黃曉夏,賈麒鈺，彭 聰，孔維奇,買買提艾力·吐孫尼牙孜，馬 創(chuàng)，趙 巖

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054

脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的1%～2%[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和交通事故的增長(zhǎng)，脛骨平臺(tái)后方剪力骨折日益增多，發(fā)生機(jī)制往往是膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲狀態(tài)時(shí)遭受強(qiáng)大的軸向負(fù)荷，其骨折線起始于冠狀面，大部分主要累及脛骨平臺(tái)后部，其中后外側(cè)較為常見，累及后外側(cè)柱約占全部脛骨骨折的15%[2-3]。由于骨折類型的復(fù)雜性，脛骨平臺(tái)骨折是最難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。大多數(shù)治療是基于形態(tài)學(xué)分類。Schatzker等[4]根據(jù)骨折部位(內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和干骺端)、骨折形態(tài)(劈開和凹陷)和整體預(yù)后，將脛骨平臺(tái)骨折分為I～VI 6種不同類型。Luo等[5]介紹了基于CT掃描軸位視圖的“三柱概念”，定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后柱。這是脛骨平臺(tái)骨折分類和治療的一個(gè)重要進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)了后柱的重要性，通過準(zhǔn)確描述骨折線方向和形態(tài)結(jié)構(gòu)，為手術(shù)策略提供了實(shí)用性指導(dǎo)[6]。開放性脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并腘動(dòng)脈損傷，起病急、損傷重，輕者可引起肢體功能障礙，重者可引起肢體壞死截肢、創(chuàng)傷性休克等，一旦漏診將會(huì)對(duì)患者造成不可挽救的損傷。筆者回顧性分析2013年6月—2020年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的伴血管損傷的下肢開放性骨折19例患者臨床資料，Ⅰ期均采用外固定支架固定，其中1例在I期外固定架聯(lián)合腘動(dòng)脈和小隱靜脈移植吻合術(shù)后小腿肌肉壞死，進(jìn)行截肢，18例II期改用內(nèi)固定裝置，療效滿意，值得臨床推廣。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲；(2)根據(jù)入院常規(guī)檢查，能夠耐受手術(shù)治療；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間≤6h；(4)無嚴(yán)重復(fù)合傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙，拒絕配合手術(shù)治療；(2)無法按期完成隨訪及隨訪時(shí)間<1年；(3)有大面積軟組織毀損傷。

本組患者19例，男性17例，女性 2例；年齡18～74歲，平均40.3歲；右側(cè)11例，左側(cè)8例；致傷原因：道路交通傷10例，重物砸傷3例，高處墜落傷6例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～6h，平均5.2h。急診行傷肢血管造影或血管超聲檢查,確定腘動(dòng)脈損傷，按血管損傷程度分為完全斷裂17例、部分?jǐn)嗔?例。合并胸腹部損傷、休克5例，腓總神經(jīng)損傷2例，腘動(dòng)脈損傷合并部分血栓形成6例。

2 治療方法

術(shù)前快速、充分輸血補(bǔ)液以糾正血容量不足，并給予抗生素以預(yù)防感染。 同時(shí)完善患肢影像學(xué)檢查(膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)CT+三維重建)、雙下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)等檢查，確定骨折損傷程度及類型、血管損傷嚴(yán)重程度，必要時(shí)行下肢數(shù)字減影血管造影(digital subs traction angiography，DSA)。對(duì)于開放性創(chuàng)面，早期予以簡(jiǎn)易清創(chuàng)縫合，盡快穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征，完善相關(guān)檢查，對(duì)伴有糖尿病、高血壓、心功能不全等原發(fā)疾病的患者積極予以對(duì)癥處理，盡早進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方法：麻醉生效后，患者取俯臥位。本組患者均合并腘動(dòng)脈損傷，在腘窩沿原來切口取Z型切口，若探查見腘動(dòng)脈毀損嚴(yán)重且缺損>2cm，采取小隱靜脈倒轉(zhuǎn)移植吻合，沿患側(cè)后方切口向近端延長(zhǎng)，探查可見坐骨神經(jīng)完整，鈍性分離縫匠肌及股薄肌，沿股內(nèi)側(cè)肌及大收肌顯露膝降動(dòng)脈。探查見血管壁完整，搏動(dòng)良好，標(biāo)記備用，繼續(xù)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，沿腓腸內(nèi)外側(cè)頭間隙顯露比目魚肌，沿肌間隙顯露腓動(dòng)脈，探查可，標(biāo)記備用，沿后外側(cè)小隱靜脈走行作長(zhǎng)約15cm縱向切口，顯露小隱靜脈，結(jié)扎小隱靜脈近端及遠(yuǎn)端，沿周圍結(jié)締組織完整取下，顛倒小隱靜脈，顯微鏡輔助下，在適當(dāng)?shù)膹埩ο聦⑿‰[靜脈及膝降動(dòng)脈、腓動(dòng)脈吻合，吻合后見血流通暢，無血管痙攣及栓塞，吻合口無滲血。若腘動(dòng)脈完全橫斷無缺損，損傷僅為裂口，如縱、橫或“V”形裂口，血栓取出后內(nèi)膜無損傷，可直接修補(bǔ)縫合。待血管吻合修補(bǔ)后更換為仰臥位，在股骨髁上和脛骨平臺(tái)骨折遠(yuǎn)端的脛骨干分別置入 3枚外固定針，保持膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，隨后連接外固定夾頭并組裝連接桿，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視觀察無誤后,鎖緊外固定夾頭。

