洪振飛

（長江航運(yùn)總醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

梗阻性黃疸也叫外科性黃疸，是指由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，使膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁瘀滯、酯型膽紅素反流入血而引起的黃疸[1]。梗阻性黃疸患者（尤其是完全性梗阻性黃疸患者）的膽汁不能流入腸道內(nèi)，可引起膽管內(nèi)壓力升高、肝血流動力學(xué)改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能及其他器官功能的改變[2]。惡性梗阻性黃疸是指由于惡性腫瘤對肝內(nèi)或肝外膽管造成壓迫，引起膽道狹窄，使膽汁排泄受阻，引起血清膽紅素水平異常升高的一類黃疸。惡性梗阻性黃疸具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)、患者的預(yù)后差及死亡率等特點(diǎn)[3]。為惡性梗阻性黃疸患者選擇一種有效的治療方式對改善其預(yù)后至關(guān)重要。本文主要是探討用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療老年惡性梗阻性黃疸的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的98例老年惡性梗阻性黃疸患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合惡性梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；入院時(shí)間為2018年7月至2020年9月；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在溝通障礙或有精神疾病史；病歷資料缺失；預(yù)計(jì)的生存時(shí)間不足90 d。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為引流術(shù)組（n=49）和聯(lián)合治療組（n=49）。在聯(lián)合治療組49例患者中，有男性患者26例（53.06%），女性患者23例（46.94%）；其平均年齡為（67.32±5.76）歲。在引流術(shù)組49例患者中，有男性患者27例（55.10%），女性患者22例（44.90%）；其平均年齡為（68.21±6.34）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對引流術(shù)組患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)，方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行超聲檢查，明確肝內(nèi)、肝外膽管堵塞、擴(kuò)張的情況及與周圍血管的關(guān)系，選擇合適的穿刺靶點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記。指導(dǎo)患者取仰臥位，用1%的利多卡因?qū)ζ鋵?shí)施局部麻醉。麻醉起效后在超聲的引導(dǎo)下于標(biāo)記的穿刺靶點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，先穿刺至擴(kuò)張的肝外膽管內(nèi)，拔出針芯，引流出膽汁。插入導(dǎo)絲至擴(kuò)張的膽管內(nèi)，退出穿刺針。沿著導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張針道，隨后拔出擴(kuò)張管，留置引流管。拔出導(dǎo)絲，固定引流管，完成手術(shù)。對聯(lián)合治療組患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)。先對其實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后3 d左右若其未出現(xiàn)膽漏、膽管出血、膽管炎等并發(fā)癥，可對其進(jìn)行介入手術(shù)，方法是：經(jīng)引流管向膽管內(nèi)注入造影劑進(jìn)行造影檢查，明確梗阻的具體部位及改善情況。經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲的方向，使其通過膽管的狹窄部位到達(dá)膽管遠(yuǎn)端。退出引流管，置入膽管支架推送器。在超聲的引導(dǎo)下調(diào)整支架推送器的位置，待其到達(dá)指定位置后，緩慢釋放支架，將膽管的狹窄部位撐開。若單個(gè)支架的長度不夠可放置雙支架。再次對患者進(jìn)行膽管造影檢查，若造影劑可順利通過之前膽管的狹窄段，即表示支架安放成功[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后，比較兩組患者血清總膽紅素及直接膽紅素的水平。比較兩組患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥（如膽漏、膽管出血、膽管炎等）的發(fā)生率及術(shù)后住院的時(shí)間。用顯效、有效、無效評估患者的療效。顯效：治療后患者黃疸的癥狀消失，其血清膽紅素的水平和肝功能指標(biāo)明顯改善。有效：治療后患者黃疸的癥狀明顯減輕，其血清膽紅素的水平和肝功能指標(biāo)有所改善。無效：治療后患者黃疸的癥狀未減輕，其血清膽紅素的水平和肝功能指標(biāo)未得到改善。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（如血清總膽紅素和直接膽紅素的水平、術(shù)后住院的時(shí)間）用表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（如治療的總有效率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率）用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者血清總膽紅素及直接膽紅素水平的比較

治療后，聯(lián)合治療組患者血清總膽紅素、直接膽紅素的平均水平分別為（55.47±17.73）μmol/L、（29.91±18.15）μmol/L，引流術(shù)組患者血清總膽紅素、直接膽紅素的平均水平分別為（76.37±11.82）μmol/L、（43.82±11.97）μmol/L。治療后，聯(lián)合治療組患者血清總膽紅素和直接膽紅素的水平均低于引流術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療后兩組患者血清總膽紅素及直接膽紅素水平的比較（μmol/L，）

表1 治療后兩組患者血清總膽紅素及直接膽紅素水平的比較（μmol/L，）

2.2 兩組患者臨床療效的比較

治療后，聯(lián)合治療組患者中治療效果為顯效、有效、無效的患者分別有32例（占65.31%）、13例（占26.53%）、4例（占8.16%），其治療的總有效率為91.84%（45/49）；引流術(shù)組患者中治療效果為顯效、有效、無效的患者分別有21例（占42.86%）、18例（占36.73%）、10例（占20.41%），其治療的總有效率為79.59%（39/49）。聯(lián)合治療組患者治療的總有效率高于引流術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后住院的時(shí)間的比較

聯(lián)合治療組患者術(shù)后住院的平均時(shí)間為（10.91±10.15）d，引流術(shù)組患者術(shù)后住院的平均時(shí)間為（16.41±11.34）d，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

聯(lián)合治療組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.16%（4/49），其中術(shù)后發(fā)生膽管炎、膽管出血的患者分別有1例（占2.04%）、3例（占6.12%）；引流術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.12%（3/49），其中術(shù)后發(fā)生膽管炎、膽管出血的患者分別有2例（占4.08%）、1例（占2.04%）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是一種起病迅速、致死率高的疾病。肝內(nèi)膽道梗阻所致惡性梗阻性黃疸多見于原發(fā)性肝癌患者、繼發(fā)性肝癌患者和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，肝外膽道梗阻所致惡性梗阻性黃疸多見于肝門部的膽管癌患者、壺腹周圍癌患者和胰頭癌患者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)是臨床上治療惡性梗阻性黃疸的常用術(shù)式[5]。對此病患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)可快速改善其膽管梗阻的癥狀，降低其血清膽紅素的水平[6-7]。但單純對患者進(jìn)行該手術(shù)不能將膽管梗阻的問題徹底解決，術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率較高。本研究的結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組患者血清總膽紅素和直接膽紅素的水平、治療的總有效率及術(shù)后住院的時(shí)間均優(yōu)于引流術(shù)組患者，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相近?？梢姡捎媒?jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)對老年惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療可取得良好的效果，且安全性較高。對惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)后，采用介入手術(shù)對其進(jìn)行治療，可將支架置于膽管的狹窄部位，對膽管的狹窄部位起到支撐作用，進(jìn)而可恢復(fù)膽管內(nèi)膽汁的正常流動，預(yù)防膽管再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，對老年惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)能顯著改善其血清膽紅素的水平，緩解其病情，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少，住院的時(shí)間較短。