賈艷會，王宇凡，張健東，李田樂，司茂杰，劉樹業(yè)△

天津市第三中心醫(yī)院/天津市人工細(xì)胞重點實驗室/衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心：1.檢驗科；2.心臟內(nèi)科，天津 300170

感染性心內(nèi)膜炎指心臟內(nèi)皮細(xì)胞感染，是一種常見的心血管系統(tǒng)感染性疾病，其臨床表現(xiàn)多變，可累及各臟器，心臟表現(xiàn)包括瓣膜贅生物、膿腫等。感染性心內(nèi)膜炎可表現(xiàn)為急性或亞急性[1]，急性感染性心內(nèi)膜炎進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)高熱、僵硬、敗血癥和全身性并發(fā)癥，此表現(xiàn)與其他原因所致的敗血癥無法區(qū)分，但出現(xiàn)新發(fā)的心臟雜音時，應(yīng)考慮急性感染性心內(nèi)膜炎。亞急性感染性心內(nèi)膜炎診斷相對困難，患者在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)非特異性癥狀，如疲勞、呼吸困難或體質(zhì)量減輕、伴或不伴有發(fā)熱，對亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)在24～48 h內(nèi)采血3～4次進(jìn)行培養(yǎng)[2]。感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎，引起感染的病原體以細(xì)菌最常見，且致病微生物存在區(qū)域差異，金黃色葡萄球菌是世界范圍內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌；歐洲以解沒食子酸鏈球菌所致的心內(nèi)膜炎較為常見；南美26%的感染性心內(nèi)膜炎病例是由草綠色鏈球菌引起[3]；吳梓芳等[2]研究結(jié)果顯示釀膿鏈球菌所致的感染性心內(nèi)膜炎高達(dá)45%。缺陷乏養(yǎng)菌所致的感染性心內(nèi)膜炎較為少見，本文就2020年本院缺陷乏養(yǎng)菌致感染性心內(nèi)膜炎1例報道如下。

1 病例資料

1.1臨床病史 患者，男，72歲，主因“間斷憋喘、咳嗽、咳痰1月余，發(fā)熱半個月”于2020年11月27日收入心臟內(nèi)科。既往有心臟瓣膜病、主動脈瓣置換術(shù)后、主動脈瓣反流、心力衰竭、陳舊性腦梗死、高血壓病史?；颊呷斯ぐ昴ばg(shù)后10年，心臟超聲顯示瓣膜反流。入院后予低鹽低脂飲食，阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟負(fù)荷，燈盞花活血化瘀，患者因社區(qū)獲得性肺炎于入院后予注射用哌拉西林他唑巴坦4.5 g+0.9%氯化鈉注射液 100 mL 每8小時1次，進(jìn)行經(jīng)驗抗感染治療，同時予以解痙平喘化痰等對癥支持治療。

1.2患者入院后檢查

1.2.1體格檢查 脈搏81次/分，呼吸頻率20次/分，血壓118/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫36.8 ℃。心臟彩色多普勒超聲顯示：主動脈瓣關(guān)閉不全伴中量反流，并提示主動脈瓣贅生物形成。心臟外科會診高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，建議留取血培養(yǎng)并繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物治療。

1.2.2實驗室檢查 紅細(xì)胞計數(shù)3.32×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)11.8×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率80.5%，血紅蛋白99 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)14.3 μg/mL(參考值CRP <10 μg/mL)，降鈣素原(PCT)0.08 ng/mL(參考值PCT <0.05 ng/mL)。

1.2.3病原學(xué)檢查 于入院當(dāng)日對患者無菌操作抽取需氧和厭氧雙瓶血培養(yǎng)，使用BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃有限公司)進(jìn)行培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果 兩種血培養(yǎng)瓶在培養(yǎng)26.6 h時均陽性報警。將標(biāo)本接種于普通培養(yǎng)基需氧培養(yǎng)48 h后形成針尖大小的微小菌落，2020年11月30日經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS，法國生物梅里埃公司)鑒定為缺陷乏養(yǎng)菌(Abiotrophia defectiva)。