I期術(shù)后患肢抬高，術(shù)后應(yīng)用“三抗”(抗凝、抗感染、抗血管痙攣)治療，并且使用甘露醇、邁之靈消腫、改善局部組織循環(huán)。術(shù)后2～4周患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件好轉(zhuǎn)后，行下肢CTA檢查，待側(cè)支循環(huán)已完全建立，改用內(nèi)固定治療。1例患者因小腿肌肉壞死，清創(chuàng)、截肢，其余18例患者拆除外固定架后直接 II 期鋼板內(nèi)固定治療。

鋼板內(nèi)固定時(shí)患者采用平臥位或漂浮體位,取患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)一長(zhǎng)約15cm近“S”型手術(shù)切口，切口在關(guān)節(jié)線上5cm沿股二頭肌腱后緣向遠(yuǎn)端切開。在腓骨頭上方橫行向前，弧形跨過Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm向遠(yuǎn)端延伸，在髂筋膜和股二頭肌腱之間，切開深筋膜，沿脛骨向后外剝離脛前肌止點(diǎn)至腓骨小頭的前方。屈曲內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)擴(kuò)大外側(cè)關(guān)節(jié)腔間隙，沿前外側(cè)劈裂的骨折線呈"翻書樣"外翻外側(cè)骨折塊以顯露外側(cè)及后外側(cè)骨折，頂棒托起塌陷關(guān)節(jié)面并加以復(fù)位前外側(cè)平臺(tái)，從股二頭肌后方進(jìn)入，復(fù)位后外側(cè)平臺(tái)骨折。C型臂X線機(jī)透視下見復(fù)位良好，鋼板、螺釘依次固定，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷,予以修復(fù)，如半月板撕裂嚴(yán)重,予以半月板成形術(shù)。

3 觀察指標(biāo)

定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片( 必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)CT 檢查)，觀察骨折愈合時(shí)間。采用Rasmussen功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容主要包括患者自評(píng)及臨床醫(yī)師客觀檢查，包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，各6分，總分共30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。

結(jié) 果

患者均獲得門診隨訪12～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月，所有患者傷后6h內(nèi)行外固定架固定及血管修復(fù)重建，其中18例血運(yùn)穩(wěn)定，1例在I期外固定架聯(lián)合腘動(dòng)脈和小隱靜脈移植吻合術(shù)后小腿肌肉壞死，清創(chuàng)、截肢后VSD密閉引流，Ⅱ期植皮后創(chuàng)面愈合。X線片骨折愈合11～23周，平均 13.5周。下肢運(yùn)動(dòng)及感覺恢復(fù)良好，逐步恢復(fù)正常生活工作。2例小腿麻木，口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(彌可保片)后癥狀好轉(zhuǎn)。Rasmussen功能評(píng)分優(yōu)15例，良2例，可1例，優(yōu)良率為 94.4%；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度110～150°，平均128.6°。Lachman試驗(yàn)均為陰性。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，23歲，交通事故致左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷。a、b.術(shù)前患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;c、d.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;e.予以腘動(dòng)脈吻合術(shù)+外固定固定術(shù)

