楊術(shù)生，方歡英

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗科，上海 200123

肝細(xì)胞癌(HCC)是我國最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。HCC具有生長快、侵襲力強、易浸潤血管、易經(jīng)血液擴散及通過上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化等惡性進(jìn)展特點，盡管在其監(jiān)測和治療方面有所改善，但預(yù)后仍較差[3]。由于HCC患者早期癥狀不明顯，確診時大多已是中晚期，因此早期診斷、優(yōu)化治療策略和治療后監(jiān)測對HCC患者的治療和生存顯得更為重要。傳統(tǒng)的血清學(xué)標(biāo)志物——甲胎蛋白(AFP)是當(dāng)前診斷HCC常用而又重要的方法，國內(nèi)將其用于HCC篩查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFP≥400 μg/L且排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等[4]。但其靈敏度和特異度都不足以滿足臨床需求，尤其在HCC早期階段腫塊較小時，AFP水平往往不高甚至正常[5]。因此，發(fā)掘新的標(biāo)志物和/或多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測具有更高的臨床應(yīng)用價值。近年來，甲胎蛋白異質(zhì)體比率(AFP-L3%)、異常凝血酶原(DCP)等被推薦作為HCC監(jiān)測的腫瘤標(biāo)志物并得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在評估血清AFP-L3 %及DCP水平在AFP低水平HCC診斷中的應(yīng)用，為臨床AFP低水平HCC患者的血清學(xué)診斷提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用分層整群抽樣回顧性分析法抽取本院2020年1月至2021年2月就診的AFP低水平患者120例作為研究對象，低AFP水平定義為AFP為10～200 ng/mL，其中肝組織病理檢查結(jié)果確診為HCC患者47例作為HCC組，慢性肝炎、肝硬化、炎性假瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生等患者40例作為良性肝病組，表觀健康人群(即為體檢結(jié)果正常，肝功能、腎功能、血糖、血脂檢測結(jié)果正常；無手術(shù)、腫瘤、慢性腎病、高血壓、糖尿病、冠心病等病史，排除近期服用藥物、長期飲酒、吸煙、妊娠、哺乳期、肥胖者等)33例作為健康對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)合并其他重要器官功能不全者；(3)使用維生素K 及維生素K拮抗劑患者；(4)孕婦和哺乳期患者。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 抽取研究對象靜脈血3～4 mL，3 500 r/min離心10 min分離血清備用。

1.2.2檢測方法 血清AFP采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，儀器為德國羅氏Cobas e801全自動免疫分析儀，試劑為羅氏公司原裝試劑。AFP-L3%采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析雙抗體夾心法檢測，儀器為北京熱景C2000分析儀，試劑為原裝試劑。DCP采用化學(xué)發(fā)光酶免疫法檢測，儀器為瑞必歐LUMIPULSE G1200免疫免疫化學(xué)發(fā)光儀，試劑為日本富士公司原裝試劑。

2 結(jié) 果

2.1各組基線特征和血清AFP、AFP-L3%、DCP水平比較 各組年齡、男性占比基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HCC組、良性肝病組和健康對照組血清 AFP、AFP-L3%和 DCP 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；良性肝病組和健康對照組間血清 AFP、AFP-L3%和 DCP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組基線特征和血清AFP、AFP-L3%、DCP水平比較

2.2各指標(biāo)單獨診斷AFP低水平HCC的診斷學(xué)評價 ROC曲線顯示，AFP、AFP-L3%、DCP單獨診斷AFP低水平HCC的AUC分別為0.837、0.885、0.907。用于診斷AFP低水平HCC的血清AFP、AFP-L3%、DCP臨界值分別為13.0 ng/mL、5.0%和50 mAU/mL(P<0.05)。AFP的診斷靈敏度為65.96%、特異度為96.97%；AFP-L3%的診斷靈敏度為78.72%、特異度為96.97%；DCP的診斷靈敏度為78.72%、特異度為100.00%，見表2。采用Delong-Delong-Clarke-Pearson方法比較顯示，DCP單獨診斷AFP低水平HCC的AUC雖優(yōu)于其余指標(biāo)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(DCP & AFP：Z=1.243，P=0.214；DCP & AFP-L3%：Z=0.534，P=0.593；DCP & GALAD：Z=0.721，P=0.471)。

表2 各指標(biāo)單獨和聯(lián)合診斷的評價指標(biāo)

