楊星飛，張 鵬，李蘭軍，胡培良，杜同海，馬光輝

（邯鄲市第一醫(yī)院普外三科，河北 邯鄲 056000）

外傷性十二指腸破裂是一種臨床上常見的急腹癥，屬于嚴(yán)重的腹腔內(nèi)臟器損傷。大多數(shù)該病患者的傷情為復(fù)合傷，其病情較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，病死率較高，故需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效的治療[1]。十二指腸位于腹膜后，其解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，其周邊的臟器較為復(fù)雜。外傷性十二指腸破裂患者的體征及癥狀均較為隱匿，診治難度較高[2]。目前，臨床上主要采用修復(fù)手術(shù)對(duì)十二指腸破裂患者進(jìn)行治療。但因十二指腸腔內(nèi)消化液的流量較大，易形成腔內(nèi)高壓，可增加患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可對(duì)其手術(shù)效果及預(yù)后造成一定的影響[3]。因此，術(shù)中采用有效的胃腸減壓法對(duì)于保障手術(shù)的效果、提高手術(shù)的安全性均具有重要的意義。本文主要是探討胃造口雙管法與Hassan三管法在對(duì)十二指腸破裂患者進(jìn)行急診修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年10月在邯鄲市第一醫(yī)院接受急診修復(fù)手術(shù)的67例外傷性十二指腸破裂患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，且經(jīng)剖腹探查后確診發(fā)生十二指腸破裂；其年齡＞18歲；具備進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的指征與適應(yīng)證；十二指腸損傷的分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。其排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝腎功能不全、凝血功能障礙或嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病；臨床資料不全；處于妊娠期或哺乳期的女性；術(shù)后死亡的患者；存在手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證的患者。依據(jù)術(shù)中應(yīng)用置管減壓方法的不同將67例患者分為觀察組（n=34）與對(duì)照組（n=33）。觀察組患者中有男19例，女15例；其年齡為21～68歲，平均年齡（43.65±2.51）歲；其中，有17例由交通事故致傷的患者，有6例發(fā)生打擊傷的患者，有8例發(fā)生重物砸傷的患者，有3例發(fā)生銳器刺傷的患者。對(duì)照組患者中有男18例，女15例；其年齡為22～67歲，平均年齡（43.62±2.53）歲；其中，有16例由交通事故致傷的患者，有6例發(fā)生打擊傷的患者，有7例發(fā)生重物砸傷的患者，有4例發(fā)生銳器刺傷的患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行十二指腸破裂急診修復(fù)手術(shù)，并對(duì)存在合并癥的患者進(jìn)行積極的對(duì)癥治療。術(shù)中，采用胃造口雙管法對(duì)觀察組患者進(jìn)行胃腸減壓治療。方法為：在患者胃體的前壁做兩個(gè)造口，徹底洗凈其胃內(nèi)容物。經(jīng)一個(gè)胃造口置入12 F鼻腸管，將其作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管。沿著幽門的后側(cè)送入該導(dǎo)管，將其遠(yuǎn)端送至距離Treits韌帶15～20 cm的空腸內(nèi)。經(jīng)另一個(gè)胃造口置入硅膠胃管（管腔內(nèi)徑在6～8 cm之間），將其作為減壓管。將該導(dǎo)管的遠(yuǎn)端沿著幽門與胃腔送至距離腸破裂修復(fù)處3～5 cm處，然后分別在十二指腸內(nèi)、胃腔內(nèi)做3～5個(gè)側(cè)孔。對(duì)兩個(gè)胃造口進(jìn)行收攏及結(jié)扎處理，并采用荷包縫合法縫合漿肌層，包埋管體。隨后，對(duì)十二指腸破裂處進(jìn)行修復(fù)及吻合。術(shù)后，常規(guī)放置腹腔引流管。在關(guān)閉腹腔切口前，在緊貼胃造口的腹前壁位置戳兩個(gè)孔，將雙管引出體外。用荷包結(jié)扎線對(duì)造口進(jìn)行縫合處理，并對(duì)戳孔的位置進(jìn)行固定處理。采用Hassan三管法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行胃腸減壓治療。方法為：在胃部做一個(gè)造口，置入胃造瘺管。在胃造瘺管上做多個(gè)側(cè)孔，將導(dǎo)管的遠(yuǎn)端置入腸破裂的修復(fù)處或吻合口上方3 cm處。分別在距離Treitz韌帶（指十二指腸懸韌帶）25 cm、15 cm處的空腸上做兩個(gè)造口，置入兩根導(dǎo)管。將遠(yuǎn)端的導(dǎo)管置入空腸的遠(yuǎn)端，將其作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管。將近端的導(dǎo)管逆行置入十二指腸破裂處附近，將其作為減壓導(dǎo)管。術(shù)后，對(duì)兩組患者均行常規(guī)的抗感染治療。術(shù)后48 h起，對(duì)兩組患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（泵注能全力營(yíng)養(yǎng)液），500 mL/d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對(duì)比兩組患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的方式（包括常規(guī)縫合修補(bǔ)手術(shù)、帶蒂空腸修補(bǔ)手術(shù)及斷端吻合手術(shù)）、圍手術(shù)期相關(guān)的指標(biāo)（包括手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間、住院的時(shí)間及術(shù)中的出血量）、術(shù)后疼痛的程度、免疫功能、腸道損傷的改善情況及術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、十二指腸瘺及腸梗阻等）的發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后3 d，分別采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分法的總分為10分，患者的VAS評(píng)分與其疼痛的程度呈正比。分別采集兩組患者3 mL的肘靜脈血（在清晨空腹的狀態(tài)下采集），檢測(cè)其疼痛相關(guān)因子﹝包括血清去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）﹞、免疫球蛋白﹝（包括血清免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）﹞的水平、T淋巴細(xì)胞亞群﹝（CD4+、CD4+/CD8+）的值及血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，IFABP）﹞的水平。采用散射免疫比濁法檢測(cè)兩組患者血清NE、5-HT的水平，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者血清IgA、IgG的水平及CD4+、CD4+/CD8+的值，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者血清IFABP的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)方式的對(duì)比

