梅 力，張 靖，亢 清，連 成，彭素芳，禹順英，陳 玨

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心理科，上海 200030；2.上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200023；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心遺傳室，上海 200030

神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）是一種由心理因素引起的慢性進(jìn)食障礙，以個(gè)體通過(guò)節(jié)食等手段有意造成并維持體質(zhì)量明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)為特征［1］。根據(jù)有無(wú)暴食-清除行為，將AN患者分為2種亞型，即暴食清除型神經(jīng)性厭食（binge/purging type anorexia nervosa，ANBP） 和限制型神經(jīng)性厭食（restricting type anorexia nervosa，AN-R）。雖然該2種亞型的患者都存在過(guò)度害怕體質(zhì)量增加的心理特征及較低體質(zhì)量的軀體特征，但AN-BP 患者有暴食清除行為，與神經(jīng)性貪食（bulimia nervosa，BN）患者的行為相同。研究［2］發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)AN 患者起病時(shí)表現(xiàn)為AN-R，隨后50%以上的患者會(huì)或快或慢地出現(xiàn)暴食癥狀并采取清除行為，繼而發(fā)展為AN-BP；而后，其中部分患者的體質(zhì)量恢復(fù)到正常水平，其臨床診斷結(jié)果則為BN。因此，如能夠在治療AN 患者的初期預(yù)測(cè)其是否會(huì)出現(xiàn)暴食癥狀，將會(huì)為該疾病的治療尤其是藥物治療提供依據(jù)。

有研究［3-4］提示，AN-R患者的飲食限制行為與不恰當(dāng)?shù)淖晕铱刂葡嚓P(guān)，AN-BP患者的暴食清除行為與沖動(dòng)特質(zhì)相關(guān)，其中沖動(dòng)特質(zhì)則與5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）濃度的降低存在關(guān)聯(lián)。亦有研究［5］證實(shí)，AN患者常發(fā)生5-HT功能紊亂。存在于神經(jīng)突觸前膜的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（5-HT transporter，5-HTT）能夠?qū)⑼挥|間隙的5-HT再攝取進(jìn)入突觸前膜，進(jìn)而調(diào)節(jié)5-HT的濃度水平。5-HTT蛋白由5-HTT基因編碼，其基因表達(dá)水平的高低決定了突觸前膜上5-HTT的含量及對(duì)5-HT的再攝取能力。5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因連鎖多態(tài)區(qū)（5-hydroxytryptamine transporter gene-linked polymorphic region，5-HTTLPR）由可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)組成，包括14 個(gè)和16 個(gè)重復(fù)片段，分別稱為短（short，S）和長(zhǎng)（long，L）等位基因［6］。研究［7］發(fā)現(xiàn)，S等位基因可減少5-HTT基因的表達(dá)、降低5-HTT對(duì)5-HT的再攝取能力。一項(xiàng)針對(duì)正常人群的研究［8］顯示，S/S基因型的正常人較S/L基因型的沖動(dòng)性更為明顯。另有研究［9］發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR多態(tài)性與AN易感性存在關(guān)聯(lián)，其中S等位基因是AN 的風(fēng)險(xiǎn)因子。但目前，國(guó)內(nèi)外鮮有關(guān)于5-HTTLPR多態(tài)性與AN亞型的相關(guān)報(bào)道。由此我們假設(shè)，5-HTTLPR多態(tài)性與AN亞型及其沖動(dòng)特質(zhì)存在相關(guān)性；如該假設(shè)得到驗(yàn)證，將有望根據(jù)基因型推測(cè)AN患者出現(xiàn)暴食清除癥狀的風(fēng)險(xiǎn)性，從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及其分組

選取2013 年7 月—2018 年7 月期間就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心身病房及心理咨詢門(mén)診的AN 患者164 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為13～30 歲，女性，漢族。②符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版） 》［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（Fifth Edition），DSM-5］中AN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③13 kg/m2≤BMI≤18.5 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-5中與AN共病的其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②具有嚴(yán)重的自殺意念或行為。③有嚴(yán)重軀體疾病或軀體合并癥。④處于妊娠期、哺乳期。

