史一，徒文靜，張萍，方健，王昱，金泓丞

(1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210022)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，該病病程長、遷延不愈、復發(fā)率高，癌變率是常人的5～10倍，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔[1]。研究[2-3]表明，飲食是其發(fā)生、發(fā)展與轉歸的重要因素。學界普遍認識到IBD飲食管理的重要作用，但多關注飲食管理方法，有關社會認知因素對飲食行為的促進作用的研究較少。綜合轉變模型(integrated change model，ICM)是目前用來解釋健康行為變化的常用社會認知模型[4]。該理論認為，健康行為的激發(fā)、形成與維持至少經(jīng)歷無意圖，意圖和行動三個階段，同時強調不同社會認知變量在各行為階段的預測作用。據(jù)此，本研究將基于ICM框架，全面了解IBD患者飲食管理行為階段分布狀況和社會認知因素，為臨床開展針對性飲食管理提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，于2020年1-10月，在南京市4家綜合性醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院和東南大學附屬中大醫(yī)院)門診分別進行實地調研，選取自愿接受調研的IBD患者，納入標準：參考我國IBD診斷與治療的共識意見(2018，北京)，經(jīng)腸鏡和病理確診，確診時間大于半年；知情同意。排除標準：語言溝通障礙；有精神病史；妊娠、哺乳期婦女或其他特殊飲食需求的患者。本調研已獲得南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(批件號：2020NL-055-02)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。依據(jù)前期研究，根據(jù)影響因素研究樣本量估計方法[5]，樣本量至少是變量數(shù)的5～10倍，考慮10%失訪率，納入樣本不少于550例。

1.2 研究工具 (1)一般資料與疾病情況調查表：根據(jù)研究目的自行設計，包括性別、年齡、文化程度、疾病類型、病程、并發(fā)癥等；(2)飲食行為階段評定問卷：該問卷以ICM為理論框架，結合相關文獻自行設計，包含1個問題和5個選項。首先向患者介紹飲食管理的定義，通過評估患者參與飲食管理的意愿和行為判斷飲食行為階段，即近半年沒有且從未打算飲食管理者為“無意圖階段”；近半年沒有但有計劃進行，或已經(jīng)開始嘗試飲食管理，但時間不長未形成規(guī)律者為“意圖階段”；已經(jīng)開始飲食管理，并且堅持半年以上者為“行動階段”。預調查結果顯示，該問卷重測信度為0.89。(3)飲食管理自我效能量表：參考張持晨等[6]的“膳食自我效能量表”改編，通過患者對立刻開始飲食管理、通過飲食管理大致控制病情、因其他原因停止后能重新恢復飲食管理等3項行為的自信度進行自評，從“完全沒有信心”到“絕對有信心”分別賦值1～10分，分別評估行動的自我效能、應對的自我效能和恢復的自我效能。得分越高，說明調查對象飲食管理自我效能感越強。(4)飲食管理意愿自評量表：由張持晨等[6]研制，包含1個條目，由調查對象從1～10分中選擇飲食管理意愿。得分越高，說明調查對象飲食管理意愿越強。(5)IBD心理彈性量表：該量表由羅丹等[7]編制，包含自我管理、困難應對、積極認知、情緒調控、家庭支持和病友支持等6個維度，25個條目，采用Likert 5級評分法，每項從“從來不～一直如此”依次計1～5分，總分為25～125分，總分越高，說明被調查者的心理彈性越強。研究[7]顯示，該量表具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法 調查對象知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的臨床護理人員擔任調查員，采用一對一現(xiàn)場調查法發(fā)放問卷，填寫完畢當場回收。南京中醫(yī)藥大學在校護理專業(yè)學生進行雙錄入、核對，以確保數(shù)據(jù)準確性；錄入過程中發(fā)現(xiàn)漏填數(shù)據(jù)、不符合標準數(shù)據(jù)和存在明顯邏輯問題的問卷予以剔除。本研究共發(fā)放622份問卷，回收有效問卷608份，有效回收率為97.7%。

2 結果

2.1 一般資料及飲食管理行為階段分布情況 IBD患者的一般資料與疾病情況見表1，其中：46人(7.57%)處于無意圖階段，290人(47.70%)處于意圖階段，272人(44.74%)處于行動階段,不同一般資料患者各階段分布情況差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 IBD患者一般資料及飲食管理行為階段分布情況[N=608,n(%)]

2.2 飲食管理行為階段影響因素的單因素分析 方差分析LSD檢驗結果顯示，不同行為階段患者自我效能感、飲食管理意愿、疾病自我管理、困難應對、積極認知和病友支持維度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中：意圖階段患者行動、應對的自我效能感和飲食管理意愿均高于無意圖階段；行動階段患者自我效能感、飲食管理意愿、疾病自我管理和病友支持維度得分均高于無意圖階段和意圖階段，且困難應對維度得分高于意圖階段，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 社會認知變量在IBD患者不同行為階段間的得分比較(分，

