖教學(xué)方法使實習(xí)生對醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識、臨床知識及診斷有了更加系統(tǒng)、全面的了解及認(rèn)識，對實習(xí)生影像診斷思維能力的培養(yǎng)具有重要意義，適應(yīng)影像學(xué)科的發(fā)展，值得推廣應(yīng)用。