高禮層,李鳳春,麻文謙,何縣委

1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201600；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院骨科，河南洛陽 471002；3.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201506

青少年腰椎間盤突出癥發(fā)生率較低，腰椎間盤突出癥診斷和治療易出現(xiàn)延誤[1]，發(fā)生原因大多是由創(chuàng)傷和運(yùn)動(dòng)損傷引起。由于青少年椎間盤髓核呈膠凍狀，水分多，彈性大，經(jīng)過保守治療如牽引和理療等，突出的腰椎間盤大多可以復(fù)位，而對(duì)于保守治療無效的青少年腰椎間盤突出癥需要手術(shù)治療[2-3]。傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，往往術(shù)后導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定和頑固性腰痛等后遺癥。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎退行性變效果令人滿意[4]。本院采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年12月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的青少年腰椎間盤突出癥患者90例，所有患者均符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。其中觀察組男32例，女13例，年齡14～25歲，平均(17.78±4.31)歲，平均病程(11.35±3.19)個(gè)月，腰椎間盤突出癥病變累及階段：L3～4患者14例，L4～5患者23例，L5/S患者8例；對(duì)照組男30例，女15例，年齡14～25歲，平均(17.33±5.17)歲，平均病程(11.68±2.96)個(gè)月，腰椎間盤突出癥病變累及階段：L3～4患者15例，L4～5患者23例，L5/S患者7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)腰椎間盤突出癥；(2)有單側(cè)肢體麻木或者伴下腰疼痛，癥狀和體征符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)至少保守治療3個(gè)月以上且保守治療無效；(4)均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)雙側(cè)下肢麻木；(3)多節(jié)段腰椎間盤突出癥；(4)腰椎間盤不穩(wěn)定；(5)腰椎管狹窄；(6)馬尾綜合征；(7)精神疾病或者認(rèn)知功能障礙；(8)伴有肝炎、結(jié)核和肺炎等急慢性感染；(9)惡性腫瘤。兩組年齡、性別、病程和病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組予以經(jīng)后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，觀察組予以經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。經(jīng)后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)：麻醉采用硬膜外麻醉，后正中切口長約5 cm，顯露筋膜，將其剝離，并顯露骶脊骨，充分顯露關(guān)節(jié)突及上下椎板，咬除椎板開窗，將硬膜外黃韌帶予以摘除，將硬脊膜和神經(jīng)根充分予以顯露，并拉向內(nèi)側(cè)，充分顯露椎間盤組織，切開纖維環(huán)和縱韌帶，將髓核予以摘除，充分止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，放置引流管后，逐層縫合。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)：取俯臥位，局部麻醉滿意后，鋪巾消毒，中央型腰椎間盤突出癥患者予以棘突中線旁2 cm實(shí)施經(jīng)皮穿刺，外側(cè)腰椎間盤突出癥患者實(shí)施椎間孔鏡治療，取于棘突中線旁10 cm處，經(jīng)皮穿刺，C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)定位準(zhǔn)確后，將針芯拔除后，明確病變部位，插入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲擴(kuò)展手術(shù)通路，將病變的髓核在椎間孔鏡下予以摘除，手術(shù)完畢后，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。兩組術(shù)后處理：患者術(shù)后均需臥床24 h，并觀察引流管引流出的量，一般24 h后予以拔除。

1.2.2療效評(píng)價(jià) 兩組患者治療6個(gè)月后根據(jù)日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者療效，主要包括臨床體征、自覺癥狀、日常生活3個(gè)部分，分?jǐn)?shù)0～29分，評(píng)分越低功能障礙越明顯，同時(shí)計(jì)算功能改善率:患者的改善率達(dá)到100%為痊愈；患者的改善率為60%～<100%為顯效；患者的改善率為25%～<60%為有效；患者改善率小于25%為無效?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.2.3視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswesry功能障礙指數(shù)(ODI)和Cobb角 VAS采用0～10數(shù)字的方法進(jìn)行評(píng)分，0表示無疼痛，10分表示最劇烈疼痛。ODI采用Oswesry功能障礙指數(shù)問卷表，采用通俗易懂的方法對(duì)患者進(jìn)行5 min內(nèi)測(cè)試，主要由10個(gè)問題組成，每個(gè)問題最高得分為5分，記分方法為實(shí)際得分/最高可能得分×100%，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。Cobb角采用脊柱全長的正位X線片測(cè)量其Cobb角。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率為91.11%，對(duì)照組總有效率為71.11%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.641，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組治療后各項(xiàng)目比較 觀察組治療后切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后各項(xiàng)目比較

2.3兩組治療前后腰痛VAS、腿痛VAS、JOA評(píng)分和硬膜外壓痕變化 兩組治療前腰痛VAS、腿痛VAS、JOA評(píng)分和硬膜外壓痕比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后腰痛VAS、腿痛VAS和硬膜外壓痕較治療前明顯降低，而JOA評(píng)分較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腰痛VAS、腿痛VAS、JOA評(píng)分和硬膜外壓痕變化

2.4兩組治療前后ODI、Cobb角、腰椎前屈和腰椎后伸水平比較 兩組治療前ODI、Cobb角、腰椎前屈和腰椎后伸水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后ODI和Cobb角水平較治療前明顯降低，而腰椎前屈和腰椎后伸水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ODI、Cobb角、腰椎前屈和腰椎后伸水平比較

