陳明祥，張為民

重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心血管外科,重慶 401120

血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折是指鈍性傷導致的骨盆骨折且存在：低血壓(收縮壓≤90mmHg)，伴有需大量輸血(4～6U濃縮紅細胞)或顯著堿缺失(剩余堿≤-6mmol/L)，或以上兩種情況同時存在[1]。骨盆骨折常由道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷所致，骨盆骨折后大出血常導致血流動力學不穩(wěn)定。既往血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折病死率超過30%[2]。盡管在骨盆骨折的外科止血技術和救治策略上有了新的進展，入院時休克的患者住院病死率仍有15%[3]。在骨盆骨折患者中，不可控制的出血是損傷后24h內最常見的死亡原因[4]。因此，早期出血控制是成功治療的關鍵。

骨盆骨折出血主要來源于靜脈，動脈出血來源少。血管造影栓塞是控制動脈出血的有效方法之一[5]，還可降低盆腔動脈壓力，減緩靜脈出血，是迅速、有效地控制骨盆骨折患者大出血的重要技術[3]。聯(lián)合損害控制性復蘇、骨盆帶、外固定支架、腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)、復蘇性腹主動脈內球囊阻斷(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)等技術可進一步提高搶救成功率。本文基于本筆者科室臨床經(jīng)驗，結合國內外進展，重點介紹血管造影栓塞在血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折中的應用，旨在為臨床醫(yī)師治療血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折提供一定借鑒。

1 手術適應證和時機

針對血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，血管造影栓塞適應證仍缺乏可靠的標準。一項針對13項臨床試驗和24 396例患者的薈萃分析支持應用外固定架，如果患者在應用外固定架后血流動力學仍然不穩(wěn)定，下一步考慮骨盆填塞，血管栓塞應作為一種補充的手段[6]。增強CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是否能作為血管造影栓塞的適應證仍存在爭議。有學者認為，新型高速螺旋CT對于細微的出血過于敏感，而這些出血是可能自止的，所以不能簡單地把CT發(fā)現(xiàn)的造影劑外溢作為栓塞治療的絕對指征[7]。有研究指出[2]：新型創(chuàng)傷重點超聲評估法(focussed assessment sonograph for trauma，F(xiàn)AST)腹膜內出血呈陽性，剖腹手術后血流動力學仍不穩(wěn)定者；FAST腹膜內出血呈陰性，而患者在使用2個單位懸浮紅細胞(packed red blood cells，PRBC)復蘇后血流動力學仍不穩(wěn)定者；初始干預后需要4個單位或更多的PRBC，均是血管造影栓塞的適應證。也有學者認為，如果血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定，F(xiàn)AST檢查陽性需行剖腹探查時，仍需行血管造影栓塞治療[8]。雖然血管造影栓塞的適應證存在爭議，但老年人或者創(chuàng)傷評分較高者多需血管造影栓塞[9]。

在接受血管造影栓塞治療的患者中，較短的術前等待時間可以獲得較好的前24h生存率[10]。研究指出，在骨盆骨折入院時合并休克的患者中，從入院到血管栓塞的中位時間<90min的住院病死率較低[3]。如果入院后1h內進行血管造影栓塞可提高生存率[11]。因此，可通過快速動員血管介入團隊、繞開CT檢查等策略縮短術前等待時間[3]，提高搶救成功率。

2 造影方式

髂內動脈分支是骨盆骨折的主要出血部位，為縮短手術時間，提高出血動脈檢出速度，可優(yōu)先行髂內動脈選擇性動脈插管[12]，造影并栓塞出血血管后，再于腹主動脈造影明確是否仍有出血動脈。也有學者選擇先行腹主動脈造影，再對病變血管行選擇性動脈造影[13]。胸主動脈造影僅在合并嚴重胸部創(chuàng)傷的情況下進行[11]。

3 栓塞材料

骨盆創(chuàng)傷性出血常采用固體栓塞材料，以明膠海綿和金屬彈簧圈最為常見。明膠海綿術后7～21d被吸收，血管可再通，局部可恢復血供而不至于發(fā)生組織壞死；主要應用于栓塞造影劑外滲、血管痙攣、假性動脈瘤和動靜脈瘺等血管損傷，直接栓塞出血部位[11]。可根據(jù)栓塞需要選擇明膠海綿顆粒、明膠海綿條、明膠海綿乳劑[12]等。為避免毛細血管水平栓塞導致的組織缺血、壞死，明膠海綿顆粒直徑宜選擇560～1000μm[14]。彈簧圈作為永久性栓塞材料，主要作用于栓塞較大的血管主干，如髂內動脈主干，多不造成栓塞遠端的缺血性壞死，常用于動靜脈瘺、動脈瘤、較大動脈出血等[11]，也可應用于小動脈栓塞[14]。明膠海綿和金屬彈簧圈可單獨使用，亦可聯(lián)合使用，以增強止血效果，降低再出血概率。