依據(jù)入組患者的診斷分型，將其分為AN-R組（76例）和AN-BP組（81例），同時(shí)有7例患者表現(xiàn)為非典型AN。由于該7例患者的臨床癥狀不典型，故未納入后續(xù)的統(tǒng)計(jì)分析。

本研究已通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的審批（審批號(hào)：2018-28），所有患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用自編的一般情況調(diào)查表收集2組患者的一般情況，包括年齡、受教育年限、BMI以及診斷分型。

1.2.2 進(jìn)食障礙檢查自評(píng)問(wèn)卷6.0 采用進(jìn)食障礙檢查自評(píng)問(wèn)卷6.0 （Eating Disorder Examination Questionnaire 6.0，EDE-Q 6.0）評(píng)估AN 患者的臨床特征，即核心心理病理特征及進(jìn)食障礙行為。EDE-Q 6.0 共28 個(gè)條目，包括4 個(gè)分量表［即飲食限制（restraint）、進(jìn)食顧慮（eating concern）、體形顧慮（shape concern）和體重顧慮（weight concern）］。得分越高，說(shuō)明進(jìn)食障礙癥狀越嚴(yán)重。該問(wèn)卷的中文版具有良好的信度和效度［10］。

1.2.3 Barratt 沖動(dòng)性量表第11 版 采用Barratt 沖動(dòng)性量表第11 版（Barratt Impulsiveness Scale 11th Version，BIS-11）評(píng)估患者的沖動(dòng)特質(zhì)。該量表共30 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度，即注意力沖動(dòng)性（attentional impulsiveness）、運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性（motor impulsiveness） 和無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性（nonplanning impulsiveness）。得分越高，說(shuō)明沖動(dòng)性越強(qiáng)。BIS-11 是測(cè)量沖動(dòng)最常見(jiàn)的自我報(bào)告量表，具有較好的信度和效度［11］。

1.2.4 DNA 的提取及質(zhì)檢 于早晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取2 組患者的肘前靜脈血5 mL 并置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝真空管中。采用常規(guī)方法提取患者DNA。而后，取適量DNA 樣本于1%瓊脂糖膠電泳進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)及濃度估計(jì)。

1.2.55-HTTLPR 的基因多態(tài)性檢測(cè) 設(shè)計(jì)引物序列（F： 5′-CGGGATGCGGGGGAATACTGGT-3′； R： 5′-TTGCCGCTCTGAATGCCAGCAC-3′），采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 對(duì)5-HTTLPR 的多肽性位點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)增。通過(guò)ABI 3730XL 基因測(cè)序儀的毛細(xì)管電泳對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行分離，并采用GeneMapper 4.0軟件（ABI，美國(guó)）對(duì)產(chǎn)物的堿基序列進(jìn)行分析，獲得5-HTTLRP 的2 種等位基因L 和S 的分布頻率，以及3 種基因型S/S、S/L 和L/L 的分布頻率。由于在5-HTT基因的擴(kuò)增產(chǎn)物中，堿基序列長(zhǎng)度較L更長(zhǎng)的XL 等位基因出現(xiàn)得較少，故將XL 數(shù)據(jù)合并入L等位基因中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)和莖葉圖對(duì)定量資料的正態(tài)分布進(jìn)行檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以±s描述，2 組間比較采用t檢驗(yàn)，3 組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）描述，2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，3 組間比較采用Kruskal-Wallis ANOVA 檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)（百分率）描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。所有分析均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般情況、臨床特征及沖動(dòng)特質(zhì)比較

