何 磊

平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南平頂山 467000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要是由易損斑塊破裂引發(fā)的急性閉塞性血栓。目前，經(jīng)皮冠狀動脈(以下簡稱冠脈)介入(PCI)是治療急性STEMI的有效手段，能恢復心肌灌注，保護心肌功能，但部分患者行PCI術(shù)中會出現(xiàn)心肌灌注不足或不良現(xiàn)象，即術(shù)中無血流或慢血流，直接影響預(yù)后，導致心力衰竭、惡性心律失常等發(fā)生風險增加[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)能夠減少血栓負荷、遠端微循環(huán)栓塞，減少無復流發(fā)生[3-4]，但PCI術(shù)中應(yīng)用多大劑量獲益最大，臨床尚處在探索階段。本研究觀察不同劑量替羅非班在急性STEMI患者PCI術(shù)中無血流或慢血流時冠脈內(nèi)使用的效果及安全性，旨在為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年1月至2021年1月本院PCI術(shù)中無血流或慢血流急性STEMI患者134例，根據(jù)用藥劑量不同分為大劑量組(n=77)、常規(guī)劑量組(n=57)。大劑量組男50例、女27例，年齡46～69歲，平均(57.53±5.12)歲；心肌梗死部位：前壁30例，后壁14例，下壁21例、右室12例；植入支架數(shù)量：1枚43例，2枚29例，3枚5例。常規(guī)劑量組男38例，女19例，年齡48～70歲，平均(58.65±4.96)歲；心肌梗死部位：前壁22例，后壁11例，下壁19例，右室5例；植入支架數(shù)量：1枚32例，2枚22例，3枚3例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合急性STEMI診斷標準[5]，發(fā)病時間在12 h內(nèi)；(2)梗死相關(guān)血管PCI治療后、在無內(nèi)膜下撕裂、夾層、血栓堵塞、痙攣等情況下前向血流≤心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級2級；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)心源性休克；(3)嚴重感染；(4)既往有陳舊心肌梗死病史；(5)嚴重肝腎功能不全；(6)有出血疾病史。

1.2方法 所有患者PCI前口服300 mg阿司匹林(Bayer Vital GmbH，批準文號H20130339)、300 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20056410]、40 mg阿托伐他汀(樂普制藥科技有限公司，國藥準字H20163270)，同時給予4 000 IU低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052319)皮下注射。術(shù)中出現(xiàn)無血流或慢血流時，大劑量組給予25 μg/kg替羅非班[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H20041165]冠脈內(nèi)注射，常規(guī)劑量組給予10 μg/kg替羅非班冠脈內(nèi)注射。術(shù)后低分子肝素每12小時給藥1次、皮下注射1周，終身口服阿司匹林每次100 mg、1次/天，終身口服阿托伐他汀每次20 mg、1次/天，口服氯吡格雷每次75 mg、1次/天，服用1年后停藥。

1.3觀察指標 (1)術(shù)后即刻冠脈血流情況：采用TIMI血流分級標準為0級，無灌注；1級，血流通過但無灌注；2級，部分灌注；3級，完全灌注。(2)評價ST段完全回落情況：術(shù)后24 h心電圖評價，完全回落，即ST段回落幅度≥60%，不完全回落，即回落幅度<60%。(3)左心室射血分數(shù)(LVEF)、腦利鈉肽(BNP)水平：術(shù)前、術(shù)后1個月取靜脈血3 mL，置抗凝管，分離血漿，以化學發(fā)光免疫分析法測定BNP，試劑、試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供；超聲心動圖測定LVEF。(4)血小板指標：術(shù)前、術(shù)后12 h以全自動血液分析儀Mythic 22測定血小板平均體積(MPV)、血小板計數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板集聚率(PAR)、血小板分布寬度(PDW)。(5)術(shù)后住院期間出血發(fā)生率：采用全球梗死相關(guān)動脈開通策略(GUSTO)出血分級為嚴重出血，即顱內(nèi)出血、血流動力學受損且需要干預(yù)出血；中度出血，即需輸血，但血流動力學未受損的出血；輕微出血，即不符合嚴重和中度出血標準的出血。(6)術(shù)后1個月內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率：任何原因的死亡、再發(fā)心肌梗死、靶病變血管再次血運重建、再發(fā)心絞痛、心力衰竭。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后即刻TIMI 3級、術(shù)后24 hST段完全回落情況比較 大劑量組術(shù)后即刻TIMI 3級、術(shù)后24 hST段完全回落多于常規(guī)劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后即刻TIMI 3級、術(shù)后24 hST段完全回落情況比較[n(%)]

