周明明，徐益敏，杜娟，王匯，陳曉斐，劉佳

(1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 寧波 315207；2.常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 常州 213131；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 特診醫(yī)療中心，廣東 廣州 510630)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因引起甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，可通過影像學(xué)檢查觀察到結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織在結(jié)構(gòu)上的不同[1]。近年臨床體檢資料顯示我國(guó)各地人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年升高，已經(jīng)成為需要我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系高度重視的健康問題[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與年齡、性別、碘攝入量、頭頸部放射病史、精神壓力等因素有關(guān)[3-4]。為了探索成人甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)影響因素，本研究選取寧波某大型國(guó)有企業(yè)中完成甲狀腺超聲檢查的5 416名體檢者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)的早期防治提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年4月至2017年1月寧波某大型國(guó)有企業(yè)5 416名健康體檢者的資料，其中男4 319人，女1 097人，年齡22～61歲，平均(42.42±9.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18周歲；(2)無精神疾病及精神創(chuàng)傷史；(3)無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(例如肝或腎功能不全、心力衰竭等)；(4)自愿配合檢查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有頸部手術(shù)史、放療史；(2)孕婦或哺乳期婦女；(3)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等影響代謝指標(biāo)藥物；(4)患有自身免疫性疾??；(5)體檢項(xiàng)目不全。本研究經(jīng)寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審批通過(編號(hào)：[2016]002)。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 發(fā)放調(diào)查問卷，收集所有研究對(duì)象的臨床資料，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、吸煙與飲酒情況、甲狀腺疾病史、家族史及既往史等；完成人體指標(biāo)測(cè)量，包括體重、身高、腰圍、收縮壓、舒張壓等。計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.2.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè) 所有體檢者均禁食禁飲至少12 h，次日清晨采集肘靜脈血3～5 ml，由寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)師分離血清，并應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼AU5800)檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸等。

1.2.3 甲狀腺B超檢查 由寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷儀(西門子Antares)對(duì)體檢者的甲狀腺進(jìn)行檢查，所有受檢者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸部，檢查時(shí)采用超聲探頭，頻率設(shè)定為5～13 MHz，多切面探查受檢者甲狀腺兩側(cè)腺體和峽部，觀察甲狀腺腺體內(nèi)有無結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部及后方回聲、部位、形態(tài)、邊界、數(shù)目、鈣化灶等，并確定結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流狀況，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下條件之一者為血脂異常：總膽固醇≥5.2 mmol·L-1，甘油三酯≥1.7 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol·L-1[5]。腹型肥胖(即中心型肥胖)：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm[6]。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下3項(xiàng)或更多者：(1)空腹血糖≥6.1 mmol·L-1及(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol·L-1，及(或)已確認(rèn)為糖尿病并治療者為高血糖；(2)收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者為高血壓；(3)空腹甘油三酯≥1.7 mmol·L-1及(或)空腹高密度脂蛋白膽固醇<0.9 mmol·L-1(男性)或<1.0 mmol·L-1(女性)為血脂紊亂；(4)BMI<18.5 kg·m-2為體質(zhì)量偏輕，BMI≥18.5 kg·m-2且<24.0 kg·m-2為體質(zhì)量正常，BMI≥24 kg·m-2且<28 kg·m-2為超重，BMI≥28 kg·m-2為肥胖[7]。男性和絕經(jīng)后女性尿酸>420 μmol·L-1，絕經(jīng)前女性尿酸>348 μmol·L-1診斷為高尿酸血癥[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)編輯委員會(huì)淺表器官學(xué)組制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷規(guī)范》[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.4及SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布或經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布的計(jì)量資料(年齡、BMI、空腹血糖、腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、收縮壓、舒張壓)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量(性別、吸煙、飲酒、脂肪肝、代謝綜合征、腹型肥胖、高血糖、高血壓)以例數(shù)或百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況

共納入完整樣本5 416例，甲狀腺結(jié)節(jié)總檢出率為35.8% (1 939/5 416)，其中女性檢出率為48.4%(531/1 097)，男性檢出率為32.6%(1 408/4 319)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=95.072，P<0.05)。將研究對(duì)象按年齡分組，≤34歲人群檢出率為18.37%(271/1 475)，35～44歲人群檢出率為31.03% (449/1 447)，45～54歲人群檢出率為47.08%(895/1 901)，≥55歲人群檢出率為54.64%(324/593)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。總體上，不同年齡段女性檢出率均高于男性，且甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率隨年齡增長(zhǎng)而顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別、不同年齡段甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率

2.2 影響甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的單因素分析

單因素分析顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)組與非甲狀腺結(jié)節(jié)組性別、脂肪肝、代謝綜合征、高血糖、高血壓、腰圍、吸煙、葡萄糖、年齡、尿酸、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、BMI、收縮壓、舒張壓的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2、3)。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的單因素分析