本研究采用一般情況調(diào)查表、EDE-Q 6.0及BIS-11對(duì)2 組患者進(jìn)行分析，由于2 組患者的年齡、受教育年限不匹配，故將該2個(gè)指標(biāo)作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，比較患者BMI、EDE-Q 6.0評(píng)分及BIS-11評(píng)分間的差異。結(jié)果（表1）顯示：①一般情況方面。與AN-BP組相比，AN-R組患者的年齡、BMI 均較低，受教育年限較少（均P=0.000）。②臨床特征方面。AN-BP 組患者的EDE-Q 6.0 總分及飲食限制、進(jìn)食顧慮、體形顧慮、體重顧慮4個(gè)分量表得分均高于AN-R 組（均P<0.05）。③沖動(dòng)特質(zhì)方面。AN-BP 組患者的BIS-11 總分及注意力沖動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性和無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)性3 個(gè)維度得分均高于AN-R 組（均P<0.05）。

表1 2組患者的一般情況、臨床特征及沖動(dòng)特質(zhì)比較Tab 1 Comparison of general conditions，clinical characteristics and impulsive traits between the two groups

2.2 2組患者5-HTTLPR的基因型及等位基因頻率分布

通過(guò)提取2組患者DNA并經(jīng)質(zhì)量檢測(cè)，最終得到120例基因型數(shù)據(jù)，其中AN-R 患者58 例、AN-BP 患者62 例。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)2 組患者的基因型和等位基因頻率進(jìn)行比較，結(jié)果（表2）顯示，5-HTTLPR 基因型及等位基因頻率分布的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者的5-HTTLPR基因型和等位基因頻率分布比較Tab 2 Comparison of 5-HTTLPR genotype and allele frequencies distribution between the two groups

2.3 AN患者5-HTTLPR 基因型與沖動(dòng)特質(zhì)比較

使用ANOVA 對(duì)3 種5-HTTLPR 基因型（S/S、S/L和L/L）患者的BIS-11 總分及其3 個(gè)維度的得分進(jìn)行比較，結(jié)果（表3）顯示3 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣地，在AN-BP 組中也未發(fā)現(xiàn)攜帶該3 種5-HTTLPR 基因型的患者的沖動(dòng)特征評(píng)分間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 攜帶3種5-HTTLPR基因型的AN患者的沖動(dòng)特質(zhì)評(píng)分比較Tab 3 Comparison of impulsive traits scores of AN patients with three 5-HTTLPR genotypes

表4 AN-BP組中攜帶3種5-HTTLPR基因型患者的沖動(dòng)特質(zhì)評(píng)分比較Tab 4 Comparison of impulsive traits scores among patients with three 5-HTTLPR genotypes in AN-BP group

3 討論

本研究結(jié)果顯示，AN-R 組患者的年齡、受教育年限、BMI明顯低于AN-BP 組；而AN-BP 組患者的EDE-Q 6.0總分及4個(gè)分量表得分、BIS-11總分及3個(gè)維度得分均顯著高于AN-R組。這與廖雪梅等［12］的研究結(jié)果相一致，即AN-BP 組當(dāng)前BMI 高于AN-R 組，但其期望的BMI 卻低于AN-R組，AN-BP組的進(jìn)食障礙調(diào)查量表-1總分及各因子得分均高于AN-R 組。同樣地，國(guó)外也有研究［13］發(fā)現(xiàn)AN-R 組患者的年齡較AN-BP 組?。o(wú)顯著性差異），AN-R 組患者的BMI 值和EDE-Q6.0 總分顯著低于AN-BP組。且AN患者的沖動(dòng)特質(zhì)與其飲食限制、進(jìn)食顧慮、體型顧慮相關(guān)［14］。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［15］發(fā)現(xiàn)AN-BP 患者的BIS-11 總分及3 個(gè)維度得分均明顯高于AN-R 患者。而日本的一項(xiàng)研究［16］發(fā)現(xiàn)，與AN-R 患者相比，AN-BP 患者的認(rèn)知功能中的注意力和警覺(jué)性得分較低，這與AN-BP的沖動(dòng)特征相關(guān)。另有meta 分析［17］發(fā)現(xiàn)，AN 患者較健康人群和BN 患者具有更突出的沖動(dòng)抑制和回避傷害的特點(diǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 的關(guān)聯(lián)性研究結(jié)果不一。日本的一項(xiàng)研究［18］發(fā)現(xiàn)，5-HTTLPR 的S等位基因在AN 患者中的表達(dá)頻率顯著高于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入255 例AN 患者和351 例健康對(duì)照者的研究［19］發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果，但未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與患者的體質(zhì)量、限制進(jìn)食行為及體型關(guān)注等相關(guān)，繼而推測(cè)其多態(tài)性與AN 疾病的嚴(yán)重程度不存在關(guān)聯(lián)性。而英國(guó)的一項(xiàng)納入138 例AN 患者和90 例健康對(duì)照者的5-HTTLPR 相關(guān)性研究［20］顯示，2 組患者在等位基因或基因型頻率上沒(méi)有顯著性差異，提示5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 易感性無(wú)關(guān)聯(lián)。同樣地，在波蘭的一項(xiàng)納入132 例AN 患者和93 例健康對(duì)照者的研究［21］，及在捷克的一項(xiàng)納入75 例AN 患者和65 例健康對(duì)照者的研究［22］均未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 存在關(guān)聯(lián)。繼而提示，AN 可能存在種族差異。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 的2 種亞型間存在相關(guān)性；目前，該結(jié)論在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