討 論

腘動(dòng)脈損傷會(huì)給患者帶來嚴(yán)重后果[7-8]，因?yàn)椴豢赡娴娜毖啥虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生，因而早期診斷和治療、對(duì)骨折的簡(jiǎn)易固定、快速修復(fù)損傷的血管、盡量縮短熱缺血時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[9-10]。腘動(dòng)脈損傷最常見的原因與開放性傷口有關(guān)[11-13]，如槍傷、刺傷、開放性骨折或手術(shù)。腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端部分靠近脛骨近端的后部，此處堅(jiān)固的結(jié)締組織隔膜將腘動(dòng)脈固定在腘窩近端，一旦發(fā)生移位性骨折或脫位，腘動(dòng)脈沒有緩沖空間，容易受傷。高能量損傷易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)腘動(dòng)脈損傷：(1)粉碎性骨折的骨折端及骨碎片直接刺破腘動(dòng)脈管壁致其不全或完全斷裂；(2)骨折在移位同時(shí)將能量向軟組織傳導(dǎo)，致腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷及血栓形成。有文獻(xiàn)表明，肢體缺血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于6h，導(dǎo)致肢體壞死或截肢的比例可能達(dá)到30%[14]。每增加1h，其比率就增加12%[15]。黃曉文等[16]治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折中得出,I期跨關(guān)節(jié)外固定支架可以最大限度地維持復(fù)位、長(zhǎng)度和力線,保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟組織,避免軟組織繼發(fā)性損傷,便于II期內(nèi)固定手術(shù)。本組患者手術(shù)時(shí)機(jī)均在受傷6h以內(nèi)，大大提高了血管吻合的成功率，外固定架早期予以復(fù)位，控制術(shù)區(qū)感染，穩(wěn)定生命征，為后期II期更換內(nèi)固定奠定了基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)5P癥狀(即脈搏消失、感覺異常、癱瘓、蒼白、疼痛)是診斷閉合性腘動(dòng)脈損傷的重要依據(jù)[17-18]，在早期對(duì)于血管損傷程度，一般借助多普勒超聲檢查，DSA血管造影是診斷腘動(dòng)脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是仍然存在不可預(yù)測(cè)的缺點(diǎn)：(1)增加搬運(yùn)患者途中再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)；(2)增加了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)間；(3)增加了術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)；(4)造影劑可能會(huì)造成腘動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)中的微血管發(fā)生痙攣及栓塞形成，提高了遠(yuǎn)端肢體缺血的風(fēng)險(xiǎn)，大大增加截肢的可能性。對(duì)于開放性創(chuàng)面，術(shù)中探查腘動(dòng)脈損傷程度，不僅能徹底達(dá)到清創(chuàng)的效果，而且能在短時(shí)間內(nèi)予以修補(bǔ)。對(duì)于首診年輕醫(yī)師，在接診疑似病例時(shí)需高度重視，筆者體會(huì)：(1)患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)與否是早期診斷腘動(dòng)脈損傷最常用且有效的方法，必要時(shí)與健側(cè)比較(定位困難時(shí))，平穩(wěn)持續(xù)有力搏動(dòng)才能代表腘動(dòng)脈血流通暢無阻；(2)對(duì)于腘窩開放性創(chuàng)面合并軟組織腫脹、青紫淤斑，高度懷疑腘動(dòng)脈損傷；(3)患側(cè)皮膚及皮溫改變、甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)，相對(duì)來說，皮溫改變更能明顯反映患側(cè)和健側(cè)的差別；(4)進(jìn)行性小腿嚴(yán)重腫脹和疼痛者。上述癥狀很可能是腘動(dòng)脈大量出血的表現(xiàn)。本研究有1例因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)中未及時(shí)探查腘動(dòng)脈，運(yùn)送路途較遠(yuǎn)，延誤了吻合血管最佳時(shí)機(jī)，來筆者醫(yī)院行健側(cè)小隱靜脈移植修復(fù)，術(shù)后循環(huán)未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肢體壞死，最后行高位截肢。

