金敏杰，柳纓，陳慧

急性左心心力衰竭是導(dǎo)致患者心源性休克及心搏驟停的主要原因，患者住院病死率高達(dá)3%～13%，嚴(yán)重威脅其生命安全[1]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，高齡、高N-末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）及血糖水平是急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的潛在危險(xiǎn)因素[2-3]。然而，以上危險(xiǎn)因素尚未結(jié)合形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)以至于無(wú)法準(zhǔn)確、有效于運(yùn)用臨床。Nomogram 模型是一種新型評(píng)估預(yù)后工具，其主要通過統(tǒng)計(jì)一個(gè)事件發(fā)生概率的單一估計(jì)數(shù)值來簡(jiǎn)化預(yù)測(cè)模型，為單個(gè)患者提供個(gè)性化預(yù)后評(píng)估以協(xié)助臨床決策[4]。本研究探究急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的潛在危險(xiǎn)因素，構(gòu)建一個(gè)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性左心心力衰竭不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科2019 年1 月至2021年5 月期間收治的因缺血性心肌病導(dǎo)致的急性左心心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性左心心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡＞18 歲；（3）不存在先天性心臟病或瓣膜疾?。唬?）患者及其家屬均同意參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在酗酒或吸毒史；（2）合并惡性腫瘤；（3）既往存在原發(fā)性痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥；（4）患有血液系統(tǒng)疾??；（5）既往存在慢性炎癥疾病或者自身免疫性疾病；（6）肝腎功能嚴(yán)重受損；（7）既往存在腦血管意外病史或精神病史；（8）臨床資料不完整或失訪。最終納入232 例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集（1）一般資料和基礎(chǔ)疾?。喊挲g、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、發(fā)病至入院時(shí)間、冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）家族史、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病及高脂血癥）、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、Killip 心功能分級(jí)及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）；（2）心臟超聲指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房?jī)?nèi)徑及左心室舒張末內(nèi)徑；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：肌鈣蛋白I、血鈉、血鉀、NT-pro BNP、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）。（4）再灌注治療及藥物使用情況：利尿劑、受體阻滯劑、他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1.2.2 不良預(yù)后 主要心血管不良事件（MACE）定義為院內(nèi)死亡、嚴(yán)重心律失常、心源性猝死及因心力衰竭復(fù)發(fā)再入院。根據(jù)患者治療出院1 個(gè)月后是否發(fā)生MACE分為無(wú)MACE組和MACE組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件及R 語(yǔ)言軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。篩選有意義的連續(xù)變量進(jìn)行ROC 曲線分析以獲取最佳截?cái)嘀担欢嘁蛩豅ogistic回歸分析模型中獲取獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在R 3.5.2 版軟件中，采用“rms”、“Hmisc”、“survival”等包繪制Nomogram 模型；MedCalc 23.0 軟件繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）；采用“rmda”等包進(jìn)行決策曲線分析，評(píng)估Nomogram模型臨床凈收益。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非MACE 組與MACE 組臨床資料比較 發(fā)生MACE 62 例，占26.72%。MACE組患者年齡、糖尿病患者占比、心率、Killip 心功能＞II級(jí)患者占比、APACHE Ⅱ評(píng)分、血鉀、NT-pro BNP、CRP、NLR 及HDL-C 均高于非MACE 組，LVEF 及LDL-C 低于非MACE 組（均P＜0.05），見表1。

表1 非MACE 組和MACE 組的臨床資料比較

2.2 ROC 曲線分析 擇取兩組臨床資料中有差異的變量進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示：年齡、心率、APACHEⅡ評(píng)分、血鉀、NT-pro BNP、CRP、NLR、HDL-C、LDL-C 以及LVEF 的AUC 分別為0.701、0.779、0.674、0.802、0.892、0.880、0.781、0.683、0.630、0.796，見表2。

表2 ROC 曲線分析結(jié)果

2.3 影響急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的多因素分析 年齡≥69歲、Killip心功能分級(jí)＞II級(jí)、NT-pro BNP≥8 200 ng/L、CRP≥18.60 mg/L、NLR≥3.05 及LVEF＜40%是急性左心心力衰竭患者發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表3。

表3 影響急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic 回歸分析

2.4 構(gòu)建預(yù)測(cè)急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型 將年齡、Killip 心功能分級(jí)、NT-pro BNP、CRP、NLR 及LVEF 等相關(guān)指標(biāo)作為構(gòu)建Nomogram 模型的預(yù)測(cè)因子，見彩圖5。

圖5 預(yù)測(cè)急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型

2.5 Nomogram模型校準(zhǔn)曲線及臨床凈收益分析 Nomogram模型校準(zhǔn)曲線的C-index為0.763（95%CI：0.689～0.841），見彩圖6。決策曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)閾值＞0.18 時(shí)，此Nomogram 模型可提供顯著附加的臨床凈收益，并且Nomogram模型的臨床凈收益顯著高于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果，見彩圖7。

圖6 Nomogram模型預(yù)測(cè)能力的校準(zhǔn)曲線

圖7 決策曲線

3 討論

本研究有62 例患者（26.72%）在出院1 個(gè)月后發(fā)生MACE，略低于曾繁芳等[6]報(bào)道結(jié)果，這可能是因?yàn)楸狙芯克x取的患者并非全是急診收治入院，并且病情或基礎(chǔ)疾病較輕。

本研究多因素分析顯示，年齡≥69歲、Killip 心功能分級(jí)＞II 級(jí)、NT-pro BNP≥8 200 ng/L、CRP≥18.60 mg/L、NLR≥3.05 及LVEF＜40%是急性左心心力衰竭患者發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人群由于身體機(jī)能退化，其全身血管阻力相對(duì)較大，去甲腎上腺素濃度相對(duì)較高，腎小球?yàn)V過率相對(duì)較低，容易導(dǎo)致心臟泵血功能降低、心血管系統(tǒng)負(fù)荷加重、重要器官灌注不足，增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[7]。NT-pro BNP 被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷和預(yù)后評(píng)估，其能直接反映心肌受損嚴(yán)重程度[8]。CRP 是心血管疾病的預(yù)后指標(biāo)，其不僅可反映機(jī)體炎性活動(dòng)程度，還可進(jìn)入心肌細(xì)胞，刺激其補(bǔ)體系統(tǒng)，加速心肌細(xì)胞的損傷與凋亡，誘發(fā)心功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。NLR 反映機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡，中性粒細(xì)胞可分泌促炎細(xì)胞因子，引起心肌細(xì)胞壞死；淋巴細(xì)胞不僅與心肌再灌注損傷密切相關(guān)，還參與損傷心肌組織修復(fù)和心臟重構(gòu)的過程[10]。LVEF 是反映左心室功能的重要指標(biāo)，LVEF 下降是左心室功能減退及左心室心肌重塑的重要標(biāo)志，而左心室重構(gòu)將顯著提高心力衰竭及不良預(yù)后發(fā)生率；而且LVEF 水平與心肌細(xì)胞的數(shù)量和收縮能力有關(guān)，其越低表明有收縮功能的心肌細(xì)胞越少，心臟收縮功能越差，患者預(yù)后越差[11]。

本研究顯示，基于以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建出的Nomogram模型具有良好的預(yù)測(cè)能力，并且對(duì)急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)有著積極的臨床意義。然而，本研究仍存在著一定的局限性，（1）本樣本量較小，且未進(jìn)行任何外部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證；（2）影響急性左心心力衰竭患者不良預(yù)后的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素較多，此Nomogram 模型無(wú)法做到包括所有可能的風(fēng)險(xiǎn)因素。