肖麗華，王福建，徐芳，馮琴，張益，王國平

泌尿系結(jié)核是肺外結(jié)核的主要侵犯部位之一，也是腎特異性感染的常見疾病。由于結(jié)核病有多種臨床和放射學(xué)表現(xiàn)，它可以模擬許多其他疾病實(shí)體，又因?yàn)椴∏檫M(jìn)展隱蔽，各期表現(xiàn)不一，易造成臨床誤診或漏診，確診時(shí)腎功能可能已經(jīng)部分或者完全喪失，故早期診斷和及時(shí)治療非常重要[1-2]。本文擬回顧性分析5 例誤診泌尿系結(jié)核患者的臨床資料，為臨床提供相關(guān)參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008 年10 月至2019 年1 月杭州市第九人民醫(yī)院收治的泌尿系結(jié)核患者5 例，男3 例，女2 例；年齡28～53 歲，中位年齡38.4 歲；腎結(jié)核4 例，輸尿管結(jié)核1 例；病灶位于左側(cè)2 例，右側(cè)3 例。5 例患者主訴均為腰腹部酸痛，3 例可見肉眼血尿，1 例曾有間斷性的發(fā)熱史，1 例患者因嗜煙嗜酒有慢性咳嗽史。

1.2 方法 患者均于術(shù)前完善相關(guān)資料，包括癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物、超聲、CT 及MRI 等影像資料。術(shù)前均對患者詳細(xì)告知各種可能。如果情況允許盡可能保留部分腎臟，且在必要時(shí)行術(shù)中超聲監(jiān)測切緣情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、生活方式、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征、腫瘤大小、腫瘤部位、病理學(xué)檢查、手術(shù)方式及療效等。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 腫瘤標(biāo)志物檢查中，5 例指標(biāo)均無明顯異常，1 例有血清鐵蛋白（SF）微增高，5例血細(xì)胞沉降率（ESR）均升高，為20.3～28 mm/h。2 例尿結(jié)核分枝桿菌測定呈微陽性。

2.2 影像學(xué)檢查 本組患者B 超、CT及MRI 檢查提示為腎區(qū)團(tuán)塊影4 例，其中2 例為實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。超聲表現(xiàn)2 例為高回聲型，2 例腎盂內(nèi)見實(shí)性病灶，且見腎盂分離，故懷疑為腎盂占位可能性大，團(tuán)塊狀腫物范圍2.5cm×0.8cm～5.9cm×4.7 cm，邊界不清，邊緣不規(guī)則，除1 例呈實(shí)體型外，其他3 例呈囊實(shí)性，囊腔大小不一，僅1 例可見強(qiáng)光點(diǎn)，囊隔粗細(xì)不等故診為復(fù)雜囊腫，囊性腎癌可能；另1 例輸尿管梗阻明顯，呈截?cái)嘈?，管壁低回聲增厚明顯，管壁蔓延向上范圍約1.7 cm，腎盂梗阻積水明顯，行膀胱鏡檢輸尿管口充血水腫，進(jìn)鏡見管腔完全填塞肉芽樣組織，病理診為輸尿管結(jié)核，見彩圖7。CT及MRI檢查見腎內(nèi)囊性腫塊，為單發(fā)、多房、邊界清晰的不清之腫塊，部分可見囊壁結(jié)節(jié)、乳頭狀起和囊壁鈣化。

圖7 輸尿管結(jié)核超聲圖像

3 討論

近年來，結(jié)核發(fā)病率明顯增加，特別是在發(fā)展中國家，在新發(fā)病例中亞洲占55%，其中肺外結(jié)核病例中27%為泌尿系結(jié)核[3-6]。早期癥狀不典型的病理型腎結(jié)核臨床診斷較為困難，并且泌尿系結(jié)核病情發(fā)生、發(fā)展過程隱匿易被誤診、誤治，最終引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。胡巍等報(bào)道一組臨床癥狀不典型患者中超聲明確診斷的僅6/24，CT明確診斷者僅7/24，可見腎結(jié)核僅憑影像診斷，特異性及敏感性均較低。

因腎結(jié)核可分為病理型和臨床型。超聲根據(jù)腎結(jié)核病理類型分為五型六類：即Ⅰ型早期空洞型；Ⅱ型結(jié)核型腎積水型；Ⅲ腎積膿型；Ⅳ混合型其又可分為2 類，Ⅳa 即為腎輪廓增大，其內(nèi)見多個(gè)結(jié)核空洞和局部積膿之表現(xiàn)，其內(nèi)可及多處強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑，Ⅳb 腎萎縮或局限性增大，內(nèi)部回聲雜亂，內(nèi)有暗區(qū)回聲或強(qiáng)光斑回聲；Ⅴ鈣化型或腎萎縮型。本文5 例囊括了I～I(xiàn)V 期的所有表現(xiàn)，如腎積水積膿、囊腔空洞、分隔及鈣化等，圖像復(fù)雜多變，且因炎性肉芽組織與正常組織間形成明顯水腫帶造成團(tuán)塊影假像，內(nèi)部因壞死、液化、干酪樣壞死灶等回聲不均勻故神似腫瘤性病變，因炎性反應(yīng)帶造成周邊環(huán)狀血流供應(yīng)等造成假性血供。

曾彥愷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著常用抗結(jié)核藥物耐藥株的不斷增加、抗生素的濫用、艾滋病患者及免疫力低下等因素，不典型的泌尿系結(jié)核病例顯著增多，使泌尿系結(jié)核診斷較以往更為困難。本文1例因長期在酒吧駐臺，嗜煙嗜酒，經(jīng)常熬夜致生活不規(guī)律免疫功能低下，而超聲表現(xiàn)左腎內(nèi)約4.8 cm×4.3 cm高回聲團(tuán)，局部可見小囊性回聲，伴少許血流信號誤診為腎腫瘤。在就診過程中忽略了其有慢性咳嗽史。

綜合分析本組病例的臨床和病理學(xué)所見，造成誤診的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）對泌尿系結(jié)核的癥狀體征認(rèn)識不足。因過于注重包塊本身或輸尿管壁增厚的特征，忽視了泌尿系結(jié)核病理型結(jié)核隱匿性特點(diǎn)。（2）忽視了有參考價(jià)值的年齡和病程，漠視對其既入病史的追問。本組1 例有間斷性發(fā)熱，1 例有慢性咳嗽史，誤診均與此有關(guān)。另本組患者中位年齡僅38.4 歲，而腎腫瘤以及輸尿管腫瘤在≤45 歲的人群中少見。（3）缺乏與必要的其他輔助檢查手段比較。（4）雖然病例均見大小不等的包塊或輸尿管壁增厚而酷似腫瘤，但具體分析來看其腫塊的占位效應(yīng)不明顯，其張度不足。雖均為超聲分型4 期，診斷困難，但在實(shí)際工作中如果能思維再縝密些，再多問一些生活細(xì)節(jié)既往史還是有一定的價(jià)值。同時(shí)更多的輔助手段如膀胱、輸尿管鏡能在實(shí)際的不典型病例中發(fā)揮重要作用，再結(jié)合一些尿結(jié)核桿菌試驗(yàn)檢查對診斷有輔助價(jià)值。（5）超聲造影檢查腫瘤性病變中，超聲造影有其特殊表現(xiàn)，如快進(jìn)快出，但腎結(jié)核其特殊表現(xiàn)為腎內(nèi)快進(jìn)或同進(jìn)的持續(xù)低增強(qiáng)，呈蜂窩樣或分隔狀改變[8]。