2.4 IBD患者飲食管理行為階段影響因素的多因素分析 以飲食管理行為階段為因變量并賦值(無意圖階段=1，意圖階段=2，行動階段=3)。將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量并賦值，對分類變量(BMI：正常=1，異常=2)，定量資料(自我效能感、飲食管理意愿、疾病自我管理、困難應對、積極認知和病友支持)以原值進入。多元logistics回歸分析結果顯示，飲食管理意愿、行動的自我效能、疾病自我管理和病友支持是IBD患者向飲食管理行為階段轉變的保護因素，而積極認知是影響無意圖階段向行動階段轉變的危險因素，詳見表3。

表3 IBD患者飲食管理行為階段分布影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 IBD患者飲食管理行為有待改善 ICM理論表明，個體行為改變并非一蹴而就，而是一系列連續(xù)、漸進、分階段的復雜過程；依據(jù)個體所處階段開展有效行為評估，采取針對性行為轉變策略，有助于促進其行為轉變，獲得滿意的健康成效[8]。本研究中，處于意圖階段的患者最多，占47.70%；處于無意圖階段的患者最少，占7.57%；不足一半的患者處于行動階段，這一結果與張樹光等研究結果相似[8]，說明盡管大部分患者認識到了飲食管理的重要性，但開展有效行動的比例仍有待提高。最新亞洲指南[9]指出，飲食是IBD患者健康管理的關鍵因素，在其發(fā)生、發(fā)展及預后中發(fā)揮著重要作用?？茖W飲食管理將會對患者營養(yǎng)狀況和生活質量產(chǎn)生積極作用，非常值得推廣和應用[10]。因此，我們還需進一步加強對IBD患者的飲食管理支持，為不同行為階段個體制定階段匹配的方案。

3.2 IBD患者飲食管理行為階段轉變的主要影響因素

3.2.1 飲食管理意愿 本研究結果顯示，飲食管理意愿越強，患者越容易開始并堅持飲食管理，這與鄒寶林等[11]研究結論類似。IBD患者飲食管理是一項長期任務，依從性是其成功的關鍵。有學者[12]發(fā)現(xiàn)，飲食管理意愿弱的患者依從性更差，加之病情反復，遷延難愈，更易加深對疾病的不確定感，產(chǎn)生悲觀情緒。因此，在飲食管理方案的制定過程中，我們應重視個體意愿，制定以患者為中心的自我管理支持策略，借助形式多樣的健康教育資源讓患者感知堅持健康飲食的益處，持續(xù)提升個體依從性，從而向飲食管理行為高階段轉變。

3.2.2 行動的自我效能感 自我效能指個體對行為的控制感及通過適應贏得挑戰(zhàn)的信心。學界普遍認為，自我效能對各行為階段均具有預測作用，且各行為階段所需自我效能不同[13]。本研究結果顯示，行動的自我效能感促進患者由意圖階段向行動階段轉變，與Abbaspour等[14]研究結果相似。IBD患者食物不耐受現(xiàn)象普遍，且個體差異大，其飲食管理還需兼顧不同疾病階段、不同病變部位等特殊營養(yǎng)需求和抗炎等特殊治療需要，無疑對患者提出更大挑戰(zhàn)，極易挫傷患者飲食管理信心。本研究結果可見，近半患者處于意圖階段，究其原因，可能與自我效能感水平低有關。自我效能易受個體或他人成敗經(jīng)驗、言語勸說、情緒狀態(tài)等因素影響[15]。因此，我們可以通過病友交流會，分享成功經(jīng)驗交流心得，及時給予情感支持，堅定其飲食管理的決心。同時通過制定行動計劃，教會患者記錄飲食日記，學會排除飲食法、輪替飲食法等飲食管理具體方法，全面提升患者的自我效能感水平。

3.2.3 心理彈性 心理彈性指個體應對逆境或重大疾病時采取積極策略保持或恢復心理健康的能力[16]。多元回歸結果顯示，心理彈性各維度中，自我管理能力和病友支持水平是IBD患者飲食管理向行為階段轉變的保護因素，這與張樹光[8]等的研究結果一致。傳統(tǒng)飲食管理多依賴醫(yī)療團隊，但一日三餐離不開患者的自我管理和科學決策。此外，病友支持是社會支持的重要方面，是健康行為轉變的有力支撐[17]。病友是與患者有相似經(jīng)歷的同伴，兩者處于相對平等的關系，相較于其他支持更能夠產(chǎn)生情感共鳴[18]。因此，在臨床工作中，我們可以利用互聯(lián)網(wǎng)建立病友支持網(wǎng)絡，借助同伴力量全面提升飲食管理的成效[19]。研究同時發(fā)現(xiàn)，積極認知是影響無意圖階段向行動階段轉變的危險因素，這可能與無意圖階段患者對飲食風險感知不足，未能建立正確疾病認知有關。

4 小結

現(xiàn)階段，IBD患者飲食管理狀況尚不理想，仍需要我們進一步干預和改善。飲食管理行為階段分布受飲食管理意愿、自我效能感等多重社會認知因素影響。護理人員可從這些因素出發(fā)，利用階段過渡的中介因素，建立全方位社會認知干預體系，形成飲食管理支持方案，有效促進IBD患者飲食管理行為階段性轉變。