2.3 影響甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的多因素Logistic回歸分析

以是否檢出甲狀腺結(jié)節(jié)為因變量，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析?；貧w方程納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，采用逐步法納入自變量。分析顯示，性別、年齡和腰圍是影響甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的重要影響因素(P<0.001,表4)。

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)多因素Logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的病癥，各種甲狀腺疾病如甲狀腺增生、炎癥、腫瘤都可能表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，但該疾病很少引起臨床癥狀，極易被人們忽視，導(dǎo)致錯(cuò)過疾病最佳治療時(shí)機(jī)[10-11]。以往多項(xiàng)研究表明，臨床觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為3%～7%，高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)患病率為19%～67%，其中7%～15%被診斷為惡性結(jié)節(jié)[12-13]。因此，考慮到癌癥的高發(fā)病率和高風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)健康體檢人群完善甲狀腺彩超檢查十分必要，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的早期診斷及改善預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果表明，寧波某大型國(guó)有企業(yè)的5 416名體檢者中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)35.8%，而新疆烏魯木齊健康體檢人群的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為30.94%，陜西西安健康體檢人群的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為30.72%，山西太原健康體檢人群的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為11.47%[14-16]。這些不同地理區(qū)域人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率差異較大，可能與檢測(cè)方法、碘攝入量、人口構(gòu)成差異、環(huán)境及行為因素不同有關(guān)[17-18]。本研究顯示，男性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為32.6%，女性為48.4%，女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高于男性，這與既往多項(xiàng)研究[19-21]一致。女性患病率高于男性的原因尚不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為與女性對(duì)外界刺激或壓力更加敏感，加上女性受月經(jīng)期、妊娠、哺乳等因素影響，性激素呈周期性波動(dòng)，容易發(fā)生內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂有關(guān)[22]；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為與女性體內(nèi)有較多雌激素、17β-雌二醇有關(guān)[23]。本研究還顯示，不同年齡段甲狀腺結(jié)節(jié)檢出結(jié)果不同，≤34、35～44、45～54、≥55歲分別為18.37%、31.03%、47.08%、54.64%，可見隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著升高，這與多項(xiàng)研究[24-25]結(jié)果一致，具有佐證意義。國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯增加，這可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺的組織或細(xì)胞出現(xiàn)退行性改變，以及體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，進(jìn)而形成甲狀腺結(jié)節(jié)[26]。因此，女性及老年人應(yīng)該定期做甲狀腺超聲篩查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療甲狀腺結(jié)節(jié)疾患。

表3 不同BMI甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率

本研究進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、年齡增長(zhǎng)和腹型肥胖是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的重要影響因素。除性別、年齡已經(jīng)得到大量研究論證外，有研究發(fā)現(xiàn)，腰圍也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立影響因素，腰圍≥90 cm時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率顯著上升[27-29]。先前有研究發(fā)現(xiàn)，腰圍與胰島素抵抗呈正相關(guān)，胰島素抵抗可造成甲狀腺細(xì)胞增生，促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的形成[30-31]。此外，還有研究表明，中心性肥胖者比正常人產(chǎn)生更多的瘦素，瘦素可能通過下丘腦-垂體-甲狀腺-脂肪組織軸促進(jìn)促甲狀腺激素(TSH)的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺顯著增生形成甲狀腺結(jié)節(jié)[27]。另有研究顯示，在腰圍>85 cm的女性和腰圍>90 cm的男性中，瘦素水平與腰圍呈正相關(guān)[31]。本研究回歸分析發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征的相關(guān)指標(biāo)與甲狀腺結(jié)節(jié)無關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)[32-33]結(jié)果不一致。上述差異可能與設(shè)計(jì)方法、體檢范圍局限及采用的超聲機(jī)靈敏度存在差異有關(guān)；另外，納入本研究的男性較多，女性較少，且該研究缺少餐后2 h血糖樣本，上述情況對(duì)分析結(jié)果可能有影響。

本研究有以下幾個(gè)局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性的橫斷面研究，無法評(píng)估時(shí)間和因果關(guān)系。第二，本研究未采集胰島素和c肽水平，無法評(píng)估胰島素抵抗與甲狀腺結(jié)節(jié)之間的關(guān)系。因此，有待于更多相關(guān)研究以評(píng)估各種因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的權(quán)重水平。

綜上所述，寧波某企業(yè)體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較高，其中年齡、性別和腰圍是其影響因素。甲狀腺結(jié)節(jié)患者缺乏自覺癥狀，一般在健康體檢中發(fā)現(xiàn)。因此，針對(duì)女性、中老年和腹型肥胖人群加強(qiáng)預(yù)防宣傳，可提升人們重視；在臨床工作中應(yīng)將甲狀腺彩超作為體檢人群的篩查指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)病變，提高患者的生存質(zhì)量。雖然本研究提示的甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素中，年齡與性別是甲狀腺結(jié)節(jié)患病的不可變因素，但腹型肥胖為甲狀腺結(jié)節(jié)的可控因素，可以通過積極參加體育鍛煉、控制體重、合理飲食等來降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率。