黃娟芳，阮政文，吳麗華

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的最有效術(shù)式，但患者術(shù)后易出現(xiàn)心律失常、血腫痙攣等心血管事件，且由于部分患者圍術(shù)期負(fù)性情緒較重，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。常規(guī)護(hù)理模式具有固定流程與模式，雖可有效減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院護(hù)理資源的利用效率，但其無法達(dá)到高質(zhì)量護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，難以滿足患者多樣化護(hù)理需求[2]。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)有醫(yī)療資源規(guī)避未來潛在風(fēng)險(xiǎn)；而優(yōu)質(zhì)護(hù)理則主張以人為本的護(hù)理服務(wù)，通過高質(zhì)量身心護(hù)理措施提高患者適應(yīng)能力。本研究探討風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在老年冠心病患者介入手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1—12 月期間在浙江省余姚市人民醫(yī)院行PCI治療的75 例老年冠心病患者設(shè)為對照組，另選2020 年1—12 月期間在本院行PCI治療的75例老年冠心病患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且NYHA≥Ⅰ級，接受介入手術(shù)治療；（2）年齡≥60 歲；（3）心電圖可見Q 波、ST或ST-T 動(dòng)態(tài)演變；（4）于本院接受PCI手術(shù)；（5）檢查報(bào)告等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）水電解質(zhì)紊亂；（3）其他臟器功能損傷；（4）存在嚴(yán)重意識障礙，依從性差。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者圍術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前告知PCI、冠心病知識及飲食、作息、檢查注意事項(xiàng)，并給予必要的人文關(guān)懷；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者并發(fā)癥、體征，叮囑術(shù)后注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者術(shù)后活動(dòng)四肢。

1.2.2 研究組 患者圍術(shù)期接受風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理。（1）?？谱o(hù)理小組：由本科室護(hù)士長及2 名以上冠心病手術(shù)專項(xiàng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥3 年的護(hù)師為核心，另以自愿原則選取3～4 名護(hù)士成立?？谱o(hù)理小組。小組職能包括：護(hù)理方案的制定、護(hù)理流程的細(xì)化、護(hù)理方案的執(zhí)行、護(hù)理效果的觀察與評價(jià)，以及護(hù)理方案的再改進(jìn)。（2）風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：①風(fēng)險(xiǎn)因素收集：由小組成員搜集文獻(xiàn)、整理資料后，協(xié)商探討冠心病患者PCI圍術(shù)期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證各因素對患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)排查：術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測辛辣、油膩、高糖食物以及感染、高/低血壓、電解質(zhì)/內(nèi)分泌紊亂等風(fēng)險(xiǎn)因素，并每天記錄各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知主治醫(yī)師，以免影響PCI 的治療效果。③術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測：術(shù)后監(jiān)測患者血管穿孔、高/低血壓、心力衰竭、穿刺點(diǎn)感染及下肢水腫等并發(fā)癥情況，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)在主治醫(yī)師指導(dǎo)下給予相應(yīng)藥物治療，水腫患者術(shù)后48 h 可用溫?zé)釢衩磉M(jìn)行熱敷。（3）優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①優(yōu)質(zhì)心理護(hù)理：失眠、緊張、抑郁等情緒會(huì)對患者治療及康復(fù)效果造成影響；因此護(hù)理人員需與患者建立友好的良性關(guān)系，幫助其樹立治療信心。同時(shí)，評估患者的心理狀況，必要時(shí)給予心理治療。②優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理；待患者身體機(jī)能恢復(fù)后，經(jīng)由主治醫(yī)師許可開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，前期可開展慢走、踱步、靜坐等超輕量運(yùn)動(dòng)以免拉扯傷口；待患者身體進(jìn)一步恢復(fù)后可開展臂、指、腕、膝、肘關(guān)節(jié)的屈曲訓(xùn)練、后伸訓(xùn)練、外展及拉伸訓(xùn)練等。術(shù)后7 d 內(nèi)訓(xùn)練時(shí)長為10～15 min/d，術(shù)后7～14 d 訓(xùn)練時(shí)長為15～25 min/d，出院后訓(xùn)練時(shí)長為20～30 min/d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均隨訪觀察3 個(gè)月，最終隨訪日期截止2021 年3 月。（1）心功能：干預(yù)前后采用飛利浦EPIQ5C 型多普勒彩色超聲診斷儀檢測受試者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），采用深圳理邦SE-1201型心電圖機(jī)檢測心率（HR）。（2）生化指標(biāo)：干預(yù)前后采集患者空腹時(shí)肘中部靜脈血3 ml，采用循環(huán)酶法檢測三酰甘油（TG）及同型半胱氨酸（Hcy），試劑均由美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)。（3）心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用焦慮自評量表（SAS）[4]（Cronbach’s ：0.916）評估患者焦慮情緒，該量表共20 項(xiàng)，采用4 級評分，分值越高焦慮情緒越重；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[4]（Cronbach’s ：0.879）評估患者睡眠質(zhì)量，該量表共18 個(gè)計(jì)分項(xiàng)，分為睡眠質(zhì)量很好（0～5 分）、一般（6～10 分）、較差（11～15 分）、很差（≥16 分）。（4）心血管事件：記錄患者干預(yù)期間冠脈穿孔、心律失常及冠脈痙攣發(fā)生情況，總發(fā)生率=各事件之和/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別構(gòu)成、NYHA心功能分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后心功能比較 干預(yù)前，兩組LVEF、HR、LVDD 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組LVEF高于對照組，HR、LVDD低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心功能比較