3 討 論

青少年腰椎間盤突出癥與成人腰椎間盤突出癥具有不同的臨床特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[4-6]：(1)具有發(fā)病率較低；(2)發(fā)病機(jī)制不同，青少年腰椎間盤突出癥患者脊柱發(fā)育未完全成熟，一般退行性病變較低，并且青少年腰椎的活動(dòng)度大，大多數(shù)與超體質(zhì)量和外傷相關(guān)；(3)臨床表現(xiàn)往往起病急、癥狀重，發(fā)生肌無力和肢體麻木概率較低；(4)在治療方案選擇上不同，青少年正處于發(fā)育期，腰背部韌帶和骨性結(jié)構(gòu)十分重要，故手術(shù)方式一般選擇對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)損傷較少的手術(shù)方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式往往對(duì)椎管結(jié)構(gòu)具有破壞，而微創(chuàng)的椎間孔鏡下治療一般不破壞前柱、中柱和后柱，對(duì)椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和周圍韌帶無明顯損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療青少年腰椎間盤突出癥的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明觀察組手術(shù)方式最大限度保留了正常組織和脊柱功能，增加其療效。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于或者短于對(duì)照組。這可能與觀察組手術(shù)方式有關(guān)，經(jīng)皮手術(shù)切口僅為7 mm，術(shù)后幾乎看不到切口瘢痕，同時(shí)采用逐級(jí)擴(kuò)展軟組織方式建立工作通道，最大限度降低手術(shù)中的損傷，并且不破壞周圍的骨性結(jié)構(gòu)，保證了脊柱的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。由于脊柱穩(wěn)定性破壞較少，術(shù)后在24 h內(nèi)即可帶腰圍下床活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后腰痛VAS、腿痛VAS和硬膜外壓痕較治療前明顯降低，而JOA評(píng)分較治療前明顯升高，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)周圍組織損傷較少，術(shù)后疼痛明顯較經(jīng)后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)小，兩組治療后硬膜外壓痕均較治療前明顯降低，觀察組硬膜外壓痕降低較對(duì)照組更為明顯，說明觀察組微創(chuàng)手術(shù)方法能降低瘢痕形成。觀察組治療后JOA評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)更有助于腰椎關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與其他研究報(bào)道結(jié)果一致[7-8]。腰椎間盤突出癥患者不僅腰椎結(jié)構(gòu)紊亂，而且腰椎肌群功能紊亂。ODI是評(píng)價(jià)腰椎功能障礙的重要指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，障礙程度越高；Cobb角是評(píng)價(jià)椎體高度的重要指標(biāo)[9-10]。本研究兩組治療后ODI和Cobb角水平較治療前明顯降低，而腰椎前屈和腰椎后伸水平較治療前明顯升高，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能夠明顯改善患者腰椎功能。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4，11-14]：(1)創(chuàng)傷小，無需剝離周圍肌肉和周圍關(guān)節(jié)，最大限度保留了脊柱后方的結(jié)構(gòu)，亦無需損傷周圍組織，對(duì)腰椎骨性結(jié)構(gòu)也無明顯破壞；(2)準(zhǔn)確取出病變髓核，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可以在術(shù)中清晰發(fā)現(xiàn)受壓位置，觀察受壓情況和神經(jīng)根周圍血管等，故在內(nèi)鏡下可盡量保留正常的髓核組織，促進(jìn)椎間盤的修復(fù)和突出的椎間盤回縮；(3)整個(gè)手術(shù)過程，由于是局部麻醉，不僅無神經(jīng)損傷的困擾，而且在摘除突出物后，效果立馬能夠驗(yàn)證；(4)由于創(chuàng)面較少，術(shù)中出血少，患者在早期在佩戴腰圍的情況下可以下床活動(dòng)，并早期進(jìn)行腰背肌的康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)腰椎的生理功能，糾正小關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，減少術(shù)后腰痛的發(fā)生；(5)最大限度保留了纖維環(huán)的完整性，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)正常解剖破壞較少，最大限度保留纖維環(huán)的完整性及其間隙的高度，所有的操作在套管中完成，術(shù)后瘢痕形成較小，再次行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性也較低。但在使用該術(shù)式過程中應(yīng)注意以下問題[10，15]：(1)病變腰椎段的準(zhǔn)確確定，通過X線片、CT和MRI確定損傷部位；(2)手術(shù)用鉛布覆蓋會(huì)陰部位和生殖器；(3)術(shù)前充分與患者溝通交流，萬一微創(chuàng)手術(shù)失敗，在術(shù)中改用開放性手術(shù)，在手術(shù)中應(yīng)盡量保存未明顯退變的組織，避免過多鉗除；(4)盡量減少術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中定位要準(zhǔn)確、鏡下操作技術(shù)要熟練。當(dāng)然該術(shù)式也有其局限性，其適應(yīng)證仍較為狹窄，學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)空間有限，術(shù)中透視次數(shù)較多，故使用該術(shù)式需要一定的學(xué)習(xí)過程，同時(shí)隨著內(nèi)鏡和手術(shù)器械的發(fā)展，該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)青少年腰椎間盤突出癥的療效顯著，明顯優(yōu)于經(jīng)后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有助于患者腰椎功能恢復(fù)。