開放性骨折臨床治療較為棘手，所有腘動(dòng)脈損傷的相關(guān)截肢率在10%～50%[19]。腘動(dòng)脈損傷的修補(bǔ)也是爭(zhēng)分奪秒，一旦延誤治療，發(fā)生感染和肢體壞死的概率很大。西方創(chuàng)傷協(xié)會(huì)關(guān)于損傷肢體處理的指南建議指出，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，使用夾板固定或牽引固定進(jìn)行骨折初始復(fù)位大大提高血流灌注。I期行鋼板內(nèi)固定存在諸多不利[20-21]。外固定架可在短時(shí)間內(nèi)校正創(chuàng)傷外部，控制感染，還能獲得較好的固定效果，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步穩(wěn)定患者生命體征，控制傷情。近年來，隨著外固定架廣泛使用，在生物力學(xué)和實(shí)踐操作技術(shù)中有顯著提高，早期固定可恢復(fù)患肢力線，預(yù)防后續(xù)的損傷及感染的擴(kuò)散[22-23]，損害控制分期處理已成為目前處理復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主流策略[23]。通過I期外固定支架對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位和固定,避免骨折斷端對(duì)周圍軟組織及血管神經(jīng)的進(jìn)一步損傷,維持下肢力線和長(zhǎng)度,防止術(shù)后對(duì)血管造成二次損傷。但外固定螺釘限制了髂脛束及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，易致關(guān)節(jié)僵硬；Ⅱ期更換鋼板內(nèi)固定，可達(dá)到骨折解剖復(fù)位，避免了關(guān)節(jié)僵硬，大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，早期自主功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究分析得出：(1)快速診斷、及時(shí)手術(shù)探查腘動(dòng)脈損傷程度，以及穩(wěn)定患肢生物力線對(duì)后期的康復(fù)至關(guān)重要；(2)術(shù)前穩(wěn)定生命體征，充分?jǐn)U容，避免血管痙攣，有利于術(shù)中吻合腘動(dòng)脈；(3)術(shù)中避免使用止血帶，會(huì)影響術(shù)者對(duì)血供的判斷，增加微血管循環(huán)缺血的風(fēng)險(xiǎn)；(4)脛骨平臺(tái)骨折已造成患側(cè)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，再行內(nèi)固定裝置固定骨折，術(shù)中剝離骨膜，使殘存微循環(huán)血供受到破壞，對(duì)肢體功能恢復(fù)可能造成不可挽救的影響，最終導(dǎo)致截肢；(5)多學(xué)科密切合作、緊急備血等充分術(shù)前準(zhǔn)備；(6)腘動(dòng)脈吻合后務(wù)必觀察半小時(shí)以上有無出血、滲血，嚴(yán)格止血；(7)創(chuàng)面污染較嚴(yán)重且皮膚范圍缺損廣泛，可使用VSD裝置持續(xù)引流，后期植皮；(8)術(shù)后將患肢放置氣墊床，并且予以擴(kuò)血管、抗痙攣，嚴(yán)格保持無煙環(huán)境、保暖，密切關(guān)注患肢血供、軟組織腫脹程度，避免后期長(zhǎng)期臥床造成血栓形成；(9)外固定架雖可及時(shí)穩(wěn)定骨折，但其生物力學(xué)穩(wěn)定較差，需把握更換內(nèi)固定裝置時(shí)間；(10)在II期更換內(nèi)固定裝置，術(shù)前采用3D打印技術(shù)構(gòu)建脛骨平臺(tái)骨折模型并模擬手術(shù)，包括骨折塊復(fù)位、植骨設(shè)計(jì)、接骨板及螺釘植入數(shù)目；(11)開放性骨折伴嚴(yán)重皮膚缺損，難以縫合創(chuàng)面，可使用VSD充分引流壞死組織，促進(jìn)新鮮肉芽組織的生成，以待二次植皮，降低骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)；(12)在肢體創(chuàng)面受損嚴(yán)重，需血管重建時(shí)，盡可能移植帶新鮮組織皮瓣覆蓋血管裸露創(chuàng)面，甚至可早期行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

開放性脛骨平臺(tái)骨折伴有腘動(dòng)脈損傷臨床上并不少見，可采用Ⅰ期外固定支架固定+血管探查修復(fù)術(shù)，術(shù)后4～6周Ⅱ期更換鋼板內(nèi)固定，因其并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明：黃曉夏：研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫；趙巖：術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作、論文修改及審校；賈麒鈺、彭聰：病例資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；孔維奇、買買提艾力·吐孫尼牙孜：參與手術(shù)；馬創(chuàng)：負(fù)責(zé)論文修改及經(jīng)費(fèi)支持