邱敬誠，陳濤，童忠

根管治療為根尖周炎及牙髓病的重要治療方案，可緩解患者牙髓疼痛，改善患者牙齒功能[1]。但根管治療后，牙髓失去持續(xù)性營養(yǎng)功能，牙齒生物學特征改變，牙體脆性增加，折裂風險上升。為提升牙齒質量，根管治療術后多應用樹脂粘結修復治療，以提升牙齒質量，提升其破壞載荷能力[2]。目前常見修復治療方案包括樹脂嵌體直接粘結修復治療和樹脂嵌體間接粘結修復治療等，其中前者為常見治療方案，但修復后存在牙齒抗折能力及外表美觀性不足，修復治療效果相對有限[3]。樹脂嵌體間接粘結修復治療屬新型治療方式，與直接粘結方式相比，可提升嵌體邊緣穩(wěn)定性，提升修復質量。本研究收集124 例接受根管治療患者及同期因正畸治療需拔除的36 顆健康前磨牙為離體牙，觀察其根管治療后應用樹脂嵌體間接粘結修復治療對其牙抗折能力的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2020 年5 月浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院收治的124 例根管治療患者，按隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，各62 例。A組男34 例（患齒39 顆），女28 例（患齒35 顆）；年齡32～71 歲，平均（49.9±3.6）歲。B組男36 例（患齒42 顆），女26 例（患齒34 顆）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。收集同期因正畸治療需拔除的36 顆健康前磨牙為離體牙（試驗樣本），按隨機數(shù)字表法分為C組和D組，各18顆，C組平均牙齒長度（22.03±0.81）mm；平均牙根長度（14.05±1.03）mm。D 組平均牙齒長度（22.12±0.76）mm；平均牙根長度（14.09±0.96）mm。C 組和D 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）完善根管治療后的磨牙；（2）牙周健康，無炎癥反應，牙齒無松動；（3）患者全身狀況良好，精神狀態(tài)正常，可配合完成研究；（4）臨床資料完整，可完成有效隨訪。排除標準：（1）牙周炎活動期；（2）存在緊咬牙、磨牙癥及其他不良口腔習慣；（3）合并凝血功能障礙；（4）心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；（5）合并惡性腫瘤。離體牙樣本納入標準：（1）牙體無缺損，顯微鏡下未見隱裂紋；（2）未接受塑化治療、干髓治療及根管治療。離體牙排除標準：（1）存在畸形中央尖等發(fā)育異常；（2）根尖孔未閉合；（3）牙根未完全發(fā)育；（4）X 線片顯示根管內存在內外吸收、鈣化及堵塞等情況。

1.3 方法

1.3.1 根管治療及修復方法 根管治療：準備高速手機及金剛砂車針，經(jīng)牙合面中央凹陷處進針，進針角度與牙體平行；進入髓腔后，提拉手機進入髓頂探尋根管；選10 號K 銼疏通根管，以探針測量根管長度，選protaper 預備根管，順序為S1 至F2，根管預備完成后以3%雙氧水交替沖洗；以25 號K 銼處理根管腔直至工作長度；去除臺階，保持根管壁光滑。根管填充：以吸潮紙尖將牙體擦拭干凈，去除多余水分；取AHplus 根管糊劑和牙膠尖進行根管填充，距離根尖5mm 位置燙斷主尖，以垂直加壓器向下壓實，取氧化鋅丁香油封閉根管口，保存于0.9%氯化鈉注射液中待用。A 組采用樹脂直接粘結修復治療，常規(guī)徹底清潔牙面，去除牙齒齲壞部分，修整牙洞，不預防性擴展。保持牙面適當濕潤后涂布粘結劑，酸腐蝕后以清水徹底清潔沖洗。3M 樹脂填充時，每一層樹脂厚度＜2 mm，光照固化后，調和拋光。以single bond 酸蝕粘結劑加壓均勻涂抹，吹成薄層，肉眼觀察見表面濕潤后固化處理。B 組采用樹脂嵌體間接粘結修復治療，取出根管口氧化鋅丁香油，以磷酸鋅粘固粉墊底后，應用火焰狀渦輪機車針將牙合面牙體組織磨除約1 mm，制備髓腔，保證髓洞筆直無倒回凹形成；精修車針修整洞型，保證各點、線圓鈍及清晰。藻酸鹽彈性印模材料制作模型，檢查立體牙洞形無異常后，完成石膏模型灌注，觀察牙洞型及外形是否完全取出，無異常后，以3M樹脂在牙體窩洞內分層堆塑，制備嵌合體，每一層樹脂厚度＜2 mm，光照固化，修復完成后再次光照20 min。修復體表面噴砂，拋光，以single bond酸蝕粘結劑加壓均勻涂抹，輕壓，光照5 s 去除多余部分，多角度分別光照40 s 保證嵌體粘結于牙體組織中。