兩組患者中進(jìn)行常規(guī)縫合修補(bǔ)手術(shù)、帶蒂空腸修補(bǔ)手術(shù)、斷端吻合手術(shù)患者的占比相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)方式的對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間、住院的時(shí)間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（）

注：#與對(duì)照組相比，P＜0.05。

2.3 手術(shù)前后兩組患者的VAS評(píng)分及疼痛相關(guān)因子水平的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分、血清NE及5-HT的水平相比，P＞0.05。術(shù)后3 d，兩組患者的VAS評(píng)分、血清NE及5-HT的水平均低于術(shù)前，其中觀察組患者的VAS評(píng)分、血清NE及5-HT的水平均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者疼痛程度及疼痛相關(guān)因子水平的對(duì)比（）

表3 手術(shù)前后兩組患者疼痛程度及疼痛相關(guān)因子水平的對(duì)比（）

注：#與術(shù)后3 d對(duì)照組相比，P＜0.05；*與術(shù)前相比，P＜0.05。

2.4 手術(shù)前后兩組患者血清免疫球蛋白的水平及T淋巴細(xì)胞亞群值的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者血清IgA、IgG的水平、CD4+、CD4+/CD8+的值相比，P＞0.05。術(shù)后3 d，兩組患者血清IgA、IgG的水平、CD4+、CD4+/CD8+的值均低于術(shù)前，其中觀察組患者血清IgA、IgG的水平、CD4+、CD4+/CD8+的值均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者血清免疫球蛋白的水平及T淋巴細(xì)胞亞群值的對(duì)比（）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清免疫球蛋白的水平及T淋巴細(xì)胞亞群值的對(duì)比（）

注：#與術(shù)后對(duì)照組相比，P＜0.05；*與術(shù)前相比，P＜0.05。

2.5 手術(shù)前后兩組患者血清IFABP水平的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者血清IFABP的水平相比，P＞0.05。術(shù)后3 d，兩組患者血清IFABP的水平均低于術(shù)前，但兩組患者之間相比，P＞0.05。詳見表5。

表5 手術(shù)前后兩組患者血清IFABP水平的對(duì)比（μg/L，）

表5 手術(shù)前后兩組患者血清IFABP水平的對(duì)比（μg/L，）

注：#與術(shù)后對(duì)照組相比，P＜0.05；*與術(shù)前相比，P＜0.05。

2.6 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后，觀察組34例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.88%，對(duì)照組33例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為18.18%，二者相比，P＜0.05。詳見表6。

表6 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

外傷性十二指腸破裂在臨床上十分常見。該病患者的數(shù)量約占腹部創(chuàng)傷患者總數(shù)的2.56%～5.03%。在對(duì)外傷性十二指腸破裂患者進(jìn)行診治時(shí)，需及早明確其十二指腸及腹腔內(nèi)其他臟器組織的損傷情況[4]。十二指腸的生理結(jié)構(gòu)及解剖結(jié)構(gòu)較為特殊。外傷性十二指腸破裂患者多合并有其他的臟器損傷，故對(duì)其病情進(jìn)行診治較為困難，其病死率較高。可導(dǎo)致十二指腸破裂發(fā)生的原因較多，如發(fā)生交通事故、受到打擊傷、銳器穿刺傷等。近年來，外傷性十二指腸破裂的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)[5]。

目前，臨床上主要采用手術(shù)的方式對(duì)外傷性十二指腸破裂患者進(jìn)行修復(fù)治療[6]，但術(shù)后其可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，可影響其手術(shù)的效果及預(yù)后。十二指腸瘺是接受手術(shù)治療的十二指腸破裂患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。其原因?yàn)?，十二指腸損傷患者存在局部血運(yùn)不佳的現(xiàn)象，其腸破裂口周邊的腸壁在消化液或挫傷等因素的刺激下，可出現(xiàn)無(wú)菌性炎性水腫，導(dǎo)致其出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙。此時(shí)，其腸道內(nèi)的消化液滲出，可抑制其腸平滑肌的收縮功能，引發(fā)麻痹性腸梗阻，進(jìn)而可導(dǎo)致其腸內(nèi)的壓力增大，腸破裂修補(bǔ)處出現(xiàn)滲漏的現(xiàn)象[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)十二指腸破裂患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的過程中，對(duì)其進(jìn)行胃腸引流及胃腸減壓治療可有效地預(yù)防或減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而可改善其預(yù)后。