2.3 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組TG、Hcy 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組TG、Hcy均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組SAS、PSQI 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，研究組SAS、PSQI 評分均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、PSQI 評分比較 分

2.5 兩組心血管事件發(fā)生率比較 兩組心血管事件總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.453，P＞0.05），見表5。

表5 兩組心血管事件發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈血流量改變，導(dǎo)致心肌細(xì)胞因缺血、缺氧死亡，而引起的心功能異常性心血管疾病，若未采取及時(shí)治療可能危及生命[5]。PCI 手術(shù)可直接疏通冠狀動(dòng)脈梗死部位，擴(kuò)張?zhí)幚硌埽瑥亩徑夤诿}梗阻狀況，減輕患者臨床癥狀。但PCI 手術(shù)易對患者冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)及微環(huán)境平衡造成影響，從而引起冠狀痙攣、穿孔、閉塞及對比劑腎病、出血等并發(fā)癥。因此如何從護(hù)理角度出發(fā)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者圍術(shù)期負(fù)性情緒，降低患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率是臨床討論的熱點(diǎn)[6]。傳統(tǒng)護(hù)理模式由于缺乏精細(xì)化、具量化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的護(hù)理流程，難以在現(xiàn)階段的臨床實(shí)踐中達(dá)到理想護(hù)理效果。

冠狀動(dòng)脈腔狹閉、栓塞等引起的心肌細(xì)胞缺氧、缺血是造成冠心病患者心功能異常的直接原因；因此微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是衡量冠心病患者預(yù)后適量的重要指標(biāo)。TG、Hcy 等指標(biāo)異常均會(huì)增加冠心病患者冠脈循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究顯示，干預(yù)后研究組TG、Hcy 均低于對照組，LVEF高于對照組，HR、LVDD低于對照組（均P＜0.05）。這是由于風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理比傳統(tǒng)護(hù)理模式更加系統(tǒng)、科學(xué)，同時(shí)從多個(gè)維度進(jìn)行綜合性護(hù)理，促進(jìn)患者血脂代謝及血液循環(huán)，改善血管內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，進(jìn)而降低Hcy 水平。本研究還顯示，干預(yù)后研究組SAS、PSQI評分低于對照組，與汪里萍等[8]的研究基本相似。這是由于風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理從心理、環(huán)境、飲食、輸液、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測及康復(fù)訓(xùn)練等多個(gè)層面開展護(hù)理，全面提高了患者診療期間的就醫(yī)體驗(yàn)及質(zhì)量，減輕了患者負(fù)性情緒。綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效改善PCI治療老年冠心病患者的心功能，降低微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者負(fù)性情緒，提高患者預(yù)后質(zhì)量，護(hù)理操作簡單且不受醫(yī)院規(guī)模的影響，具有廣闊應(yīng)用前景。