2.2兩組LVEF、BNP水平比較 術(shù)后1個月，大劑量組LVEF高于常規(guī)劑量組，BNP水平低于常規(guī)劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組LVEF、BNP水平比較

2.3兩組血小板指標比較 術(shù)后12 h，大劑量組MPV、PAR、PDW水平低于常規(guī)劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血小板指標比較

2.4兩組術(shù)后住院期間出血發(fā)生率比較 兩組術(shù)后住院期間均為輕微出血，大劑量組出血發(fā)生率[7.79%(6/77)]與常規(guī)劑量組[5.26%(3/57)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.053，P=0.819)。

2.5兩組MACE比較 術(shù)后1個月內(nèi)大劑量組MACE發(fā)生率為6.49%(5/77)，其中再發(fā)心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛2例，心力衰竭2例，常規(guī)劑量組MACE發(fā)生率為17.54%(10/57)，其中再發(fā)心肌梗死2例，再發(fā)心絞痛4例，心力衰竭4例，大劑量組MACE發(fā)生率低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.023，P=0.045)。

3 討 論

PCI是目前急性STEMI的主要治療方法，但PCI術(shù)中存在斑塊脫落、破裂風險，可導致遠端血管栓塞，心肌微循環(huán)阻塞，造成微循環(huán)障礙，并進一步激活血小板，增加黏附聚集，引起心肌再灌注不良，最終引發(fā)無復流或慢血流，影響預(yù)后[6-7]。因此，需采取積極抗血小板治療、強化抗凝，以減少血栓栓塞和無復流現(xiàn)象的發(fā)生，防止梗死面積擴大。

替羅非班通過甘氨酸、精氨酸、天冬氨酸序列占據(jù)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的交聯(lián)位點，競爭性抑制血小板聚集，阻斷血小板激活、聚集的最后共同通路，防止血栓形成，有助于減少PCI術(shù)中微血栓形成、脫落，預(yù)防慢血流及無復流現(xiàn)象出現(xiàn)[8-9]。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用于急性STEMI患者的療效與其使用劑量緊密相關(guān)，替羅非班早期臨床模擬試驗中，建議將10 μg/kg作為常規(guī)劑量，但是隨著藥物洗脫支架不斷更新，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的臨床療效及減少心血管事件優(yōu)勢逐漸減弱，多數(shù)學者建議劑量增加至25 μg/kg[10-12]。本研究中急性STEMI患者PCI術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板藥物、阿托伐他汀負荷量處理，術(shù)中冠脈內(nèi)推注不同劑量替羅非班，觀察療效及安全性，發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)中出血慢血流及無復流時，替羅非班推注能明顯改善心肌灌注，而大劑量組術(shù)后即刻TIMI 3級、術(shù)后24 hST段完全回落多于常規(guī)劑量組，其原因可能為：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體在血小板黏附聚集中起決定作用，替羅非班劑量越大，阻斷纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的效果就越明顯。進一步觀察血小板指標情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h，大劑量組MPV、PAR、PDW水平低于常規(guī)劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，更加證實大劑量應(yīng)用抑制血小板聚集的療效更為確切，有助于改善微循環(huán)灌注。

此外，本研究對比術(shù)后1個月LVEF、BNP水平變化，發(fā)現(xiàn)大劑量組改善程度更為明顯，這與大劑量應(yīng)用，強化抗血小板治療，進一步抑制微血栓形成，改善心肌灌注有關(guān)，從而有效改善心功能。本研究顯示，大劑量組MACE發(fā)生率低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.023，P=0.045)，說明大劑量替羅非班能獲得更高臨床效益，可能與此劑量能更好改善心臟微循環(huán)及心功能有關(guān)。

安全性方面，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能會增加出血風險，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院期間均為輕微出血，大劑量組出血發(fā)生率[7.79%(6/77)]與常規(guī)劑量組[5.26%(3/57)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.053，P=0.819)，可見大劑量應(yīng)用未增加出血事件發(fā)生，安全性良好。

綜上所述，大劑量替羅非班冠脈內(nèi)注射聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物、阿托伐他汀應(yīng)用于PCI術(shù)中無血流或慢血流急性STEMI患者，抑制血小板聚集療效確切，能改善心肌灌注，增強心功能，減少MACE發(fā)生，且安全性高。