有研究［23］顯示，在男性群體中S/S 基因型者較S/L或L/L 基因型者的BIS 評(píng)分更低。但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)3 種基因型患者的BIS 評(píng)分間存在顯著差異。在上文提及的波蘭的研究中，未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 患者的人格特質(zhì)相關(guān)；但在5-HT2A受體基因1438 A/G 多態(tài)性中，攜帶A/A 純合基因型的患者的獎(jiǎng)賞依賴性低于攜帶G/G 純合基因型者，而其傷害回避性低于雜合基因型者［21］。本研究團(tuán)隊(duì)曾采用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表評(píng)估AN患者的人格特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在5-HT2A受體基因102 T/C多態(tài)性中，攜帶純合子C/C 和T/T 基因型的患者的心理病理性偏移量表得分明顯高于攜帶雜合子T/C 基因型的患者［24］。有研究在S、L 等位基因的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將5-HTTLPR 分為3 個(gè)等位基因（LA、LG、S），結(jié)果發(fā)現(xiàn)高功能性LA 基因與強(qiáng)迫癥狀相關(guān)［25］。且有研究［26］發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)食障礙患者中高功能性LA 基因更多地表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥狀和嚴(yán)格限制飲食行為，而低功能性LG 和S 基因則表現(xiàn)出情感不穩(wěn)定和沖動(dòng)行為。

本研究未發(fā)現(xiàn)AN 的2 種亞型或沖動(dòng)特質(zhì)與5-HTTLPR 多態(tài)性間存在相關(guān)性，其可能的原因如下：①就基因多態(tài)性研究而言，我們的樣本量較小。同時(shí)，研究中L/L基因型患者的數(shù)量?jī)H為個(gè)位數(shù)，可能導(dǎo)致陽(yáng)性結(jié)果未顯現(xiàn)。②僅選取了5-HTTLPR 的L、S 等位基因進(jìn)行研究，未對(duì)該基因的表觀遺傳（如DNA 甲基化）及其他相關(guān)基因進(jìn)行分析。因此，在今后的研究中需擴(kuò)大樣本量，同時(shí)還可對(duì)5-HTTLPR 的3個(gè)等位基因（LA、LG、S）行進(jìn)一步分析，研究進(jìn)食障礙的沖動(dòng)特性和5-HT 相關(guān)基因之間的關(guān)系，以尋找能預(yù)測(cè)AN 轉(zhuǎn)歸的基因型，為指導(dǎo)AN的臨床治療及預(yù)防AN-R的轉(zhuǎn)型提供幫助。