1.3.2 離體牙治療與修復辦法 將離體牙用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗干凈，浸泡于5%甲醛溶液中，3 h 后以0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗，去除牙體表面殘留牙周膜及牙結石，放置于0.9%氯化鈉注射液中待用。根管治療及填充過程與患者治療辦法相同。C 組實施樹脂直接粘結修復，方法與A 組相同；D 組實施樹脂嵌體間接粘結修復，方法與B 組相同。

1.4 觀察指標（1）比較C組和D組的牙抗折能力：將樣品從0.9%氯化鈉注射液中取出，放置在電子萬能實驗機上，將離體牙體長軸與加載方向形成135°，保證力量加載處于牙合面正中，頰舌尖三角嵴交匯處，持續(xù)加力（1 mm/min），直至離體牙折裂，記錄牙體折裂時的破壞載荷。（2）隨訪1 年，比較A 組和B 組的修復質量，參照改良美國公共衛(wèi)生署（USPHS）[4]標準進行評價：①邊緣密合性：探針探查時不卡針或稍卡針，但基牙與修復體之間無間隙為A；探針探查時出現(xiàn)探針卡嵌，基牙與修復體之間存在間隙，且探針會卡在縫隙中，但牙本質、牙基質未暴露為B；探針探查時，探針可進入間隙，并可觸及牙本質、牙基質為C。②完整性：修復體完整性良好，未見折裂、裂紋，修復體無磨損為A；修復體完整性一般，出現(xiàn)裂紋，但未折裂，修復體出現(xiàn)輕度磨損為B；修復體出現(xiàn)脫落、折裂，且修復體磨損嚴重為C。③繼發(fā)齲：修復體周圍組織無顏色變深情況為A；修復體周圍組織出現(xiàn)顏色變深情況為B。④牙齦炎癥：牙周探診時無牙齦出血，無牙結石，牙周健康良好為A；牙周探診時輕度出血，無牙周袋，輕微牙齦炎為B；牙周探診時牙齦明顯出血，伴明顯炎癥反應，且見牙周袋形成為C。⑤對頜牙磨耗：對頜牙無磨耗為A；對頜牙輕微磨耗為B；對頜牙嚴重磨耗為C。（3）比較A 組和B 組的治療效果，參考郝靜華等[5]的標準制定：顯效為修復體咬合能力良好，雙側咬合能力平衡，未發(fā)生折裂現(xiàn)象；有效為修復體咬合能力改善，咀嚼時偶見不平衡感，未發(fā)生折裂現(xiàn)象；無效為未能達到上述標準。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）比較A 組和B 組的修復滿意度，包括牙體使用功能、外表美觀度及實際感受，滿分為10分，0～5 分、6～8 分、9～10 分分別表示不滿意、基本滿意、非常滿意，滿意度為非常滿意和基本滿意之和；該量表為本院自制，Cronbach’s 為0.82，信度良好。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 C 組與D 組牙抗折能力比較 D組發(fā)生牙折時最小、最大及平均破壞載荷均高于C 組（均P＜0.05），見表1。

