周海燕，殷青，周銘洲

1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院（上海，200030）

2.上海契斯特醫(yī)療科技公司（上海，201400）

0 引言

三叉神經(jīng)痛是一種嚴(yán)重的慢性疾病，表現(xiàn)為面部疼痛的發(fā)作受三叉神經(jīng)的影響［1-3］。作為最常見的面部疼痛類型，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率估計為12.6/100 000 人每年［4］。三叉神經(jīng)痛也被稱為“自殺性疾病”，該病發(fā)作的突然性、爆發(fā)性和刺痛性嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量。

神經(jīng)血管沖突或血管壓迫被認(rèn)為是典型三叉神經(jīng)痛的主要原因［4］。盡管治療三叉神經(jīng)痛的方法廣泛，包括藥物干預(yù)、三叉神經(jīng)根切斷術(shù)、射頻熱凝和經(jīng)皮球囊消融等。大量的觀察性研究表明，微血管減壓手術(shù)是一種有效的治療方法［5-6］。在微血管減壓術(shù)中，補(bǔ)片插入責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間以消除血管壓迫，聚四氟乙烯是最為流行的補(bǔ)片材料［7］。然而，每年的復(fù)發(fā)率在1%～5%之間［8］，這對神經(jīng)外科醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。由于血管和神經(jīng)分離不充分，所以植入的聚四氟乙烯材料粘連和聚四氟乙烯引起的肉芽腫是復(fù)發(fā)的兩個主要原因［8-9］。因此，在本臨床研究中，我們旨在探索一種新型的補(bǔ)片（上海契斯特醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的“滌綸心臟修補(bǔ)材料（氈型））的微血管減壓術(shù)手術(shù)技術(shù)的臨床效果。

1 方法

1.1 研究對象

這里一項前瞻性、單中心、單組目標(biāo)值法的臨床研究。由于研究時市場上尚未有應(yīng)用于微血管減壓術(shù)的神經(jīng)補(bǔ)片，無對照組產(chǎn)品，故使用單組目標(biāo)值法設(shè)計本研究。

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70 歲患者，男女不限;②確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者;③愿意接受微血管減壓術(shù)的患者;④受試者或其法定代理人能夠理解試驗(yàn)?zāi)康?，愿意配合手術(shù)治療和隨訪，自愿參加試驗(yàn)并簽署了書面的知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)

①對滌綸材料過敏患者;②惡性腫瘤患者;③有糖尿病的患者;④患處并發(fā)有其他明顯的可能會影響到療效評價的其它疾病者;⑤入選前4 周內(nèi)曾參加過其他的臨床試驗(yàn)者;⑥未填寫知情同意書及不能夠準(zhǔn)確敘述病情者。

（3）停止試驗(yàn)/試驗(yàn)治療的標(biāo)準(zhǔn)和程序

①患者堅持退出試驗(yàn)；②發(fā)生SAE 影響患者生命；③研究者認(rèn)為應(yīng)停止該試驗(yàn)。

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床試驗(yàn)用樣品

神經(jīng)補(bǔ)片為上海契斯特醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的滌綸心臟修補(bǔ)材料（氈型）。

1.3 主要評價指標(biāo)

主要療效指標(biāo)為疼痛VAS 評分緩解程度，術(shù)前術(shù)后VAS 評分差值小于3 分為無效，大于等于3 分小于6 分為有效，大于等于6 分為優(yōu)效，本研究將術(shù)前術(shù)后VAS 評分差值大于等于3 分均視為手術(shù)有效。術(shù)前和術(shù)后3 d 的VAS 評分差值為第1次比較，術(shù)前和隨訪第1個月VAS 評分差值為第2次比較，術(shù)前和隨訪第3個月VAS 評分差值為第3次比較，術(shù)前和隨訪第6個月VAS 評分差值為第4次比較。

安全性指標(biāo)為手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況，患者是否發(fā)生排異反應(yīng)是評價本產(chǎn)品安全性的關(guān)鍵參數(shù)。

手術(shù)并發(fā)癥評分指標(biāo)：2 分為無并發(fā)癥；1 分為輕微顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，無陽性體征，日常生活無影響；0 分為中重度顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，有陽性體征，日常生活有影響。

發(fā)生排異反應(yīng)（0 分）；未發(fā)生排異反應(yīng)（1 分）。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)方法及補(bǔ)片植入途徑主要參照中華外科雜志2015《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》［1-2］，通過采用常規(guī)微血管減壓術(shù)，補(bǔ)片材質(zhì)為上海契斯特醫(yī)療科技公司提供神經(jīng)補(bǔ)片。

2 結(jié)果

2.1 受試者納入情況

本次臨床研究共入組受試者為90 例，全部納入安全數(shù)據(jù)集（safety analysis set，SAS）。SAS集中有8 例受試者因各種原因后續(xù)無隨訪記錄應(yīng)剔除，因此，全分析集（full analysis set,FAS）共納入82 例受試者數(shù)據(jù)。