2.2藥敏試驗結(jié)果 根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會指南對該菌進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)果如下：氨芐西林和青霉素G的最低抑菌濃度(MIC)均為0.06 μg/mL；頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、克林霉素和紅霉素的MIC均為0.50 μg/mL；氯霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南和萬古霉素的MIC均為0.12 μg/mL，上述藥敏試驗結(jié)果均為敏感。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合患者自身情況及本院現(xiàn)有藥物，并遵循抗菌藥物降級治療原則[4]，于2020年11月30日將藥物更換為左氧氟沙星，以優(yōu)化治療成本效益和減少耐藥菌發(fā)生的可能。用藥方法為注射用左氧氟沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL 每日1次。截至2020年12月19日出院未再發(fā)熱，病情基本平穩(wěn)。

3 討 論

缺陷乏養(yǎng)菌最初被命名為營養(yǎng)變異鏈球菌(NVS)，1961年有研究者發(fā)現(xiàn)，其在其他細(xì)菌菌落周圍呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”生長，對營養(yǎng)要求苛刻，故將其命名為營養(yǎng)變異鏈球菌[5]。NVS分為乏養(yǎng)菌屬和顆粒鏈菌屬，目前乏養(yǎng)菌屬僅包括缺陷乏養(yǎng)菌一個種。缺陷乏養(yǎng)菌為兼性厭氧、過氧化氫酶陰性、吡哆醛依賴的革蘭陽性球菌，在金黃色葡葡萄球菌菌落周圍呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”生長的鏈球菌。缺陷乏養(yǎng)菌營養(yǎng)要求高，生長條件苛刻，它需要L-半胱氨酸、吡哆醛和其他因子正常生長。缺陷乏養(yǎng)菌是口腔、泌尿生殖道和腸道的正常菌群，在免疫力低下的患者可引起菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈炎等[6-7]，是口腔科手術(shù)和心臟瓣膜置換后的常見感染源。

缺陷乏養(yǎng)菌根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)不同，革蘭染色結(jié)果常不確定，形態(tài)通常呈多形性。由于其分離需要專門的培養(yǎng)基，因此可能是某些心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性但普通培養(yǎng)基陰性的原因[8]。對營養(yǎng)要求的苛刻，是該菌檢出率較低的主要原因。為提高該菌在培養(yǎng)基上的陽性率，應(yīng)在添加L-半胱氨酸或鹽酸吡多醛的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，并借助衛(wèi)星試驗幫助鑒別，即在普通培養(yǎng)基中放置浸有吡多醛的紙片或可產(chǎn)生吡哆醛的助養(yǎng)菌(如金黃色葡萄球菌)，觀察該菌是否呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”生長。與傳統(tǒng)的鑒定方法相比，MALDI-TOF MS具有簡便、快捷、鑒定結(jié)果準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，準(zhǔn)確度、特異度高達(dá)90%～100%，其優(yōu)勢通常表現(xiàn)在少見菌的鑒定中，有助于臨床醫(yī)生及早對患者病原體做出正確判斷，合理用藥，從而縮短患者住院時間、降低病死率。朱麗瑩等[9]認(rèn)為VITEK 2 Compact系統(tǒng)在鑒定缺陷乏養(yǎng)菌時常出現(xiàn)鑒定失敗或種屬鑒定錯誤，建議使用MALDI-TOF MS來鑒定。傳統(tǒng)方法難以鑒定的微生物，對于MALDI-TOF MS來說基本沒問題，這主要依賴于數(shù)據(jù)庫的完整。既往國內(nèi)報道的5例病例中，有3例提及MALDI-TOF MS法[9-12]，本研究經(jīng)該法鑒定為缺陷乏氧菌。MALDI-TOF MS法的應(yīng)用是細(xì)菌鑒定強(qiáng)有力的保證，對微生物的鑒定，微生物學(xué)診斷及節(jié)約醫(yī)療成本有重要意義。但應(yīng)用MALDI-TOF MS進(jìn)行細(xì)菌和真菌鑒定時，應(yīng)注意以下問題：在標(biāo)本制備時，可通過增加點樣頻次以提高鑒定準(zhǔn)確率；對于高致病性菌種，如結(jié)核分枝桿菌等在MALDI-TOF MS鑒定前必須完全滅活，同時保留基本完整的蛋白質(zhì)；MALDI-TOF MS數(shù)據(jù)庫盡可能覆蓋臨床微生物室遇到的大部分菌種[13]。