表1 C 組與D 組牙抗折能力比較 kN

2.2 A 組與B 組修復質量比較 隨訪1 年，B組邊緣密合性、修復完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥及對頜牙磨耗均優(yōu)于A 組（均P＜0.05），見表2。

表2 A 組與B 組修復質量比較 顆（%）

2.3 A 組與B 組治療有效率比較 B組治療有效率高于A 組（=4.428，P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療有效率比較 顆（%）

2.4 A 組與B 組治療滿意度比較 B組治療滿意度高于A 組（=4.313，P＜0.05），見表4。

表4 A 組與B 組治療滿意度比較 例（%）

3 討論

根管治療后存在根管壁厚度下降，牙齒硬組織丟失，影響牙體硬度，增加牙體折裂發(fā)生風險及根尖滲漏等局限性[6-7]。因此，臨床認為根管治療后積極修復可以有效提高其療效及安全性，樹脂修復治療為根管治療后重要的修復方法[8]。其中樹脂直接修復為臨床常用修復方式，可以通過樹脂直接填充、固化，可以滿足患者牙齒完整性需求，但仍存在易發(fā)生明顯牙體缺損，難以全面性恢復牙體解剖學結構及功能；聚合收縮現(xiàn)象導致樹脂與牙體中間出現(xiàn)微小縫隙等局限性。而樹脂嵌體間接粘結修復治療可增強根管治療后牙體保護能力，使牙體能夠承受較大咬合力，滿足患者牙齒功能需求；同時牙體預備量需求較低，能夠保留更多牙體組織，對提升牙體自身穩(wěn)定性，保證治療效果意義重大。在患牙底部應用墊底材料，可在一定程度上分散牙齒咬合時的受力狀態(tài)，減少患牙折裂發(fā)生風險[9]。同時可通過粘合劑補償，保證嵌體與牙體完全貼合，避免發(fā)生滲漏；樹脂嵌體結構穩(wěn)定后粘結可降低牙體周圍粘結張力，保證嵌體穩(wěn)定性。

本研究結果顯示D 組發(fā)生牙折時最小、最大及平均破壞載荷水平均顯著上升。樹脂嵌體間接粘結修復可以降低口腔內樹脂制作難度，通過粘合劑厚度可補償樹脂收縮厚度，保證牙體外觀完整性及牙體質量，提升樹脂對牙體的支持力。在進行牙抗折能力試驗時，牙體表面力量會向樹脂中心分散，提升牙體支撐能力，因此，可提升破壞荷載，提升牙抗折能力[10]。B 組邊緣密合性及修復完整性優(yōu)于A 組，樹脂直接粘結修復時樹脂材料聚合縮小，樹脂表面與牙體粘結面積減小，使樹脂與牙體之間出現(xiàn)縫隙，影響邊緣密合性質量，因此會出現(xiàn)邊緣密合性下降及滲漏等情況。而應用樹脂嵌體間接粘結修復時，通過粘接劑補償作用，可提升樹脂粘結質量，提升邊緣密合性。B 組對頜牙磨耗也優(yōu)于A 組，在樹脂直接粘結修復中，因樹脂處于未固化狀態(tài)下修復，一般難以獲得滿意外形，特別在接觸點上更為突出，對于牙鄰面箱狀洞型較為寬大時同樣較為困難，因此會影響修復質量，牙齒使用中會增加頜牙磨耗程度。而陰影樹脂嵌體間接粘結修復可降低修復難度，保證牙齒使用中受力狀態(tài)的穩(wěn)定，因此可降低頜牙磨耗程度。B 組治療有效率及滿意度均高于A 組（均＜0.05）。在應用樹脂嵌體間接粘結修復中，修復體與牙體之間粘結質量好，可避免出現(xiàn)滲漏影響牙體使用質量，降低繼發(fā)齲、修復體松動等不良事件發(fā)生率；同時修復體粘結質量提升，可保證患者咬合質量，使樹脂準確、有效承受咬合力，降低牙齒折裂發(fā)生風險，提升治療質量。應用樹脂嵌體間接粘結修復后，無論在牙體受力狀態(tài)，還是在其牙體修復質量，均可滿足患者日常使用需求，使其使用感官最大程度上接近天然牙齒，可提升患者的治療滿意度。

綜上，對根管修復治療后患者應用樹脂嵌體間接粘結修復治療效果顯著，可提升牙體抗折能力，提高牙體邊緣密合性及患者治療滿意度，降低頜牙磨耗程度，具深入研究價值。