2.2 基線資料情況

納入全分析集的82 例受試者的基線資料中老年患者比例超過一半，表明三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年；女性患者所占比例是男性患者的1.93 倍，與流行病學(xué)調(diào)查的男女比例2:3 的分布比例類似；患者都沒有家族史；有接近十分之一的患者有過敏史；有無手術(shù)史的患者比例相同；5%的患者有與本研究相關(guān)的既往史。

2.3 臨床療效指標(biāo)情況

采用FAS 對主要療效進(jìn)行分析，對FAS 中患者4次VAS 評分差值進(jìn)行多相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)—Friedman 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示患者4 次VAS 評分差值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），4次有效率的雙側(cè)95% 置信區(qū)間下限值均大于目標(biāo)值79%。

因此可以認(rèn)為：（1）患者在使用神經(jīng)補(bǔ)片進(jìn)行微血管減壓術(shù)后，VAS 疼痛評分明顯下降，其三叉神經(jīng)痛的癥狀較手術(shù)前有明顯改善（有效率33.33%及優(yōu)效率66.67%）；（2）第1次VAS 差值評分與后面3 次VAS 差值評分進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明由于術(shù)后手術(shù)傷口疼痛等因素的影響，患者術(shù)后的三叉神經(jīng)痛癥狀雖然立刻明顯緩解，但隨著手術(shù)傷口的愈合及恢復(fù)，對疼痛的療效將更為顯著；（3）經(jīng)過半年的隨訪后，有效率仍高達(dá)97.47%，說明使用神經(jīng)補(bǔ)片進(jìn)行微血管減壓術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后良好，疼痛緩解時間長，見表1。

表1 82 例全分析集中患者手術(shù)前后主要療效指標(biāo)情況［n(%)］Tab.1 Main efficacy indexes of 82 patients before and after operation

2.4 產(chǎn)品安全性和不良反應(yīng)事件發(fā)生情況

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采用配對卡方檢驗(yàn)（McNemar’stest）分析，90 例中有3 例患者缺少術(shù)前或者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查值，分析結(jié)果見表2。

表2 安全數(shù)據(jù)集中患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較［n(%)］Tab.2 Comparison of laboratory indexes before and after operation in safety data set

患者WBC、N 和CRP 指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后異常率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其原因可能是由于微血管減壓術(shù)作為有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后會導(dǎo)致血常規(guī)的異常，考慮為非感染因素；ALT、AST、BUN 和CRE 指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后的異常率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 隨訪及排異情況

試驗(yàn)期間所有患者均未發(fā)生排異反應(yīng)；隨訪期間共有11 例患者失訪，三次隨訪的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率如表3 所示，有1 例患者傷口化膿，經(jīng)治療后恢復(fù)并出院；手術(shù)部位的術(shù)后疼痛10 例（11.11%）。

表3 安全數(shù)據(jù)集中患者三次隨訪手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of the incidence of surgical complications in three follow-up visits in the safety data set

綜合實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪及排異情況，神經(jīng)補(bǔ)片應(yīng)用于微血管減壓術(shù)的安全性得到了驗(yàn)證，神經(jīng)補(bǔ)片對于三叉神經(jīng)痛手術(shù)部位的生物相容性良好，且在半年的隨訪期內(nèi)均未有排異反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件。

3 討論

1934 年，Dandy 首次提出神經(jīng)血管沖突或血管壓迫是三叉神經(jīng)痛的主要原因［8］，這一觀點(diǎn)在今天被廣泛接受。自從十九世紀(jì)七十年代，Jannetta 等首創(chuàng)了經(jīng)乙狀竇后入路壓迫的方法，微血管減壓術(shù)已成為治療三叉神經(jīng)痛的主要方法。多種材料被用作微血管減壓術(shù)的補(bǔ)片。在本研究中，應(yīng)用上海契斯特醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的滌綸心臟修補(bǔ)材料（氈型）作為的神經(jīng)補(bǔ)片，其第4 次VAS 評分差值的有效率為100.00%。對FAS、PPS 中患者4 次VAS 評分差值進(jìn)行多相關(guān)樣本的非參數(shù)（Friedman）檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，4 次有效率的雙側(cè)95% 置信區(qū)間下限值均大于目標(biāo)值79%，因此可以認(rèn)為，該手術(shù)方式能夠達(dá)到有效緩解疼痛的要求。這種神經(jīng)補(bǔ)片具有很強(qiáng)的彈性變形，從而可以降低復(fù)發(fā)率或延長復(fù)發(fā)期。同時，通過半年的隨訪記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可見，神經(jīng)補(bǔ)片應(yīng)用于微血管減壓術(shù)具有良好的安全性。

綜上所述，在微血管減壓術(shù)中使用以滌綸心臟修補(bǔ)材料（氈型）制成的神經(jīng)補(bǔ)片治療三叉神經(jīng)痛是安全的、有效的。