自2000年以來，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率呈上升趨勢，男性發(fā)病率高于女性，尤其多發(fā)于67歲以上的男性[3]。本研究患者為男性，10年前接受人工瓣膜置換術(shù)，并伴有高血壓、陳舊性腦梗死病史，均是發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險因素。雖然僅5%～6%的感染性心內(nèi)膜炎由缺陷乏養(yǎng)菌所致，但其引起的心力衰竭、腦栓塞等致死性并發(fā)癥可導(dǎo)致較高的病死率，6個月病死率高達(dá)30%[14]，對人類健康造成嚴(yán)重威脅，因此及早診斷、選擇合適的抗菌藥物至關(guān)重要。雖然缺陷乏養(yǎng)菌的藥物敏感試驗尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究換藥后，患者直至出院未再發(fā)熱，出院前于2020年12月4號和12月10號均進(jìn)行需氧和厭氧雙瓶血培養(yǎng)，兩次雙瓶血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，也證實了左氧氟沙星對缺陷乏養(yǎng)菌的療效，因此本科室檢驗科暫定的MIC可能會給后續(xù)該菌的藥敏試驗提供參考。有研究報道缺陷乏養(yǎng)菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率高達(dá)50%，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率高達(dá)90%，從而導(dǎo)致約17%的病例復(fù)發(fā)[15]。美國心臟協(xié)會指南指出由缺陷乏養(yǎng)菌、草綠色鏈球菌等所致的感染性心內(nèi)膜炎，當(dāng)青霉素MIC大于0.5 μg/mL時，推薦使用氨芐西林或青霉素聯(lián)合慶大霉素的治療劑量如下：注射氨芐西林12 g/24 h或青霉素G鈉1 800～3 000萬U/24 h，分為6個劑量；注射慶大霉素3 mg/kg/24 h，分為3個劑量，由于所有經(jīng)歷過心內(nèi)膜炎發(fā)作的患者都有無限期復(fù)發(fā)感染的高風(fēng)險，用藥應(yīng)持續(xù)4～6周。推薦劑量適用于腎功能正常的患者，不能耐受青霉素或氨芐西林的患者可選用萬古霉素。該病例中，哌拉西林他唑巴坦初步抗感染后，患者體溫已降至正常，處于亞急性感染性心內(nèi)膜炎期，因本院藥房當(dāng)時無氨芐西林，遵循抗菌藥物降級治療原則，同時結(jié)合血常規(guī)、藥敏、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等情況，更換為用左氧氟沙星，治療后效果較好。該種情況也提示檢驗人員在進(jìn)行細(xì)菌及真菌的藥敏試驗時，應(yīng)多和臨床醫(yī)生及藥房人員溝通，了解本院現(xiàn)有藥品情況，所選擇的藥物盡可能為本院現(xiàn)有藥物。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷依賴于Duke標(biāo)準(zhǔn)——即超聲心動圖提示贅生物、膿腫或假性動脈瘤和人工瓣膜關(guān)閉不全，但贅生物小于2 mm時很難被發(fā)現(xiàn)，因此超聲心動圖未見到贅生物不能排除感染性心內(nèi)膜炎。超聲心動圖診斷自身瓣膜和人工瓣膜贅生物的敏感性較低，血培養(yǎng)陽性仍然是感染性心內(nèi)膜炎診斷的基礎(chǔ)。缺陷乏養(yǎng)菌是感染性心內(nèi)膜炎少見但非常重要的病原菌之一，人工瓣膜術(shù)后的患者，若伴有疲勞、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，對革蘭染色不確定的球(桿)菌、普通培養(yǎng)基上生長緩慢或生長不良的鏈球菌，應(yīng)高度重視缺陷乏養(yǎng)菌的分離鑒定，以防漏診和誤診。同時，檢驗科工作人員需加強(qiáng)對這類細(xì)菌的認(rèn)識，做出正確的分離鑒定，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者病死率。