Hassan三管法在十二指腸破裂修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛。該方法主要是通過對(duì)患者進(jìn)行空腸雙造口聯(lián)合胃造口，分別為其置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管與胃腸減壓管，以達(dá)到引流及減壓的目的，同時(shí)可對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[8]。但有研究顯示，應(yīng)用該方法經(jīng)空腸造口，需逆行向空腸內(nèi)置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管，置管的路徑較長(zhǎng)，置管過程中可出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、打折、移位等現(xiàn)象[9]。此外，進(jìn)行空腸造口對(duì)手術(shù)操作的要求較高，術(shù)中需對(duì)腹壁進(jìn)行固定，并對(duì)漿肌層隧道進(jìn)行包埋處理，故易引發(fā)術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥，可增加患者的痛苦，不利于其預(yù)后[10]。因此，臨床上應(yīng)為接受修復(fù)手術(shù)的十二指腸破裂患者探尋一種更加安全有效的置管減壓方法，以減少其并發(fā)癥，增加其手術(shù)的安全性。

胃造口雙管法是一種經(jīng)過臨床簡(jiǎn)化、改良的置管減壓方法。因胃前壁的正常解剖部位與前腹壁緊貼，且胃腔的空間較大，更易于手術(shù)醫(yī)生操作。術(shù)中在患者的胃前壁取兩個(gè)造口，分別置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管和減壓導(dǎo)管，可起到顯著的引流、減壓的作用[11]。該方法操作的步驟較為簡(jiǎn)便，可有效縮短手術(shù)持續(xù)的時(shí)間，減少患者術(shù)中的出血量。另外，該方法不用將導(dǎo)管固定在患者的腹壁，不會(huì)對(duì)其腸道的功能造成影響，可減少其術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，應(yīng)用胃造口雙管法可同時(shí)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管與減壓管送入相應(yīng)的位置，確保雙管同時(shí)發(fā)揮作用，且不會(huì)互相影響，從而可在保障引流通暢的情況下，對(duì)患者進(jìn)行有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)而可改善其術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。

研究表明[13]，有效地緩解接受腹部手術(shù)的患者術(shù)后疼痛的癥狀，有利于降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其康復(fù)。直接暴力或間接暴力是導(dǎo)致十二指腸破裂發(fā)生的原因。劇烈的疼痛是該病患者的主要癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛的原因之一。過于劇烈的疼痛屬于有害性應(yīng)激源，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，在十二指腸破裂患者接受修復(fù)手術(shù)的過程中應(yīng)用胃造口雙管法，可顯著減輕其術(shù)后疼痛的癥狀，糾正其機(jī)體中疼痛因子異常表達(dá)的狀態(tài)。

NE可提高細(xì)胞膜對(duì)鈣離子的通透性，升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，增強(qiáng)痛覺神經(jīng)元的活性和痛覺傳遞的能力。NE還可降低機(jī)體的痛閾，增強(qiáng)患者的疼痛感[14]。5-HT是一種重要的疼痛調(diào)節(jié)因子。不同亞型的5-HT與相應(yīng)的受體相結(jié)合，可發(fā)揮不同的生物學(xué)作用。外周5-HT有致痛作用，中樞5-HT有鎮(zhèn)痛作用。5-HT可通過活化傷害性感受器，加強(qiáng)外周疼痛信息的傳遞[15]。過于劇烈的疼痛刺激可導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能紊亂。腹部創(chuàng)傷作為應(yīng)激源，對(duì)機(jī)體的免疫功能有抑制的作用，可降低患者的免疫功能。另外，患者發(fā)生創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與其機(jī)體免疫功能的異常程度呈正相關(guān)[16]。改善患者的免疫功能對(duì)于預(yù)防其發(fā)生術(shù)后感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)均具有積極的意義。研究證實(shí)，在十二指腸破裂患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的過程中為其應(yīng)用胃造口雙管法，可有效地改善其機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)，改善其術(shù)后的免疫功能。IFABP存在于小腸上皮細(xì)胞中。當(dāng)患者發(fā)生腸缺血損傷等可破壞腸道黏膜屏障的疾病時(shí)，其小腸內(nèi)可釋放IFABP，從而可顯著升高其血清IFABP的水平[17]。對(duì)患者進(jìn)行血清IFABP檢測(cè)可評(píng)估其發(fā)生小腸損傷的程度及手術(shù)的效果。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與采用Hassan三管法對(duì)接受急診修復(fù)手術(shù)的十二指腸破裂患者進(jìn)行胃腸減壓治療的效果相比，術(shù)中采用胃造口雙管法對(duì)其進(jìn)行胃腸減壓治療的效果更佳，可減少其手術(shù)創(chuàng)傷，改善其胃腸道的免疫功能，減輕其術(shù)后疼痛，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其快速康復(fù)。