2.3AFP-L3%和DCP聯(lián)合診斷AFP低水平HCC的診斷學(xué)評價 AFP-L3%和DCP聯(lián)合檢測的AUC為0.953，對應(yīng)的診斷靈敏度為89.36%、特異度為100.00%，明顯高于AFP和AFP-L3%的AUC(Z=2.577，P=0.010；Z=2.459，P=0.014)；AFP-L3%和DCP聯(lián)合檢測的AUC與DCP的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.804，P=0.071)，見表2、圖1。

圖1 AFP-L3%和DCP聯(lián)合ROC曲線

3 討 論

AFP作為應(yīng)用最為廣泛的HCC診斷指標(biāo)，靈敏度和特異度有限，較多HCC患者僅有AFP輕度升高，特別是腫瘤直徑<3 cm的小肝癌，其AFP水平甚至沒有變化[6]。本研究對AFP低水平HCC研究發(fā)現(xiàn)，單獨的AFP診斷AFP低水平HCC的AUC為0.837，且當(dāng)AFP閾值調(diào)整為13.0 ng/mL時，其診斷效能最高，特異度為96.97%，但靈敏度為65.96%，提示其在AFP低水平HCC診斷中的實際應(yīng)用價值有限。

AFP-L3是AFP的晶狀體庫蚊凝集素反應(yīng)性組分，與小扁豆凝集素親和力較強并能夠與之結(jié)合。AFP-L3與HCC具有極為緊密的關(guān)系。李魯平等[7]發(fā)現(xiàn)在低水平AFP肝病患者中，AFP-L3%對HCC的早期診斷和術(shù)后療效評估都具有一定的臨床意義。日本肝病學(xué)會指南建議HCC監(jiān)測使用AFP-L3%[8]。但本研究結(jié)果提示AFP-L3%單獨診斷AFP低水平HCC的AUC與AFP相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與該部分患者本身AFP水平較低，AFP-L3不易被檢出有關(guān)，也有可能與樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步擴大樣本或多中心驗證。

DCP也被稱為維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白，這種凝血酶原異常形式是由于凝血酶原前體翻譯后羧基化的獲得性缺陷而在惡性細(xì)胞中產(chǎn)生的[9]，可出現(xiàn)于維生素K缺乏、使用華法林治療或HCC患者的血清中。DCP與AFP的產(chǎn)生機制不同，半衰期更短，研究認(rèn)為血清DCP與AFP水平無顯著相關(guān)性且DCP比AFP對HCC的診斷具有更高的靈敏度和特異度,可作為臨床上檢測和評價HCC預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物[10-12]。美國肝病研究協(xié)會(AASLD)、歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)和日本肝病學(xué)會均推薦DCP作為HCC監(jiān)測的腫瘤標(biāo)志物。JI等[13]一項多中心研究結(jié)果顯示DCP對AFP的優(yōu)勢主要在于早期HCC的監(jiān)測和AFP陰性HCC的監(jiān)測及區(qū)分HCC與肝硬化方面。本研究中DCP單獨診斷AFP低水平HCC的AUC為0.907，雖優(yōu)于其余指標(biāo)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)DCP診斷臨界值為50.0 mAU/mL，診斷靈敏度為78.72%、特異度為100.00%，陽性預(yù)測值為100.00%，提示在AFP低水平的HCC患者診斷中，DCP檢測有其必要性和較好的實際應(yīng)用價值。

多項指標(biāo)聯(lián)合檢驗往往比單一指標(biāo)具有更高的臨床應(yīng)用價值。KIM等[14]通過245例經(jīng)組織學(xué)證實的HCC患者和267例非HCC患者的對比研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測AFP和DCP有助于提高HCC診斷的靈敏度和特異度。孫艷華等[15]將血清AFP-L3、AFP、高爾基蛋白73(GP73)、堿性磷酸酶(ALP)聯(lián)合用于疑似HCC患者檢測，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測HCC陽性檢出率最高，且在診斷HCC靈敏度、特異度等方面更具優(yōu)勢。本研究顯示AFP-L3%和DCP聯(lián)合檢測診斷AFP低水平HCC的AUC為0.953，明顯高于AFP和AFP-L3%(Z=2.577，P=0.010；Z=2.459，P=0.014)，聯(lián)合檢測在AFP低水平HCC診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值，在實驗室項目選擇上，優(yōu)選DCP和AFP-L3%同時開展，如果條件受限，開展DCP檢測的臨床價值優(yōu)于AFP-L3%。

綜上所述，血清DCP可作為AFP 低水平HCC的臨床診斷標(biāo)志物，AFP-L3%及DCP聯(lián)合檢測或有助于提高AFP 低水平HCC的診斷效能，為AFP低水平HCC的早期診斷提供可靠依據(jù)。