4 栓塞方式

栓塞方式包括選擇性動脈栓塞和非選擇性動脈栓塞。選擇性動脈栓塞是指造影發(fā)現(xiàn)確切的髂內動脈分支活動性出血時即栓塞出血動脈，針對活動性出血其止血效果確切。但骨盆血管有豐富的側支和交通循環(huán)，血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折可能是雙側髂內動脈及其分支出血，選擇性栓塞效果可能不佳；且選擇栓塞范圍局限，減少動脈供血量有限，對同時存在的靜脈性出血效果甚微。因此，對于血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折，有學者支持非選擇性動脈栓塞[15]。非選擇性動脈栓塞是指直接栓塞雙側髂內動脈主干。可用于盆腔彌漫性出血或髂內動脈多個支動脈出血的患者，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者高度懷疑有多支血管損傷時，在緊急情況下也可以選用[16]。然而，與選擇性栓塞相比，非選擇性栓塞會引起更多的缺血性壞死[17]，同時可增加手術部位感染的發(fā)生[13]。

5 移動式血管造影設備

針對血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，轉運過程中可能加重出血，使病情進一步惡化。為縮短急救血管造影栓塞時間，減少轉運過程，提高救治效率，有學者采用移動式血管造影設備，在急診室針對血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者行血管造影栓塞并取得了令人滿意的效果[18]。移動式微創(chuàng)介入方艙更是將血管造影栓塞技術推進至院前急救中，不僅減少了轉運過程，還進一步縮短了創(chuàng)傷出血患者血管造影栓塞時間[19]。

6 聯(lián)合其它技術

外固定架已常規(guī)應用于血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的固定[20]，通過穩(wěn)定骨折斷端，縮小骨盆容積以減少骨折斷端的出血，并通過穩(wěn)定骨盆容積控制靜脈出血，降低轉運過程中二次損傷的發(fā)生率，骨盆外固定支架或C型鉗在院內緊急救治階段可使用。血管造影栓塞序貫行外固定架固定既可以控制動脈出血，又可以穩(wěn)定骨盆環(huán)以控制靜脈出血，縮短休克糾正時間，降低病死率[12]。

PPP操作簡單，在院內早期救治階段適用，可對盆腔出血進行直接填塞壓迫止血，在骨盆骨折搶救止血中效果明顯，尤其對靜脈源性出血治療效果顯著，但其控制骨盆動脈損傷出血效果有限。一項針對49例血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者行PPP后血管造影研究發(fā)現(xiàn)28例(57.1%)動脈活動性出血[16]。因此，對于早期PPP后仍無法控制的出血，推薦進一步行栓塞治療[21]。PPP可作為血管造影不可用時或在獲得血管造影栓塞預期有延遲時的有效措施。

REBOA是一項微創(chuàng)搶救技術，是治療盆腔骨折休克患者的重要手段[22]，不僅可作為一種獨立的出血控制技術[23]，嚴重骨盆骨折休克患者還可在REBOA輔助下轉運至血管介入室，并可在REBOA輔助下行血管造影栓塞[24]。REBOA目前主要應用于院內緊急救治階段，未來有望前伸到院前救治中。

7 優(yōu)點和局限性

血管造影栓塞止血在治療血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折中有明顯的優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小，操作時間短，利于急診搶救時應用；可及時準確定位出血血管的位置，并可同時予以栓塞止血，止血效果確切；血管造影栓塞止血還可避免剖腹導致的腹腔壓力驟然下降而引發(fā)致命性大出血[25]；也可通過有效阻斷骨盆周圍動脈血流，減少相關靜脈血流和血管腔內的壓力，從而減少靜脈性出血。對于骨盆骨折伴其他動脈活動性出血者，可同時行造影及栓塞止血治療。

血管造影栓塞也有一定局限性。栓塞會造成局部缺血和壞死，因此應限制在盡可能小的范圍內[26]。有研究表明，接受血管造影栓塞的骨盆骨折患者栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率可高達11%～20%，其中包括臀肌壞死、深部感染、陽痿和膀胱壞死等嚴重并發(fā)癥，以非選擇性動脈栓塞為主[17]。血管造影栓塞術處理靜脈出血的能力有限。即使對于部分動脈出血，有時也需反復栓塞才能徹底止血。血管造影栓塞的一個限制是手術啟動的時間，在某些情況下可能需要幾個小時，延遲的出血控制也是導致骨盆骨折生存率下降的重要因素[3,10]。

綜上所述，血管造影栓塞是控制血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折出血的安全、有效的技術，是控制動脈源性出血的標準方法[5]。但從創(chuàng)傷到血管造影栓塞間隔時間長是限制其有效性的重要因素，一些醫(yī)院已經(jīng)在急診室或鄰近位置建立了介入手術室，甚至是能同時開展手術和介入的雜交手術室，一些創(chuàng)傷外科醫(yī)師還掌握了血管造影栓塞技術，以及移動式血管造影設備甚至移動式微創(chuàng)介入方艙的研究應用，可進一步縮短從創(chuàng)傷到血管造影栓塞間隔時間，提高血管造影栓塞止血效率和成功率。選擇合適的導管、栓塞材料和造影方式，可以進一步縮短血管造影栓塞操作時間和減少栓塞相關并發(fā)癥。單純使用血管造影栓塞技術治療血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者病死率較高、預后仍較差，實際情況中應根據(jù)患者具體情況和各個醫(yī)院設施的不同，選擇合適的聯(lián)合止血技術，如床單捆綁、骨盆帶固定、抗休克褲和外支架固定骨盆，PPP、REBOA等，規(guī)范骨盆骨折大出血患者的救治流程[27]，強調多學科聯(lián)合診治模式，可進一步提高血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者的救治成功率。

作者貢獻聲明：張為民：擬定題目，設計研究思路，完成初稿的審閱和修改；陳明祥：論文資料的收集、整理，完成初稿撰寫和修改